Una de las dificultades de los tratamientos endodónticos son las variaciones anatómicas de las raíces y sistema de canales radiculares. La anatomía de los conductos radiculares puede representar para los profesionales un complejo reto clínico que requiere habilidades diagnosticas, modificación de accesos, y pericia clínica para localizar, permeabilizar, desinfectar, y sellar con éxito el sistema de conductos radiculares.
Este artículo discute las implicaciones clínicas del tratamiento endodóncico en primeros molares inferiores permanentes. Existe poca información sobre prevalencia y distribución espacial de estas variaciones en casos reportados con CBCT (del inglés Cone-Beam Computed Tomography). One of the difficulties of endodontic treatments is the anatomical variations of the roots and the root canal system. There is little information on the prevalence and spatial distribution of these variations in cases reported with CBCT (Cone-Beam Computed Tomography).
Metodología de Revisión
Se realizó una búsqueda de variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular con tratamiento endodóntico, evaluadas con CBCT. La búsqueda se realizó el 14 de abril del 2020 en las bases de datos Pub Med, SCOPUS y Web of Science.
Se seleccionaron artículos con casos de tratamiento endodóntico en primer o segundo molar permanente mandibular. Articles with cases of endodontic treatment in the first or second permanent mandibular molar were selected. Se determinaron el número, distribución espacial de variaciones anatómicas radiculares y canales. The number, spatial distribution of anatomical variations of roots and canals were determined.
Se incluyeron los reportes de casos publicados desde el año 2000 en adelante, con presencia de al menos tres términos MeSH o libres en el título o resumen. Los artículos debían tener título, resumen y texto completo en idioma inglés o español. Además, para ser incluidos, los casos debieron presentar tratamiento endodóntico en primer o segundo molar mandibular y contar con imágenes de CBCT que permitieran confirmar la variación anatómica descrita.
Los casos debieron presentar alguna variación anatómica de número de raíces (3 o más) o de número de canales (4 o más) o alguna alteración dentaria del desarrollo de forma. Se excluyeron los artículos sin imágenes de CBCT y casos con imágenes de CBCT que no permitieran confirmar anatomía.
La búsqueda y selección de artículos la realizó un revisor (LJ). Los artículos identificados se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignando autor(es) principal, año, nombre revista, título artículo y resumen. Posteriormente el revisor eliminó manualmente los artículos duplicados.
Luego, los artículos identificados se evaluaron en dos etapas: 1) título y resumen y 2) texto completo. En ambas etapas se incluyeron los artículos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. En caso de duda de incluir el artículo en la etapa de título y resumen, el artículo se incluyó para su evaluación a texto completo.
En la evaluación a texto completo, se excluyó los artículos que tuvieran criterios de exclusión no explicitados en título o resumen. Los artículos incluidos a texto completo se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignándose autor principal, año, diente, número de raíces con su distribución espacial, número de canales con su distribución espacial y tipo de alteraciones dentarias del desarrollo de forma.
Posteriormente se registró la frecuencia del número de casos con alguna variación anatómica por molar inferior permanente. Luego se registró la frecuencia en porcentaje del número de dientes, raíces, canales y distribución espacial de estas, su representación gráfica y porcentaje de los casos reportados. La figura 1 presenta el diagrama de los resultados de búsqueda.
Prevalencia de Variaciones Anatómicas
La mayor prevalencia del número y distribución espacial de raíces en primer molar fue de tres raíces [1M (mesial), 2D (distal)] con un 76,5% y cuatro raíces (2M, 2D) con un 55,6% en segundo molar. The highest prevalence regarding number and spatial distribution of root in the first molar was three roots (1M (mesial), 2D (distal)) with 76.5% and four roots (2M, 2D) with 55.6% in second molar.
La mayor prevalencia del número y distribución de canales radiculares para el primer y segundo molar fue de cuatro canales: 1mesiovestibular, 1mesiolingual, 1distovestibular y 1distolingual, con un 30% y 90,9% de los casos seleccionados respectivamente. The highest prevalence regarding number and distribution of root canals for the first and second molars was four channels: 1 mesiobuccal, 1 mesiolingual, 1 distobuccal and 1 distolingual, with 30% and 90.9% of the cases selected, respectively.
