La prevalencia de pacientes con problemas en los tres planos del espacio (plano sagital, plano vertical y plano transversal) en Ortodoncia, varía dependiendo de la población y la muestra de pacientes estudiada, así como del tipo y severidad de las maloclusiones evaluadas. En general, las maloclusiones pueden ser de naturaleza compleja y afectar múltiples planos del espacio de manera simultánea.
Afrontar tratamientos de Ortodoncia de pacientes con alteraciones en los 3 planos del espacio, es algo con lo que comúnmente debemos convivir los ortodoncistas, ya que la prevalencia de estos casos empieza a ser alta en el cómputo general de nuestros pacientes.
El reto consiste en resolver la mayor parte de estos problemas sin generar tratamientos que se alarguen en el tiempo y que cumplan con las expectativas de pacientes cada vez más exigentes.
La clave está en hacer un correcto diagnóstico, haciendo uso de la información obtenida en la anamnesis y ayudarnos de la obtención de los datos objetivos que nos aportan todos los registros del paciente. Y por supuesto, es fundamental implementar para estos casos de asimetrías y canteos, una herramienta potente como es el CBCT (Cone Beam ComputedTomography) y en base a este diagnóstico personalizado, crean un plan de trabajo estructurado en ocasiones en distintas etapas terapéuticas.
Corrección de problemas transversales
Expansión Maxilar por Medio de Microtornillos
El diagnóstico y tratamiento de las discrepancias transversales siempre ha sido un punto de controversia entre los ortodoncistas y el gremio odontológico en determinar la forma y sobre todo el momento de iniciar la corrección.
El punto de mayor confusión en el diagnóstico sobre la solución de los problemas transversales, es cuando se hace una valoración sólo clínica y basada únicamente en la relación dental intermaxilar, sobre todo en el sector posterior y no se hace énfasis en una valoración sobre el ancho esqueletal del maxilar con respecto a la mandíbula.
Un claro ejemplo es cuando tenemos discrepancias transversales esqueletales entre el maxilar y la mandíbula sin existir mordida cruzada, o cuando existe un maxilar superior colapsado y profundo sin presentar mordida cruzada posterior con respecto al arco dental inferior y si además encontramos que la lengua guarda una posición baja sobre la mandíbula.
Otro aspecto de controversia es hasta cuándo debemos o podemos realizar una expansión ortopédica o cuál es el tiempo límite en que sólo tenemos como alternativa la expansión quirúrgicamente asistida.
Existen dos aspectos fundamentales en la decisión de cuándo y cómo debemos realizar la expansión maxilar, el primero es evaluar el estado de maduración de la sutura media palatina, es sabido que existen cinco estados de maduración ósea: a) línea de sutura recta, b) línea de sutura festoneada, c) líneas de sutura paralelas festoneadas, d) fusión completa del hueso palatino con poca evidencia de sutura, y e) fusión anterior de la maxila.
El otro aspecto trascendental es valorar la densidad ósea (densitometría central o axial y densitometría) periférica de la zona en donde colocaremos nuestro anclaje y lo podemos hacer de una manera simple y sencilla por medio de la interpretación correcta de una radiografía panorámica y/o periapical o de una manera mucho más exacta, pero de un costo mucho más elevado para el paciente que es por medio de una tomografía computarizada (TAC).
Los problemas transversales son los primeros que deben ser atendidos y/o solucionados en cualquier tipo de tratamiento dental, pero sobre todo en los tratamientos de ortodoncia. Si pusiéramos en orden de importancia los problemas oclusales funcionales a solucionar en los tres planos del espacio, empezaríamos por solucionar los problemas transversales, seguido de los verticales y fi nalmente los sagitales.
Esto no quiere decir que uno sea más importante que los otros, pero si tomamos en cuenta que al estar resolviendo los problemas transversales podemos generar cambios indeseados en sentido vertical y sagital de no estarlo haciendo correctamente, es aquí donde cobra importancia el diagnóstico en el orden en que se tratarán los problemas de oclusión.
