La resistencia a los antibióticos es una de las amenazas más graves ante las que se enfrenta la salud mundial. Para contener esta amenaza global, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en mayo de 2015, presentó un Plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, su implementación está resultando una tarea difícil, especialmente en países de ingresos bajos y medios. En estos países, las enfermedades infecciosas persistentes, la venta libre de antibióticos y la falta de acceso a una atención sanitaria de buena calidad exacerban el problema.
La literatura científica muestra que existe un uso irracional de antibióticos en el área de la Odontología. Se estima que los odontólogos prescriben cerca del 10% de los antibióticos, por razones profilácticas o terapéuticas. Y diversos estudios sugieren que el 30-50% de los antibióticos recetados son innecesarios o no se prescriben de manera óptima.
Las infecciones más comunes tratadas con antibióticos en odontología están relacionadas con infecciones al sistema de conductos radiculares. En endodoncia, los antibióticos se usan ampliamente, tanto a nivel local como vía sistémica.
A nivel local, se utilizan medicamentos intracanales, irrigadores que contienen antibióticos, puntas de gutapercha y selladores medicados, entre otros. Debe lograrse un desbridamiento completo del conducto radicular infectado y el drenaje de los tejidos blandos y duros involucrados. Eso es suficiente.
Se ha visto que administrar antibióticos colateralmente no es efectivo para prevenir o resolver los signos y síntomas de las infecciones endodónticas. Pero, desafortunadamente, aún se recetan antibióticos para las infecciones endodónticas, como los abscesos periapicales y la pulpitis irreversible, que solo requieren medidas operativas.
Los antibióticos solo deberían administrarse conjuntamente en pacientes con manifestaciones sistémicas (fiebre, linfoadenopatías, celulitis, etc.) o, de manera profiláctica, en casos especiales de riesgo. Los casos de riesgo incluyen pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades congénitas cardíacas o con historial de endocarditis infecciosa. También se consideran en este grupo aquellos pacientes en los que se les ha implantado una prótesis articular en los dos años previos.
Ejemplo de infección odontogénica
¿Qué causa la prescripción excesiva de antibióticos en tratamientos endodónticos?
Diversos factores. Estos incluyen el efecto placebo (muchos pacientes perciben mejoría tras recibirlos) y la prescripción de antibióticos para retrasar la visita de un paciente angustiado sin cita programada. También se prescriben por la extendida creencia de evitar la propagación de la infección (especialmente en abcesos apicales agudos) o para reducir el dolor postendodóntico. En otros casos, se hace con la idea de mejorar la curación periapical y el resultado del tratamiento.
La decisión de administrarlos como profilaxis parece no ser acertada en un 81% de los casos. Solo debería realizarse en los casos de riesgo citados.
Además de la prescripción excesiva, otros factores contribuyen a la resistencia… La irregular duración de tratamientos pautada y la prescripción de antibióticos de amplio espectro son factores que contribuyen. Este tipo de antibióticos se seleccionan al no conocer qué microorganismos están causando la infección, pues no suelen tomar y analizar muestras del conducto radicular o la región periapical.
Por otra parte, tenemos otros factores relacionados con el paciente (cuando insiste en la receta o cuando interrumpe su tratamiento al comenzar a sentirse mejor).
Representación de la resistencia a los antibióticos
¿Qué consejos pueden ayudar a reducir el uso irracional de los antibióticos?
Aquí tenemos una serie de consejos útiles para ello:
- Prescribirlos sólo en indicaciones definidas, minimizando los de amplio espectro y utilizando tratamientos más cortos que permitan al paciente el cumplimiento.
- Responsabilizarse a la hora de recetar: Evitar recetas basadas en prácticas antiguas no basadas en la evidencia, en la demanda del paciente o la conveniencia (como retrasar una cita).
