Alteraciones Transversales en Ortodoncia: Clasificación y Tratamiento

Los problemas en el maxilar superior pueden manifestarse en los tres planos del espacio: sagital, vertical y transversal. Es común encontrar problemas combinados que involucran más de un plano. La discrepancia transversal del maxilar se asocia frecuentemente con hipoplasia mandibular o maxilar, así como con mordidas abiertas. Los problemas puramente transversales, ya sean unilaterales o bilaterales, son menos comunes.

Los problemas transversales maxilares suelen originarse por problemas de desarrollo, factores congénitos o hábitos prolongados como la succión digital o la deglución atípica. El diagnóstico debe ser tanto clínico como radiológico. Es crucial evaluar si el problema transversal resulta en una mordida cruzada unilateral o bilateral, y si esta es funcional, dental, esquelética o una combinación de estas.

Diagnóstico de Problemas Transversales Maxilares

En las mordidas cruzadas esqueléticas, es esencial determinar si el problema radica en un maxilar estrecho con una mandíbula normal, un maxilar normal con una mandíbula ancha, o una combinación de maxilar estrecho y mandíbula ancha. Esto permite identificar en qué arcada se debe enfocar el tratamiento.

Para la evaluación radiográfica, se recomienda una radiografía frontal. Siguiendo el trazado de cefalometría de Rickets, se miden:

• Ancho mandibular efectivo
• Ancho maxilar efectivo
• Diferencia maxilo-mandibular
• Índice de diferencia maxilo-mandibular

Estas mediciones ayudan a determinar si el problema es de origen maxilar o mandibular y si es recomendable una solución quirúrgica o únicamente ortodóncica.

Actualmente, el uso de un escáner de haz de cono es ideal para estudiar estos problemas transversales. Antes de iniciar el tratamiento, es importante considerar la edad del paciente, el estado de osificación de las suturas maxilofaciales, la magnitud del problema (corroborada con radiografías) y el estado periodontal del paciente.

Los problemas transversales son más difíciles de diagnosticar que los verticales y sagitales, ya que los cambios estéticos no son tan evidentes. En un problema vertical, se puede observar una clara sonrisa gingival, mientras que en una anomalía sagital, se podría ver una proyección exagerada del mentón. En problemas transversales puramente maxilares, los cambios estéticos se limitan a orificios y base nasal estrecha.

Métodos de Corrección de Problemas Transversales

Los métodos utilizados para corregir los problemas transversales incluyen:

• Expansión maxilar ortopédica
• Inclinación coronal
• Estrechamiento mandibular
• Expansión quirúrgica maxilar, mediante SARPE (Surgically-Assisted Rapid Palatal Expansion) u osteotomía segmentada de LeFort I.

La elección del método depende de la magnitud del problema, la edad del paciente y el estado periodontal.

Expansión Maxilar Ortopédica

La expansión maxilar ortopédica se realiza en pacientes menores de 18 años que necesitan una expansión de 4mm o más. En pacientes mayores, puede causar una inclinación excesiva de los molares hacia vestibular, lo que conlleva problemas periodontales y una alta tendencia a la recidiva. Con la expansión maxilar ortopédica, la expansión es mayor en la zona canina que en la molar (3:2) y se compone de cambios esqueléticos (apertura de la sutura), dentales (inclinación) y alveolares (remodelado). Se recomienda una sobreexpansión de casi el 50% debido al gran potencial de recidiva.

La discrepancia transversal se corrige mediante inclinación dental y remodelado dento-alveolar en pacientes cuya necesidad de expansión sea menor a 4mm.

Expansión Maxilar Quirúrgica

La expansión maxilar quirúrgica se realiza cuando existe un problema transversal con discrepancia mayor a 5mm. También se aconseja cuando ha fracasado el tratamiento ortodóntico-ortopédico, en pacientes con tejido gingival extremadamente delgado o recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, y en pacientes mayores de 15 años.

El tratamiento quirúrgico presenta mayor estabilidad y mejores resultados en comparación con el tratamiento ortodóntico en pacientes con problemas maxilares transversales. La controversia radica en qué procedimiento quirúrgico emplear.

A lo largo del tiempo, se ha observado que todas las suturas, en mayor o menor grado, oponen resistencia a la expansión palatina. Por ello, diferentes autores han propuesto diferentes tratamientos, dependiendo del diseño de la osteotomía y corticotomía, y del momento en que se incorpora el dispositivo ortodóntico.

