Las anomalías dentomaxilares corresponden a un grupo de alteraciones que dificultan el desarrollo armónico de los maxilares, donde encontramos las anomalías transversales. Debido a su alta prevalencia, son consideradas un problema de salud pública, afectando a más de un 35% de los niños de seis años, y a más del 50% de los niños de doce años.
La expansión rápida del maxilar (ERM) ha sido recomendada y utilizada como tratamiento de anomalías transversales del maxilar superior durante mucho tiempo, cobrando popularidad durante los últimos 25 años. Este tratamiento pretende aumentar la distancia transversal por separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, utilizando un aparato expansor fijo y rígido, que se activa diariamente aproximadamente medio milímetro y que aumenta la base apical y el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
La ERM es un procedimiento ortopédico eficaz que se ha utilizado en pacientes en crecimiento durante más de medio siglo. Debido a los variados efectos secundarios positivos en la salud general del paciente, la cantidad de indicaciones para RME ha crecido a lo largo de los años. Se puede concluir que la ERM es un procedimiento ortopédico eficaz, sus indicaciones en el tratamiento precoz han aumentado en el tiempo debido a sus resultados positivos.
La expansión rápida del maxilar (ERM) se utiliza como tratamiento de anomalías transversales, su objetivo es aumentar la distancia transversal por la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura palatina, utilizando un aparato expansor fijo y rígido.
Los disyuntores más utilizados son los expansores de tipo Hass, Hyrax y de McNamara o adhesión directa. El expansor de Hyrax y Hass se utilizan en denticiones mixtas o permanentes tempranas, compuestos por bandas cementadas a los molares y alambres que recorren las caras palatinas de los sectores laterales. Una de las ventajas al utilizar este tipo de aparatos, es que cuando coexisten otras anomalías además de la transversal, se utiliza al disyuntor como anclaje y como parte de un tratamiento ortopédico integral. Al mismo tiempo, al ser fijos, no requieren de una colaboración directa por parte del paciente, a diferencia de los aparatos removibles.
Disyuntor Hyrax, un tipo de expansor similar al aparato de Hass.
Metodología de Búsqueda
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas tales como: PubMed, Scielo, Science Direct, Trip Database y Google Académico. Como criterios de inclusión en la búsqueda se incluyeron estudios en inglés y español, sin límites en el año de publicación o tipo de estudio. Veinte artículos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Riesgos y Consideraciones
Uno de los riesgos asociados es la deglución accidental del instrumental utilizado para la activación del ERM, conocido como llave de activación, que puede ser sólo un alambre o una llave compuesta de un mango más el alambre. La situación siempre debe ser monitorizada cercanamente. Si el paciente no reporta sintomatología o padece algún tipo de enfermedad intestinal, se recomienda seguimiento y la eliminación del objeto ocurrirá sin dificultades. Sin embargo, si el objeto en cuestión tiene punta activa y mide más de 5 cm, el riesgo de dañar alguna estructura aumenta considerablemente y debe ser controlado mediante radiografías hasta que se observe la eliminación del artefacto.
Durante los tratamientos de ortopedia mediante el uso de expansores maxilares, los pacientes son incapaces de mantener una correcta higiene y un efectivo control de la placa bacteriana, lo que genera una inflamación gingival de moderada a severa. Hay pocas especies bacterianas que son capaces de causar infecciones a distancia una vez que entran al torrente sanguíneo; una de estas es el S. Viridans que es capaz de causar endocarditis bacteriana.
La expansión rápida del maxilar se utiliza para la separación del paladar a través de la sutura media palatina debido a una fuerza lateral del aparato que se apoya en las estructuras dentarias y en los tejidos de soporte. Tanto los huesos cigomáticos como esfenoides de la base craneal generan resistencia durante la expansión. Algunos estudios han informado la corrección de la desviación septal como un hallazgo incidental de ERM. Antiguamente se pensaba que el ERM afectaba la función normal de la vía aérea mediante cambios en el volumen nasal.
La reabsorción radicular corresponde a una condición patológica en la que el cemento y la dentina radicular se reabsorben. Durante la fase activa de la RME, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar, provocando una hialinización del ligamento periodontal, que evita que las piezas dentarias se muevan.
Durante la terapia de expansión rápida del maxilar, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar a través del anclaje de las piezas posteriores, las cuales inducen la hialinización del ligamento periodontal que previene el movimiento dental y busca lograr el efecto terapéutico. Sin embargo, a pesar del beneficio del tratamiento al expandir la sutura palatina, se pueden presentar efectos adversos en los tejidos circundantes y en los mismos dientes, como una inclinación vestibularizada y verticalización de estos mismos a nivel posterior.