La variación anatómica de raíces del primer y segundo molar inferior permanente con más frecuencia fue de tres y cuatro respectivamente. The anatomical variation of roots of the first and second permanent lower molars with the most frequency was three and four respectively. La variación anatómica de canales con más frecuencia fue de cuatro: 2M y 2D. The most frequent anatomic variation of channels was four: 2M and 2D.
Consideraciones Clínicas
El número de raíces del primer molar inferior guarda relación directa con la etnia. La morfología de los conductos tiene efectos importantes sobre el protocolo de tratamiento. Las raíces mesiales presentan generalmente dos conductos, adoptando como configuraciones mas frecuentes la 2-2 y la 2-1.
En un 2,6% de la población existe un tercer conducto. La configuración más frecuente en la raíz distal es la tipo I (62,7%), seguida de la tipo II (14,5%) y de la tipo IV (12,45%). El diagnóstico y tratamiento del complejo sistema de conductos radiculares a menudo requiere entrenamiento especializado lo que puede transcender las competencias de un profesional general medio.
Para poder encontrar raíces y conductos adicionales es necesario realizar modificaciones en el acceso. La instrumentación de la tercera raíz requiere un acceso diferente y el empleo de instrumentos pequeños y flexibles, dada la curvatura que generalmente se presenta en la cara vestibular del tercio distal. La incidencia de istmos es del 55% en la raíz mesial y del 20% en la raíz distal.
Las nuevas tecnologías, instrumentos, y materiales, han permitido tratamientos de endodoncia más predecibles. Entre ellos se encuentran los microscopios clínicos, la radiografía digital, la tomografía computarizada de haz de cono (TCHC), las limas rotatorias de níquel titanio, los instrumentos sónicos y ultrasónicos, y los nuevos sistemas de irrigación.
La microcirugía endodóntica ha evolucionado mucho y se ha convertido en un procedimiento predecible y exitoso. El desarrollo de materiales biocompatibles para el sellado y reparación de los conductos, tales como el agregado trióxido mineral (MTA), ha permitido también tratamientos más conservadores.
Sin embargo, a pesar de todas estas mejoras, el resultado global, especialmente el de las endodoncias no quirúrgicas, no ha aumentado de forma significativa. Esto se debe probablemente al hecho de que existen dos factores importantes directamente relacionados con el pronóstico: erradicación predecible de los microorganismos y acceso a la anatomía completa del sistema de conductos en el que podrían encontrarse escondidos.
Las características anatómicas y la complejidad de los primeros molares superiores han sido ampliamente descritas en la literatura; sin embargo, el diente que se endodoncia con más frecuencia es el primer molar inferior. Su anatomía radicular y la configuración de sus conductos representan un importante reto, incluso para el endodoncista más experimentado.
El tratamiento con éxito de los molares inferiores requiere un considerable conocimiento de la curvatura de los conductos y de las variaciones anatómicas. Por otra parte, su forma irregular, las comunicaciones interconductos y las curvaturas no son visibles en las radiografías, lo que aumenta todavía más la dificultad del tratamiento.
Se acepta de manera generalizada que no existe una técnica única para la limpieza y conformado de todos los casos. Por ello los endodoncistas deben ser capaces de entender completamente la morfología dentaria y la configuración de los conductos para así seleccionar la modalidad de tratamiento más adecuada para cada caso particular.
Swartz et al.19 analizaron el resultado de 1.007 dientes tratados con endodoncia y encontraron que la tasa de éxito era del 87,79%. Curiosamente, el primer molar inferior demostró una tasa de éxito significativamente inferior con una tasa de éxito del 81,48%.
Los metabolitos tóxicos y los productos de descomposición liberados por los microorganismos escondidos en áreas inaccesibles del interior del sistema de conductos, difunden al área periapical y desencadenan respuestas inflamatorias y reabsorción de hueso. La implicación clínica de esta afirmación es que el fracaso endodóncico correlaciona con la persistencia de infección como consecuencia de espacios no tratados en el interior de los conductos radiculares y de la eliminación incompleta de microorganismos y de remanentes de tejido pulpar. Por todo ello, es esencial conocer mejor la anatomía para aumentar la tasa de curación de los primeros molares inferiores endodonciados.
