El maxilar superior es un componente crucial del esqueleto facial, formando la parte superior de la boca y contribuyendo a la estructura de la cara. Junto con el hueso palatino, forma la arcada superior. Los traumatismos faciales que afectan al maxilar superior son comunes, y su diagnóstico y manejo requieren un conocimiento detallado de la anatomía y posibles lesiones.
Los traumatismos faciales son frecuentes y se producen principalmente en el contexto de accidentes de tráfico y laborales, agresiones o caídas accidentales. Suponen un reto diagnóstico por la complejidad del esqueleto facial y la dificultad para conseguir imágenes sinclíticas, debido al estado del paciente, por lo que la radiología tiene un papel fundamental en su manejo.
La mortalidad global es del 15-20% y se asocian a traumatismo múltiple en el 60% de los casos, por lo que se deben descartar lesiones en otras localizaciones que puedan tener mayor gravedad y cuyo tratamiento sea prioritario. La tomografía computarizada (TC) multidetector es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad, rapidez y posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, fundamentales para el diagnóstico y el manejo quirúrgico de las fracturas faciales y de las complicaciones asociadas.
Fractura Vs Crecimiento de los Maxilares | Tu Salud Guía
Anatomía del Esqueleto Facial
El esqueleto facial está compuesto por 5 huesos impares: frontal, etmoides, vómer, esfenoides y mandíbula, y 6 huesos pares: cigomático, maxilar superior, nasal, cornete inferior, lacrimal y palatino.
La región facial puede dividirse en 3 tercios:
- El superior corresponde al hueso frontal.
- El inferior a la mandíbula.
- El tercio medio que se extiende desde el reborde orbitario superior hasta el proceso alveolar del maxilar superior.
De especial importancia son los denominados contrafuertes o arbotantes, pilares óseos que mantienen las unidades funcionales de la cara y absorben y distribuyen las fuerzas generadas por un traumatismo. Existen 8 contrafuertes, 4 verticales y 4 horizontales.
Contrafuertes faciales
Es en la comprensión del manejo quirúrgico en donde radica el interés del conocimiento de los contrafuertes para el radiólogo.
Tabla de Contrafuertes Faciales
| Tipo | Localización |
|---|---|
| Verticales | Maxilar medial, maxilar lateral, maxilar posterior, mandibular |
| Horizontales | Maxilar superior, maxilar inferior, mandibular superior, mandibular inferior |
Clasificación de las Fracturas Faciales
Tercio Superior: Fracturas Frontales
Las fracturas del tercio superior típicamente afectan a las paredes del seno frontal debido al menor espesor que dicho hueso presenta en esa zona. Lo más frecuente es que ocurran de forma aislada en la pared anterior del seno o que afecten simultáneamente a la pared anterior y posterior. Estas últimas generalmente se asocian a otras fracturas faciales y suelen ser la consecuencia de impactos de muy alta energía. Es posible también que exista una extensión inferior de la fractura alcanzando el reborde orbitario superior.
La extensión a la pared medial e inferior del seno y al conducto nasofrontal puede dar lugar a un mucocele y, en consecuencia, a una obstrucción del drenaje del seno que suele requerir tratamiento quirúrgico. Las fracturas aisladas de la pared posterior del seno son raras y habitualmente se producen como extensión de una fractura de la base de cráneo o de la calota.
Tercio Medio: Fracturas del Maxilar Superior
En el informe radiológico lo más correcto es utilizar el mismo sistema que los cirujanos maxilofaciales, por lo que se prefiere hablar de subunidades faciales. Aplicar la clasificación de Le Fort, a pesar de que es difícil encontrar trazos puros, es de utilidad para los cirujanos ya que facilita la comprensión global del traumatismo, informa sobre la energía del impacto y alerta sobre lesiones asociadas. Por estos motivos, y para comprender la evolución del abordaje del traumatismo facial, se describe, en primer lugar, la clasificación de las fracturas tipo Le Fort y posteriormente la clasificación en subunidades del tercio medio facial.
Son de gran importancia las denominadas fracturas específicas, características de cada una de las fracturas Le Fort, cuyo conocimiento facilita la identificación de las mismas. Las fracturas Le Fort I o «paladar flotante», afectan a las paredes lateral y medial del seno maxilar. Las fracturas Le Fort II o «maxilar flotante», al reborde orbitario inferior. Y las fracturas Le Fort III o «disyunción craneofacial», al arco cigomático.
Fracturas de Le Fort
En toda fractura Le Fort existe una afectación de las apófisis pterigoides. Los 3 tipos pueden ocurrir simultánea o aisladamente, unilateral o bilateralmente, y no siempre son simétricos.
En la división actual por subunidades del tercio medio facial se distinguen las siguientes fracturas: orbitarias, naso-órbito-etmoidales (NOE), nasoseptales, del complejo cigomático maxilar (CCM) y del segmento maxilar oclusor.
Fracturas Orbitarias
Las fracturas orbitarias se pueden dividir en 2 tipos:
- Puras: fracturas de las paredes internas de la órbita sin afectación del reborde orbitario.
