Los equipos radiográficos dentales portátiles (ERDP) son dispositivos transportables e inalámbricos cuyo uso se ha masificado. En 1921 se crea el primer equipo radiográfico dental portátil (ERDP), que es inalámbrico con el uso de baterías, transportable, y en el que la exposición se realiza mientras se sostiene con las manos.
Inicialmente, el uso de los ERDP se enfocó en la medicina y odontología militar. Actualmente se ha masificado el uso de los ERDP, con un aumento de modelos disponibles. La literatura que se refiere a los ERDP se enfoca a temas específicos.
Estos temas incluyen componentes e instrucciones de uso. Otros temas a los que se refiere la literatura son características técnicas como calidad de imagen, peso y parámetros de exposición tales como kilovoltaje, miliamperaje y tiempos de exposición. Además, algunos artículos se refieren a recomendaciones de protección radiológica.
Si bien existe una revisión sistemática sobre ERDP esta se refiere solo a la calidad de imagen radiográfica con estos equipos. No se encontró publicaciones recientes que abarquen todos estos temas en profundidad, lo que dificulta una comprensión global.
Los ERDP se diferencian de los equipos radiográficos fijos en que tienen una batería recargable y un blindaje externo de retrodispersión. Además, el miliamperaje es menor en ERDP, por lo que los tiempos de exposición son mayores.
La forma de uso del ERDP para disminuir el riesgo de exposición a radiaciones ionizantes del operador es sostenerlo a la distancia de un antebrazo del cuerpo manteniendo la emisión del rayo central paralela al piso. La amplia variedad de ERPD y su distinta forma de uso, implica un potencial mayor riesgo de exposición a radiación al operador.
En relación con su consulta le informo que las instalaciones de rayos x con fines de diagnóstico médico, están sometidas al cumplimiento del Real Decreto 1085/2009 sobre instalación y utilización de aparatos de rayos x con fines de diagnóstico médico, donde se establece que las instalaciones han de efectuar una Declaración y Registro en la Comunidad Autónoma donde estén ubicadas (artículo 12).
Este proceso lleva asociado una serie de controles que ha de efectuar una entidad especializada en protección radiológica, Unidad Técnica de Protección Radiológica (UTPR), o de un Servicio de Protección Radiológica (SPR) en el caso de disponer la instalación de un Servicio propio. Dichas entidades especializadas han de estar autorizadas (UTPR o SPR) por el Consejo de Seguridad Nuclear. Artículo 7.
Esto quiere decir que no se pueden poner en funcionamiento en España equipos de rayos X de radiodiagnóstico médico que no dispongan de la Homologación y marcado CE de la Comunidad Europea. Así mismo, la instalación donde se utilicen estos equipos ha de estar convenientemente Declarada y Registrada según se especifica en el citado Real Decreto 1085/2009 de 3 de julio, sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico.
Los disparos se han de efectuar a una distancia mínima de 2 metros del tubo emisor de rayos X, fuera de la sala, junto al dosímetro colocado en el muro (para efectuar una dosimetría de área) y, si es posible, cerrar la puerta. No se deben realizar los disparos con el equipo en la mano.
Componentes y características técnicas de los ERDP
Los ERDP pueden ser de dos tipos según su diseño. Un tipo presenta mango y gatillo y físicamente puede ser similar a una lámpara de fotocurado, secador de pelo o pistola. El otro tipo se asemeja a una cámara fotográfica digital.
Figura 1. Tipos de equipos radiográficos dentales portátiles.
Los ERDP tienen una carcasa que contiene el tubo de rayos X, que debe tener un blindaje interno plomado que proteja de la radiación de fuga en cantidad suficiente como para que la exposición a radiación ionizante anual en manos no supere la dosis límite permitida para el operador. Además, los ERDP deben tener un blindaje externo de retrodispersión que corresponde a un disco de acrílico plomado de un espesor y diámetro mínimos de 0,25 mm y 15,2 cm respectivamente y debe estar ubicado a un cm del extremo del cilindro.