En un grupo de 4.745 molares, un 61,3% presentaban tres conductos, un 35,7% presentaban cuatro conductos, y un 0,8% cinco conductos. De las 4.535 raíces mesiales, un 3,3% tenían un solo conducto, un 94,2% tenían dos conductos, y un 2,6% tres conductos. El treinta y cinco por ciento de las raíces mesiales presentaban una configuración de del sistema de conductos radiculares tipo II, un 52,3% una configuración tipo IV, y un 0,9% una configuración tipo VIII.
De las raíces distales, el 62,7% presentaban una configuración tipo I, un 14,5% una configuración tipo II, y un 12,4% una configuración tipo IV. Respecto al número de forámenes, en las raíces mesiales, el 38,2% presentaban un foramen, un 59,2% presentaban dos foraminas, y un 1,6% presentaban tres foraminas. En las raíces distales, el 77,2% presentaban un foramen, mientras que el 22,2% presentaban dos foraminas. En términos de istmos tipo V, el 54,8% de las raíces mesiales los presentaban en el tercio medio y tercio apical, mientras que el 20,2% de las raíces distales los presentaban en el tercio medio.
Número de raícesEl número de raíces sigue siendo la variación más frecuente, sobretodo en relación con ciertas etnias. A diferencia del número de conductos, una revisión de la literatura demostró con claridad una fuerte correlación entre la presencia de una tercera raíz en un 13% de los dientes y la etnia de los pacientes, en concreto con los pacientes asiáticos, mongoles, y esquimales. De hecho, cuando se trata a pacientes de estas etnias, la presencia de una tercera raíz debe considerarse como norma, y no como excepción26.
Una revisión global del mapa (fig. 1) demuestra claramente una correlación positiva entre la incidencia de una tercera raíz y la etnia directamente relacionada con la localización geográfica de poblaciones específicas. En Brasil, la gran variabilidad se explica por la coexistencia de múltiples etnias. Los estudios actuales que emplean técnicas tridimensionales de imagen concluyen que la presencia bilateral de una tercera raíz ocurre en un 50% de los casos27-29. Cuando se trata de casos unilaterales, la incidencia es más elevada en el lado derecho sin diferencias significativas entre sexos.
Para poder observar con claridad la tercera raíz son necesarias varias radiografías30,31. La obtención de una sola radiografía puede conducir con facilidad a errores de diagnóstico (fig. 2a). La colocación de una lima en la raíz adicional puede ofrecer el aspecto de una perforación13 (fig. 2b). Cuando los hallazgos radiográficos no son definitivos, la información que aportan los localizadores de ápice electrónicos nos permite hacer un diagnóstico diferencial y confirmar la presencia de conductos adicionales.
Walker y Quackenbush26 llevaron a cabo un estudio y concluyeron que el simple análisis de radiografías de aleta de mordida permitía la detección de las raíces distolinguales en el 90% de los casos (fig. 3).Carlsen y Alexandersen32 reseñaron el estudio de 398 molares inferiores permanentes con un complejo radicular y una raíz supernumeraria localizada lingualmente. Esta macroestructura, denominada radix entomolaris, presenta una elevada variación respecto al plano mesiodistal coronal. Cuando la posición de esta tercera raíz es vestibular, se denomina radix paramolaris.
Solo dos publicaciones han descrito la presencia de una raíz adicional vestibular al principal conducto distal33,34. Su forma y curvatura son muy variables27,35,36 y puede variar desde la presentación de una corta extensión cónica hasta la presencia de una raíz completamente normal (fig. 2a-c). Lo más típico es que el eje de la raíz se enfrente a la cara vestibular del molar.
Por ello, a la hora de medir la longitud del conducto radicular resulta más fácil seleccionar como punto de referencia la cúspide distovestibular que la cúspide distolingual que habitualmente se emplea (fig. 2d). La inclinación del orificio junto con la curvatura vestibular del tercio apical (fig. 4c) resultan en un conducto muy complejo de instrumentar e irrigar. Para evitar percances, cuando se trata la porción apical, es aconsejable escoger instrumentos pequeños y muy flexibles.