SARPE (Expansión Rápida de Paladar Quirúrgicamente Asistida) y Osteotomía LeFort I Segmentada

Los dos métodos más utilizados para producir una expansión transversal maxilar son la SARPE (expansión rápida de paladar quirúrgicamente asistida) y la osteotomía LeFort I segmentada.

Las indicaciones de SARPE son:

• Fracaso del tratamiento ortodóntico.
• Problema maxilar transversal en pacientes adultos >5mm.
• Discrepancia >7mm.
• Pacientes adultos con maxilar estrecho y mandíbula ancha.

La mayoría de las discrepancias transversales presentan un maxilar estrecho con arcadas afiladas y pronunciadas a nivel de caninos. Para obtener una oclusión funcional, se debe aumentar la distancia intercanina y retraer el sector incisivo, obteniendo así una forma elíptica de la arcada. Los problemas periodontales interdentales que produce una SARPE son mínimos y no hay necesidad de distalizar los caninos, como ocurre en la osteotomía de LeFort segmentada.

Pacientes que presentan discrepancia óseo-dentaria y los incisivos están en una posición adecuada también son candidatos para SARPE, ya que con la osteotomía de LeFort se debería seccionar el segmento anterior predisponiendo a un posible cambio en la posición de los incisivos.

Se debe tener en cuenta que en pacientes con torus maxilar, se debe realizar previamente la extracción quirúrgica (4-6 meses antes) o bien eliminarlo en la misma cirugía, protocolizando perfectamente las fases del tratamiento.

Si además de la SARPE está previsto realizar alguna otra cirugía por problemas verticales o sagitales, se deben llevar a cabo las osteotomías al mismo nivel que las planeadas para la siguiente cirugía, así se asegura hueso intacto para la fijación con miniplacas o tornillos.

Aun y siendo la expansión maxilar quirúrgicamente asistida más estable, hay casos en que se indica realizar una osteotomía segmentada LeFort I. En pacientes que necesitan expansión maxilar asociada a otro problema sagital o vertical. También debería ser la cirugía de elección en casos en que la discrepancia sea <7mm y se deba nivelar la curva de Spee quirúrgicamente.

Si se desea realizar una expansión mayor a nivel canino, se realizará una SARPE; si se quiere mayor expansión a nivel molar, estará indicada la Osteotomia segmentada de LeFort. El tratamiento con SARPE es más rápido y puede evitar tener que realizar extracciones en una arcada con discrepancia óseo-dentaria. En pacientes a los que se les va a realizar una LeFort, hay que hacer una nivelación ortodóncica previa, por lo que se tendría que recurrir a extracciones en casos de discrepancias negativas.

Es crucial estudiar muy bien al paciente y determinar qué cantidad de expansión se necesita. Es importante eliminar las compensaciones dento-alveolares mandibulares, ya que pueden enmascarar una correcta expansión maxilar.

Al realizar movimientos quirúrgicos en el maxilar, se alterarán las relaciones del tercio medio facial, como la relación entre la nariz y sus tips, la anchura de la base y el ángulo naso-labial.

Expansión Maxilar con Aparatología Funcional

Se ha estudiado el aparato de Fränkel como sistema para la corrección de problemas transversales. Con su faldón vestibular, se eliminan los efectos del músculo buccinador y resto de musculatura perioral, de forma que los dientes tiene libertad para desplazarse hacia vestibular. Este sistema de expansión no puede corregir mordidas cruzadas pero puede solucionar discrepancias de longitud en las arcadas dentales.

Clasificación de Mordidas Cruzadas Transversales

Basándonos en la clasificación de las maloclusiones transversales propuesta por Lorente en el año 2002, vamos a ordenarlas en mordidas cruzadas unilaterales y mordidas cruzadas bilaterales (Tabla 1). Utilizando esta clasificación presentaremos las alternativas terapéuticas para cada una de ellas.