- Impuras: fracturas que, además de afectar a la órbita interna, lo hacen también al reborde orbitario, el cual debe ser reducido previamente a la reparación de la órbita interna.
Debe valorarse siempre la presencia de herniación de la grasa, del músculo recto inferior y del músculo oblicuo inferior, así como el atrapamiento de estos últimos como causa de diplopía que puede deberse asimismo al edema y a la hemorragia que con frecuencia se asocian. Las fracturas del suelo pueden afectar al canal del nervio infraorbitario.
Fracturas Naso-Órbito-Etmoidales (NOE)
Son fracturas causadas por un traumatismo sobre la raíz nasal que se trasmite en sentido posterior a través del hueso etmoides, dando lugar a la fractura de huesos nasales, procesos frontales del maxilar, huesos lacrimales, etmoides, paredes de los senos frontales y tabique nasal.
Fracturas Nasoseptales
Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia. La superficie posterior de los huesos nasales en la línea media se articula con el tabique nasal o septum nasal. En la parte más anterior e inferior el tabique se encuentra en contacto con la espina nasal anterior del maxilar. Las fracturas de la espina nasal anterior se consideran un marcador de fractura o luxación del tabique nasal.
Fracturas del Complejo Cigomático Maxilar
Están causadas por un traumatismo directo sobre la eminencia malar y son conocidas como fracturas en tetrápode porque pueden afectarse las 4 suturas existentes con el hueso malar o cigomático que son: frontocigomática, cigomático maxilar, temporocigomática y esfenocigomática.
Fracturas del Segmento Maxilar Oclusor
La fractura del segmento maxilar oclusor implica la separación del maxilar superior de la base del cráneo. Esto puede resultar en una movilidad anormal del maxilar superior y dificultades en la oclusión dental.
Otras Patologías de los Maxilares
Además de los traumatismos, los maxilares pueden verse afectados por otras patologías, incluyendo:
- Quistes
- Procesos inflamatorios óseos
- Tumoraciones
- Alteraciones metabólicas
- Alteraciones congénitas del desarrollo de los maxilares
Quistes Maxilares
Los quistes son cavidades revestidas de epitelio que contienen un material líquido o semisólido en su interior. Los quistes son de carácter benigno, aunque en un porcentaje ínfimo pueden convertirse en malignos. Las localizaciones más habituales de los quistes son la mandíbula y el maxilar superior, concretamente, sobre los incisivos centrales o paletas.
- Quiste periapical o radicular: Son las entidades más frecuentes. El epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez o restos del proceso de odontogénesis.
- Quiste dentígero o de erupción: Se genera en el proceso de erupción y formación del diente. Lo que ocurre es que se produce un cúmulo de líquido entre la corona y el epitelio del órgano del esmalte que conforma el folículo o bolsa donde se encuentra el diente en formación y progresa hacia la encía.
Procesos Inflamatorios Óseos
Son el resultado de infecciones procedentes de caries, de la encía y de heridas profundas sobre los maxilares. La evolución descontrolada puede producir infecciones óseas, osteítis y finalmente osteomielitis. Especial mención tendría la alveolitis seca que es una osteítis que se produce tras la extracción de una pieza dental.
Tumoraciones Maxilares
Las tumoraciones en los maxilares no son frecuentes. Los tumores pueden proceder de tejidos dentarios, óseos, vasculares y conectivos (presente en la encía). Los maxilares, también son receptores de tumores originados en otros órganos, es decir las denominadas metástasis.
Alteraciones Metabólicas
El metabolismo de los huesos se centra en el intercambio de calcio-fósforo y en el equilibrio entre la reabsorción (osteolisis) y la formación (osteoblastosis) del hueso. Este metabolismo es muy importante para mantener un hueso sano y vital. Patologías como el hiperparatiroidismo, la Enfermedad de Paget y la osteoporosis podrían englobarse dentro del conjunto de enfermedades que alteran el metabolismo óseo.
Alteraciones Congénitas del Desarrollo de los Maxilares
Las manifestaciones leves de las alteraciones del crecimiento de los maxilares son frecuentes, no así las graves. Pueden ser congénitas o adquiridas: Las adquiridas suelen ser secundarias a procesos infecciosos o traumatológicos. Estas alteraciones del crecimiento generan maloclusiones óseas y dentales por incongruencia dentaria entre ambas arcadas.
- Retrognatia: Mandíbula de tamaño insuficiente, o lo que es equivalente, mentón retraído.
- Prognatismo: Tamaño exagerado de la mandíbula dando la imagen de un mentón muy pronunciado.
- Laterognatia: Asimetría con desviación mandibular y puede ser secundaria a malformaciones craneofaciales, traumatismos, tumores, etc.
- Hipoplasia maxilar: Maxilar superior poco desarrollado en sentido anteroposterior (retrusión maxilar) o en sentido vertical.
- Hipertrofia maxilar: Desarrollo exagerado de maxilar superior. En sentido vertical ocasiona la sonrisa gingival.
- Síndrome de Pierre Robin: Micrognatia y retrognatia congénita severa, de carácter esporádico (no hereditaria) que se asocia a fisura del paladar y a una lengua grande (macroglosia).
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