Otro de los efectos negativos en los tejidos circundantes es la disminución del grosor del hueso alveolar en su pared vestibular y una pérdida de hueso marginal en los dientes que se encuentren anclados al aparato. La revisión sistemática realizada por Lo Giudice et al., reporta mediante evaluación con Cone Beam, un adelgazamiento del hueso alveolar en su pared vestibular a nivel de los primeros molares y primeros premolares superiores menor a 1 mm. A nivel del hueso marginal igual se observa una reducción menor de 1 mm.
Sin embargo, se debe mencionar que estas evaluaciones fueron realizadas en un corto plazo (no mayor a 6 meses), y no existen estudios a largo plazo que evalúen la recuperación de hueso alveolar y marginal después de la RME. Se recalca que la expansión lenta del maxilar a diferencia de la RME ocasiona pérdidas más graves del hueso alveolar a nivel vestibular.
Además de los cambios en la sutura maxilar, algunos estudios han presentado una asociación entre la expansión maxilar y cambios mandibulares, tales como el aumento del ancho y rotación mandibular. Debido a este movimiento mandibular, se sugiere que los cóndilos presentan un cambio espacial. Muchos estudios han investigado el movimiento de los cóndilos durante la ERM. No está claro cuál es el efecto directo de ERM en la posición condilar y cómo ocurre. Una hipótesis es que la ERM genera más tipping y dilatación dental que la expansión esquelética, por lo tanto, hace que la mandíbula gire y tenga un contacto posterior prematuro.
Uno de los objetivos principales de los ortodoncistas es mejorar la armonía y estética facial mientras logran una oclusión ideal. Huang et al., destacan en su revisión sistemática que, aunque varios estudios han informado sobre los efectos esqueléticos y dentales de la ERM, hay pocos que han abordado las alteraciones de tejido blando. Los hallazgos de Huang et al., sugieren que la ERM genera un aumento del ancho nasal, el ancho de la boca, el ancho del filtrum y la distancia desde el labio inferior hasta la línea E después de un período de observación de hasta 6 meses. La mayoría de las mediciones evaluadas mostraron un cambio promedio de <1 mm, lo que indica una relevancia clínica limitada.
La literatura señala que inmediato a la ERM se produce un desplazamiento del maxilar hacia abajo y, una extrusión de los dientes de soporte, provocando una rotación mandibular hacia abajo y atrás.
La escasa bibliografía encontrada no permite realizar un buen análisis estadístico, debido a la heterogeneidad de los estudios, se hace más complejo la tarea de comparar las diferentes investigaciones. La diversidad de estas en tamaño y edad de la muestra, aparatos utilizados y evaluación de los efectos adversos, no nos permite establecer claramente los riesgos comprobados de la utilización de esta terapia.
Vídeo 3D Expansor dental - Tráiler
Miniimplantes Ortodóncicos como Anclaje
La meta de cualquier tratamiento ortodóncico es lograr el movimiento deseado de los dientes con un mínimo de efectos secundarios. El uso de los miniimplantes ortodóncicos para la expansión ortopédica del maxilar puede reducir considerablemente el movimiento indeseable de los dientes. Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 13 años de edad con diagnóstico de maxilar colapsado, tratado con un dispositivo de acrílico con un tornillo de expansión, el cual fue anclado a dos miniimplantes colocados en el paladar y a los primeros molares para hacer la expansión del maxilar.
El objetivo de este estudio del caso clínico fue analizar la separación de la sutura maxilar con el uso de los miniimplantes ortodóncicos, evaluando los cambios transversales a nivel esqueletal y dental, así como los efectos secundarios provocados en los dientes usados como anclaje. El resultado esqueletal logrado en la paciente tratada con miniimplantes fue: que el ancho maxilar aumentó 3mm; con lo que respecta a los cambios dentales hubo un incremento de 3mm en la distancia intercanina y de 8mm en la distancia interpremolar e intermolar respectivamente. El efecto secundario provocado en los dientes usados como anclaje fue la vestibularización de los primeros molares; en promedio, el derecho se vestibularizó en 1° y el izquierdo en 4°.
En los últimos años se han utilizado los miniimplantes de titanio en el tratamiento de ortodoncia, principalmente para proporcionar un anclaje absoluto sin la necesidad de la colaboración del paciente. Estos miniimplantes permiten una carga inmediata debido a que la oseointegración no es un prerrequisito y su costo es menor a los implantes convencionales.
Los miniimplantes para expansión ortopédica del maxilar deben ser colocados en áreas paramediales de la sutura maxilar. Cargas relativamente bajas (1 a 3N) aplicadas sobre los implantes endoóseos insertados alrededor de una sutura son satisfactorias para alcanzar una expansión.
Esquema de miniimplantes ortodóncicos utilizados para la expansión maxilar.
En resumen, el aparato de Hass y otras técnicas de expansión maxilar, incluyendo el uso de miniimplantes, son herramientas valiosas en la ortodoncia moderna para corregir anomalías transversales y mejorar la salud bucal en general. Sin embargo, es crucial considerar los posibles riesgos y efectos secundarios, y realizar un seguimiento cuidadoso durante el tratamiento.
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