Mordidas Cruzadas Unilaterales (MCU)

• MCU con el maxilar normal y el proceso dentoalveolar comprimido: No existe alteración maxilar, pero sí una compresión a nivel de los procesos dentoalveolares en el sector posterior. El tratamiento estará orientado a la expansión simétrica de dichos procesos dentoalveolares, en dentición mixta 1ª Fase, para restablecer la posición de la mandíbula. Los aparatos de elección serán:
  • Aparatología removible: placa de Hawley con tornillo de expansión en el centro de la placa.
  • Aparatología fija: Quad-Helix.
• MCU con el maxilar normal pero el proceso dentoalveolar comprimido de forma asimétrica: El maxilar no presenta alteración ósea pero uno de los procesos dentoalveolares posteriores está comprimido. El tratamiento irá orientado a la expansión asimétrica del proceso dentoalveolar comprimido. Los aparatos de elección serán:
  • Aparatología removible; placa de Hawley con una pantalla lingual en el lado que no queremos expansionar.
  • Aparatología fija: Quad-Helix (modificado para expansión asimétrica).
• MCU con el maxilar comprimido y uno de los procesos dentoalveolares vestibulizados: Alteración esquelética del maxilar superior con compresión maxilar. El tratamiento lo orientamos a:
  • Lingualización unilateral del proceso dentoalveolar vestibulizado con un Quad-Helix de compresión asimétrica.
  • Posteriormente expansión simétrica de las bases óseas del maxilar lo más tempranamente con el Disyuntor.

Mordidas Cruzadas Bilaterales (MCB)

• MCB con el maxilar comprimido: El maxilar presenta compresión esquelética y sus procesos alveolares se relacionan con sus bases óseas de manera armónica. El tratamiento ortodóncico irá orientado a la expansión esquelética del maxilar de forma simétrica. El aparato de elección será el Disyuntor.
• MCB con el maxilar comprimido y los procesos dentoalveolares vestibulizados: Existe una compresión esquelética del maxilar pero sus procesos dentoalveolares están vestibulizados intentando compensar el déficit óseo. Nuestra pauta de tratamiento será la siguiente:
  • Maniobra de lingualización de los procesos dentoalveolares vestibulizados, coordinando dichos procesos con sus bases ósea y produciendo así una mordida cruzada bilateral, mediante un Quad-Helix de compresión.
  • Realizar un tratamiento Ortopédico precoz, expansionando el hueso basal del maxilar con el Disyuntor.
• MCB con el maxilar comprimido y una mandíbula sobreexpansionada: Estos casos son en alto porcentaje quirúrgicos. Las pautas de tratamiento serán las siguientes:
  • Realizaremos las descompensaciones dentoalveolares si las hubiera en la zona posterior del maxilar con un Quad-Helix de compresión.
  • Tratamiento Ortopédico expansionando el maxilar con el Disyuntor abriendo la sutura palatina media a edades lo más temprana posible.
  • Alineamiento dental con aparatología fija si lo necesitara.
  • Reevaluación del caso para orientarlo a futura cirugía.

Consideraciones Finales

Es importante el diagnóstico correcto de las mordidas cruzadas ya que si estas tienen compensaciones dentoalveolares al realizar una expansión tendremos una mordida en tijera. En otro sentido si los procesos dentoalveolares están vestibulizados y realizamos una expansión dentoalveolar podemos producir grandes reabsorciones gingivales en los sectores posteriores. De todo ello deducimos la importancia de un buen diagnóstico para poder seleccionar la aparatología más conveniente.

Debemos también destacar la importancia de realizar la corrección de las mordidas cruzadas a edades tempranas, en dentición mixta 1ª Fase, ya que con nuestros aparatos (disyuntor) realizaremos un tratamiento Ortopédico de apertura de la sutura palatina media y corregiremos los problemas transversales esqueléticos. Al realizar la expansión en pacientes con crecimiento se podrá abrir dicha sutura pero en pacientes adultos la expansión solo se podrá realizar dentoalveolar, no esquelética con la consiguiente limitación para corregir las maloclusiones.

Por todo ello podemos destacar lo siguiente:

• Todas las alteraciones transversales han de tratarse lo antes posible, lo ideal es en dentición mixta.
• Si la alteración transversal es esquelética, más precoz debe ser el tratamiento, cuando erupcionen los primeros molares permanentes superiores. El tratamiento precoz es esencial para la estabilidad del resultado.
• Si el problema transversal es dentoalveolar puede demorarse el tratamiento hasta la dentición permanente, pero siempre en pacientes que aún tengan crecimiento.
• Problemas transversales dentoalveolares se corregirán con placa de Hawley con tornillo de expansión o con Quad-Helix.
• Problemas transversales esqueléticos el aparato de elección será el Disyuntor.
• Si la alteración transversal acompaña a otra maloclusión vertical o antero-posterior, ha de tratarse primero la transversal.

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