- Educar al paciente para que cumpla por completo la duración planificada de la terapia. Del mismo modo, debe informarse sobre el dolor postendodóntico anticipado y especificar analgésicos para controlarlo. Esto aumentará la fe de los pacientes en su dentista y el umbral del dolor que acepten.
Por otra parte, el problema no puede reducirse sin restricciones legales o normativas en su uso, que eviten la venta sin receta y programas educativos para la población. Especialmente, la administración pública debe desarrollar un programa de atención primaria de salud dental que aborde este problema global.
Tratamiento de la Infección Odontogénica
La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas; Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la flora. Los bacilos gramnegativos son raros en adultos sanos, siendo casi exclusivos de pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos. Es indispensable la anamnesis, exploración y observación de cada proceso odontogénico, así como identificar los antecedentes previos que puedan modificar nuestra conducta terapéutica y profiláctica.
A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de las infecciones odontogénicas llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.
La infección odontogénica debe ser abordada desde 3 ámbitos terapéuticos: tratamiento etiológico odontológico que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura; tratamiento sistémico de soporte, que incluirá manejo del dolor, medidas físicas para el control de la inflamación, hidratación, equilibrio de la glucemia, etc., y tratamiento antibiótico.
Diversidad de la flora bacteriana oral
Tratamiento Antibiótico
En los últimos años ha aumentado el número de microorganismos de la cavidad bucal resistentes a los antibióticos, en parte debido a la mala indicación y al bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes por lo que respecta a la dosis y la duración. Especialmente en la periodontitis, los niveles de resistencia son elevados para muchas de las especies productoras de infección odontogénica y, debido a las diferencias nacionales e incluso regionales, es imprescindible conocer cuáles son los gérmenes más frecuentes y cuál es su resistencia a cada antibiótico en nuestro ámbito.
El tratamiento antibiótico de las infecciones odontogénicas tiene como finalidad evitar la extensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena. La duración del tratamiento suele oscilar entre 5 y10 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.
En caso de requerir tratamiento antibiótico, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas. Las dosis habituales de amoxicilina con ácido clavulánico son de 2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg+125mg/8h para niños.
REPASO DE ANTIBIÓTICOS 💊 para Odontólogos 🦷
Profilaxis Antibiótica de la Infección Odontogénica
Los puntos clave que se deben tener en cuenta antes de recomendar profilaxis para una actuación odontológica son los siguientes:
- Una bacteriemia transitoria no ocurre solo tras una extracción dental o cirugía periodontal, sino que también puede ocurrir en el contexto de un simple cepillado bucal o mientras se mastica chicle, y las bacteriemias se relacionan con una mala higiene oral y con la gingivitis, por lo que la prevención debería ir dirigida al control de estos 2 factores.
- Las bocas sépticas con inflamación crónica se asocian también a un aumento de los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, entre otros. Dichos marcadores son predictores de accidentes cardiovasculares, por lo que una mala higiene bucal se asocia a una mayor morbilidad cardiovascular.
- El antibiótico utilizado debe ser de fácil administración recomendándose la vía oral y la dosis única siempre que sea posible.
- Según los principios establecidos por Peterson, para indicar la profilaxis con antibiótico debería haber un riesgo de infección superior al 10%.
La cirugía bucal no complicada en general tiene un bajo riesgo de infección, inferior a dicho umbral. Los factores que pueden incrementar dicho riesgo son alargar el tiempo de intervención, si la cirugía es traumática (ostectomía), si ha habido una infección previa, si se coloca un cuerpo extraño o si el paciente presenta algún tipo de trastorno inmunitario.
No toda cirugía conlleva el mismo grado de riesgo de infección. Debemos distinguir entre 3 tipos de cirugía: limpia, limpia contaminada y sucia. Los procedimientos dentales se consideran «limpia contaminada», aunque si hay que intervenir sobre tejido infectado se considerará contaminada.