Expansión Maxilar
La utilización de los aditamentos de anclaje temporal (TADS) son los que comúnmente conocemos como microtornillos y hoy en día es una herramienta indispensable para el manejo de los tratamientos de ortodoncia en cualquiera de sus modalidades (fase preventiva, interceptiva, correctiva o quirúrgica); sin embargo, lamentablemente existe un porcentaje bastante alto de ortodoncistas a nivel nacional y también a nivel internacional que no los utilizan, ya sea por falta de preparación, desconocimiento anatómico, temor por alguna enfermedad sistémica del paciente, por arraigo a la técnica que manejan o hasta inclusive por cuestiones económicas, etc.
Ninguna de las citas anteriores justifica la renuencia a la utilización de microtornillos, ya que existe suficiente información en libros, artículos, ponencias, investigaciones, talleres, cursos, etc., para reforzar y hacer crecer los conocimientos teórico-prácticos suficientes para poder utilizar con toda seguridad y confianza los microtornillos.
Este artículo está basado en una propuesta de cómo corregir los problemas transversales sin descuidar el control vertical y por supuesto el sagital. Se maneja con base en realizar expansión por medio de anclaje mucoperióstico, es decir, colocando microtornillos directamente sobre el paladar y una placa acrílica con un tornillo de expansión que descansará sobre la mucosa palatina.
De esta manera es como se corrige el problema transversal, pero lo más importante de todo es que no exista un apoyo dentoalveolar para que no nos confunda que se está realizando disyunción de la sutura maxilar cuando puede ser más el movimiento de inclinación coronal y posteriormente alveolar.
Aquí debemos tener cuidado con el control vertical ya que puede llevar la mandíbula hacia abajo y atrás, produciéndose en este momento incompetencia labial con la consiguiente retrusión del mentón, entonces en este momento «se corrige» el problema transversal, pero ya está habiendo dos resultantes (causado por nosotros) adicionales el vertical y el sagital.
Los microtornillos son una herramienta muy importante que nos sirve para desarrollar múltiples procedimientos como en este caso la expansión. Primeramente es importante determinar el tipo de expansión a realizar, la zona en donde queramos expandir y la cantidad de expansión a realizar.
Por el tipo de espacio volumétrico que tenemos en el maxilar debemos utilizar tornillos de acuerdo con el grosor de la mucosa en donde se colocarán pudiendo ser de 8mm aproximadamente, ya que uno de los inconvenientes que tenemos en el tipo de hueso basal y eso pudiera llegar a ser uno de los motivos de fracaso en la retención del implante.
Las cantidades y secuencia de activaciones del tornillo dependerán de las características de cada paciente, pero sobre todo de los conceptos clínicos y mecánicos del ortodoncista. Los tornillos deben ser de ciertas características con anatomía autorroscante y autoperforante.
Que la cabeza tenga una base en forma de plato para evitar que se invagine en la mucosa palatina o cause infl amación local, mientras la cabeza del tornillo sea más grande mejor para tener únicamente un mayor apoyo de la placa en el microtornillo, es decir queremos mucho apoyo y menos adhesión.
Una recomendación importante para cumplir con los principios de esta técnica es que debemos vigilar y palpar constantemente la zona vestibular sobre la mucosa para revisar que no se expongan las raíces de los dientes posteriores y se esté causando algún daño periodontal irreversible, además de testifi car que verdaderamente se esté pro-duciendo el descruce de los segmentos laterales del maxilar superior.
El diagnóstico y tratamiento de los desórdenes oclusales se tienen que llevar a cabo en los tres planos del espacio como alguna vez lo sugirió McHorris, ya que el resultado o fracaso se dará en el mismo sentido; por lo tanto, se tiene que hacer un diagnóstico sin compensaciones dentales.