Este disco puede ser fijo o removible, y protege de la radiación secundaria. El cilindro de los ERDP puede tener distintas longitudes, variando desde un cilindro corto de 6 cm hasta uno largo de 14 cm. Al igual que los equipos radiográficos fijos, los ERDP requieren de un filtro de un espesor mínimo de 1,5 mm de aluminio o equivalente para minimizar la exposición a radiación ionizante al paciente.
Los ERDP funcionan con una batería y su correspondiente cargador. Algunos ERDP incluyen una pantalla para ver la radiografía después de realizada una toma radiográfica con sensor digital.
Parámetros técnicos clave
- Punto focal: El punto focal en los ERDP varía de 0,1 a 0,8 mm.
- Calidad de imagen: La calidad de imagen con ERPD se evalúa mediante los mismos parámetros que los equipos radiográficos fijos, tales como contraste, nitidez y presencia de artefactos, entre otros. La calidad de imagen de las radiografías obtenidas con ERDP es comparable a la de los equipos radiográficos fijos, no existiendo diferencias para el diagnóstico entre radiografías tomadas con equipos fijos y ERPD.
- Diámetro de colimación del cilindro: La colimación circular de los ERDP se encuentra en un rango entre 60 y 65 mm.
Seguridad y protección radiológica
En los ERDP, el operador debe sostener el equipo durante la exposición. Esto, a diferencia de los equipos radiográficos fijos que permiten que el operador se distancie del equipo o se proteja tras un biombo plomado para realizar la exposición radiográfica. Es importante considerar que el blindaje externo de retrodispersión determina un área de protección al operador de tamaño suficiente para que el cuerpo completo del operador quede protegido.
Esta área de protección puede variar en forma y tamaño según la estatura del operador y el largo del brazo del operador. En relación con la angulación vertical, para un buen funcionamiento del blindaje externo de retrodispersión, la emisión del rayo central debe ser paralela al piso, es decir con una angulación vertical de 0 grados. Así, para obtener la angulación vertical requerida para cada toma radiográfica, ésta debe conseguirse mediante la modificación de la posición del paciente y no del equipo al momento de la toma radiográfica.
En ningún caso el operador debe modificar la angulación vertical del ERDP, ya que esto podría derivar en que parte del cuerpo del operador quede expuesta a radiación secundaria. Por ejemplo, una angulación vertical perpendicular al piso puede duplicar o incluso triplicar la dosis recibida en las palmas de las manos. Mantener el rayo central paralelo al piso puede causar dificultades del paciente para lograr la angulación vertical al tener que modificar la posición de su cabeza.
Figura 2. Angulaciones verticales.
En relación con la posición en la que el operador sostiene el ERDP, se ha descrito que si lo hace a nivel de su mentón o pecho, las glándulas salivales, mamarias y tiroides del operador recibirían mayor dosis de radiación que utilizando un equipo radiográfico fijo.
Medidas de protección
La radiación retrodispersa es la causa principal de irradiación al operador de equipos radiográficos portátiles de mano en odontología(ERPM). Su uso correcto incluye, entre otras, usar angulación vertical de 0°.
Protección para el paciente
Se ha descrito que las dosis de radiación ionizante a pacientes pueden ser similares a las de los equipos radiográficos fijos con ERDP. Sin embargo, estas dosis pueden ser mayores a lo permitido en caso de que el ERDP no posea componentes y/o características técnicas que brinden protección radiológica para el paciente.
La Academia Europea de Radiología Oral y Maxilofacial recomienda que los ERDP funcionen sobre 60 kV y tengan una distancia foco-piel de 20 cm para reducir la exposición a radiaciones ionizantes del paciente. Además, para reducir la exposición a radiaciones ionizantes del paciente, la colimación circular debe tener un diámetro máximo de 63 mm.
Nunca deberían usarse tiempos de exposición mayores a un segundo debido a que la posibilidad de movimiento del paciente puede llevar a repetir tomas radiográficas y por consiguiente un aumento de dosis de radiación para el paciente.