La pauta antibiótica debe ser racional. Debemos usar el antibiótico apropiado para prevenir una infección concreta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicas el prototipo de antibiótico aconsejable es la amoxicilina.
La administración de antibiótico debe hacerse de manera que el pico plasmático sea lo suficientemente alto en el momento de la intervención. Si se administra entre 30 y 60 min antes de la intervención y hasta 2 h después de la intervención, el riesgo de bacteriemia disminuye considerablemente.
La profilaxis en cirugía dental en un paciente sano está recomendada solo en el caso de extracción de una pieza dentaria impactada, cirugía periapical, cirugía del hueso, implantes, injerto óseo e intervención de tumores benignos. En sujetos con riesgo de infección local o sistémica (pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, con alteraciones metabólicas, etc.), la cobertura antibiótica debería ser administrada antes de iniciar un procedimiento invasivo.
Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa
Un procedimiento clínico aceptado durante muchos años ha sido el uso de la profilaxis con antibióticos en procedimientos dentales de pacientes con riesgo de EI. En el momento actual las situaciones en las que está indicada la profilaxis se están restringiendo, demostrándose que en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios, así como que la evidencia científica para su recomendación es insuficiente incluso en pacientes con enfermedad cardíaca.
La mayoría de guías publicadas en los últimos años ponen en duda su eficacia e incluso llegan a no recomendarla para ningún procedimiento dental (NICE). Además, y a pesar del amplio uso de antibióticos para la profilaxis de EI, esta también ocurre en pacientes no clasificados como de riesgo, y se estima que aunque la profilaxis tuviera una eficacia del 100%, se evitarían muy pocos casos, por lo que se están limitando los grupos de riesgo para recibirla.
Para una correcta profilaxis es necesario tener en cuenta la cardiopatía subyacente y el tipo de procedimiento que se va a realizar.
En las últimas recomendaciones propuestas por la American Heart Association y recogidas en las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología y en el boletín de información terapéutica del ministerio de Sanidad en 2009, así como en nuestras últimas guías, el número de cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica queda reducido a:
- Valvulopatías cardíacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.
- Reemplazo valvular.
- Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.
- Endocarditis infecciosa previa.
- Miocardiopatía hipertrófica.
Como se ha comentado anteriormente no solo es necesario seleccionar en qué cardiopatía debemos realizar la profilaxis, sino qué procedimientos pueden producir una bacteriemia transitoria potencialmente causante de EI. Estas recomendaciones también han sido reducidas en estas últimas guías, de tal forma que solo se recomienda en procedimientos dentales en los que se precise manipulación del tejido gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa oral.
Antibióticos Recomendados y Dosis
Desde la atención primaria se debe tener en cuenta que en la cavidad bucal existe una gran diversidad de microorganismos implicados en las diferentes infecciones bucofaciales, hecho que, junto a las diferentes características del huésped, debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento y su duración. Es nuestra función como médicos de atención primaria sospechar la EI, siendo necesaria la derivación hospitalaria para diagnóstico definitivo y elección de tratamiento según antibiograma.
Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa
Para la profilaxis de la EI el medicamento de elección es la amoxicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños v.o.
Tabla 1: Resumen de Recomendaciones para el Uso de Antibióticos en Endodoncia
| Situación Clínica | Antibióticos Recomendados | Dosis (Adultos) | Notas |
|---|---|---|---|
| Absceso apical agudo con síntomas sistémicos | Amoxicilina con/sin ácido clavulánico, Clindamicina (en alérgicos a penicilina) | Amoxicilina: 500mg cada 8 horas; Clindamicina: 300mg cada 6 horas | Duración del tratamiento: 3-5 días, guiado por la mejoría clínica. |
| Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos | Amoxicilina | 2g (dosis única) | Administrar 30-60 minutos antes del procedimiento. |
| Alérgicos a la penicilina (Profilaxis) | Clindamicina | 600mg (dosis única) | Administrar 30-60 minutos antes del procedimiento. |
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