La localización del orificio requiere realizar modificaciones en las aperturas de acceso convencionales del primer molar inferior. Lo que está indicado es la extensión de la cavidad de acceso hacia el conducto distolingual para conseguir así un acceso en línea recta (figs. 2d a 4a). El tercio coronal del conducto presenta una aguda curvatura que debe tenerse en consideración para evitar perforaciones o desgastes (stripping) y evitar la eliminación de excesivas cantidades de dentina en la cara lingual del acceso radicular del conducto accesorio.
Para conseguir resultados satisfactorios en los tratamientos de endodoncia son esenciales un buen diagnóstico y acceso, y un adecuado tratamiento del tercer conducto radicular dentro de complejo sistema. En el caso de procedimientos quirúrgicos endodóncicos, la tercera raíz representa un reto importante30. Tu et al.29 reseñaron un elevado porcentaje de prevalencia de raíces distolinguales en la población de Taiwán.
Lo más interesante del estudio, es que los autores correlacionaban directamente los fracasos de tratamiento, que conducían a la extracción dentaria, con la incapacidad de los operadores de reconocer y tratar la raíz adicional. En un estudio epidemiológico37 sobre retención dentaria tras tratamientos de conductos no quirúrgicos en una gran población de Taiwán, la frecuencia de problemas imprevistos en molares se asociaba a extracciones en un 70,1% de los casos en comparación con un 27,2% de retratamientos y un 2,7% de cirugías apicales.
La elevada prevalencia de raíces distolinguales y la posible falta de conocimientos para tratamiento de conductos de los dentistas generales pudo contribuir al aumento de la tasa de extracciones de molares en Taiwán.
Número de Conductos Radiculares
A pesar de los numerosos estudios disponibles sobre anatomía interna de los primeros molares inferiores, muy pocos se refieren al número total de conductos radiculares y a sus configuraciones. Los hallazgos de una revisión sistemática sobre los datos recogidos en 4.745 primeros molares inferiores se resumen más arriba25. Se encontraban tres conductos en un 61,3% de los molares, seguido de cuatro conductos en un 35,7% y de cinco conductos en casi un 1% de los casos.
Sin embargo, en los estudios in vivo realizados por endodoncistas38-41 se demostraba la presencia de cuatro conductos en un 45% de los casos tratados. Estos resultados sugieren que la experiencia del operador puede constituir un factor determinante que debe considerarse a la hora de explicar las diferencias de resultados entre los estudios in vivo realizados por profesionales generales y los realizados por endodoncistas.
En un 0,8% de las muestras se encontraron cinco conductos, e incluso algunas reseñas de casos han llegado a referir seis42 e incluso siete conductos radiculares43.
Morfología de la Raíz Mesial
Los primeros molares erupcionan aproximadamente a los 6 años de edad y terminan su maduración aproximadamente 3 años más tarde. Hess estableció que la configuración morfológica de los conductos radiculares se producía solo tras el desarrollo completo de la raíz y el cierre del foramen apical12. Diferentes investigadores han confirmado que la raíz mesial del primer molar inferior presenta un solo conducto (fig. 5) hasta los 11 años de edad.
Entre los 12 y los 20 años, pueden observarse patrones mixtos en la configuración de los conductos radiculares (fig. 6), lo que resulta en cambios morfológicos en el interior de los conductos radiculares44. Durante este periodo, el depósito de dentina secundaria mesial y distalmente en el interior de los conductos, causa la separación de los conductos en los tres tercios radiculares.
Una revisión sistemática de la literatura, con más de 4.000 raíces mesiales estudiadas, confirmó la presencia de dos conductos radiculares en el 94,2% de los dientes25. Estos conductos emergían en un foramen apical común en un 35% (tipo II) o discurrían de forma independiente terminando en dos foraminas apicales separadas en un 52,3% de los casos (tipo IV de la clasificación de Vertucci)25.
Además de los porcentajes, una buena guía clínica para ayudarnos a comprender la configuración interna del conducto es evaluar la distancia entre los principales orificios. Se ha demostrado que cuando los orificios de entrada a los conductos se encuentran muy próximos entre si, la configuración de estos a menudo conduce a la confluencia y finalización en un foramen común, o configuración tipo II. Sin embargo, una distancia entre ellos y separación mayores correlaciona directamente con la configuración de tipo IV con dos foraminas separadas45.