En la Figura 7 se observa la respuesta de la expansión sin estar de por medio alguna compensación dentoalveolar como inclinaciones vestibulares y por consiguiente caída de las cúspides palatinas; se muestra realmente la expansión maxilar por la disyunción de la sutura media palatina, un signo clínico es la presencia de diastema anterior, pero por supuesto hay que corroborarlo radiográficamente.
Secuencia Colocación MARPE: Expansión Maxilar Rápida Osteosoportada
Caso Clínico
Cada vez es más frecuente los casos de pacientes que acuden a la clínica dental para demandar tratamientos integrales que precisan de la intervención de varios especialistas para construir tratamientos interdisciplinares.
Este caso que presentamos, la paciente y su familia, acudieron a Clínica Dental por derivación de una compañera por la complejidad de su caso. La paciente, presentaba problemas óseos y dentarios en el plano sagital, en el plano transversal y vertical.
Durante la anamnesis, la paciente manifiesta estar acomplejada por su sonrisa y la disposición de sus dientes anteriores, comentando además que ·”se le ve mucha encía al sonreír”. En el análisis facial, se observa una dificultad para el sellado labial y una exposición gingival en ambos corredores bucales. En fotografía de perfil destaca un retrognatismo mandibular severo con disminución del 1/3 facial inferior.
En el análisis intraoral, encontramos una Clase II molar con una mordida tijera completa del lado derecho con una pérdida de la dimensión vertical y una oclusión de los molares superiores contra la encía de la arcada inferior. Además, la paciente presenta una sobremordida de >2/3 y la imposibilidad de erupción de pieza 13, 14 y 23 por la pérdida de espacio vertical por oclusión del 33, 43 y 44. Paciente Braquifacial Severo. Pérdida de la Dimensión Vertical posterior bilateral. Líneas ½ dentarias no coincidentes (*).
Para el análisis del estado articular y del ROM (Range of Motion) se utilizaron los criterios diagnósticos DC/TMD³, no se encontró ningún signo o síntomas de trastornos temporomandibulares.
El plan de tratamiento que se estableció para afrontar la resolución de todos estos problemas consistió en cementar brackets de Técnica MBT⁴ en ambas arcadas (a excepción de 13,15,23 y 25 porque no habían erupcionado) y se diseñó una estructura colada anclada sobre 3 implantes colocador en paladar para trabajar en la resolución de los problemas transversales , sagitales y verticales.
A los 8 meses de tratamiento, conseguimos corregir la mordida tijera del lado derecho y se retira la estructura colada con el levante anterior y los posteriores. Además, se consiguió una mejoría en la relación sagital esquelética sin todavía haber recurrido al uso de elásticos intermaxilares. Es en esta cita, cuando empezamos a usar elásticos de Clase II cortos de 3/16 2,5 Oz. con arcos de Niti super elásticos de 0,16 en ambas arcadas.
A los 11 meses, observamos la nivelación de las arcadas dentarias y el cierre de la mordida. A los 17 meses, ya en fase de arcos de acero, colocamos un arco de cierre superior de 0,16 x 0,22 y elásticos de Clase II 3/16 6 Oz, para cerrar unos diastemas en distal de 12 y 22. A los 20 meses, cambiamos el arco de cierre superior porque se partió y colocamos uno nuevo esta vez sólo con el asa entre 22 y 23. Los elásticos en este momento son de Clase II 3/16 6 Oz. en lado izquierdo y triangular 3/16 6 Oz. en lado izquierdo.
A los 23 meses de haber iniciado el tratamiento, con los meses de pandemia por en medio y citas que, por logística, la paciente no puedo asistir porque recordemos que vivía en Tenerife, terminamos el tratamiento de Ortodoncia con estos registros finales.
Los resultados conseguidos con este tratamiento interdisciplinar se consideraron exitosos por alcanzar un desarrollo transversal equilibrado en el maxilar superior, un estimulo de crecimiento mandibular con una mejora considerable en el perfil de la paciente.
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