Protección para el operador
Debido a la imposibilidad de alejarse del ERDP durante la toma radiográfica, existe un mayor riesgo para el operador de exposición a radiaciones ionizantes. En relación con el blindaje, solo se debe usar equipos que cuenten tanto con blindaje interno como con blindaje externo de retrodispersión. Además, debe usarse un cilindro que permita una distancia foco-piel de 20 cm para reducir las dosis de radiación recibidas por el operador.
Para mayor protección, es recomendable que el operador use protecciones adicionales como guantes plomados, delantal plomado y collar tiroideo. El Departamento de Salud Pública de Inglaterra recomienda la realización de dosimetría de cuerpo completo, de manera similar a lo usado con equipos fijos. En el caso de sostener el ERDP con las manos durante la exposición radiográfica, esta institución recomienda también dosimetría de manos.
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Protección para la población en general
Se recomienda el uso del ERDP en un área restringida, es decir en la que se pueda evitar el acceso de terceros. De no ser posible lo anterior, es requisito que cualquier persona ajena al personal especializado y el paciente, se ubique a una distancia de seguridad mínima de 1,5 metros.
Protección en relación con el ERDP
Se recomienda que cada seis meses se realice un chequeo de rutina del equipo. Este chequeo es necesario para evaluar: advertencia auditiva de exposición a rayos X, luces de encendido, apagado y exposición a rayos X del ERDP y condición física del ERDP como desgaste o daño a los blindajes de protección. Además, anualmente se deberían realizar mantenciones preventivas.
Es recomendable que el ERDP tenga una llave o clave de activación en el panel de control, para evitar su uso no autorizado.
Protección en relación con el almacenamiento del ERDP
El acceso a dicho equipo se debe limitar solo a personas autorizadas. Los lugares ideales de almacenamiento son habitaciones, casilleros, gabinetes, entre otros, que se puedan cerrar con llave.
Figura 3. Área de protección contra radiación de retrodispersa (marcada en color verde), entregada por el disco de acrílico plomado.
Regulación y certificación
Entre la gran cantidad de modelos de ERDP disponibles existe una amplia variación en el grado de protección contra radiaciones ionizantes al operador que éstos entregan. Es incluso posible encontrar ERDP con escasa o nula protección al operador. Ante la existencia de equipos con distintos grados de protección, es necesaria la existencia de certificaciones de equipos.
Es por esto que autoridades internacionales, tales como la FDA (del inglés Food and Drug Administriation), IEC (del inglés International Electrotechnical Commision), la CENELEC (del inglés European Commitee for Electrotechnical Standardization) y la Comisión Europea, han certificado ciertos ERDP. Los ERDP certificados presentan etiquetas distintivas de la entidad certificadora.
Esta certificación garantiza que el ERPD tiene un adecuado blindaje externo de retrodispersión, adecuada filtración y colimación, que el ERDP emita una señal auditiva durante la exposición, que tenga un indicador claro de batería baja y opere entre 60 y 70 kV.
Riesgos de la radiación ionizante
Los rayos X son un tipo de radiación ionizante que puede inducir daño biológico en quienes se expongan a ellos. El daño puede ser 1) determinístico, que depende de la dosis, es decir, se produce superado un umbral; o 2) estocástico, que para producirse no requiere superar un umbral de dosis, pero un aumento en la dosis provoca un aumento en su probabilidad de aparición.
En radiología dental, debido a la emisión de dosis de radiación bajas y muy bajas, es más probable la manifestación de daño estocástico y muy improbable la manifestación de efectos determinísticos-, afectando al genoma con cáncer radioinducido. La gravedad del daño biológico depende de la dosis, adicionalmente, entre otros factores, de la radiosensibilidad del tejido.
Los operadores de equipos radiográficos pueden irradiarse principalmente por la exposición a radiación retrodispersa. Esta radiación, es la que se produce cuando el haz primario de rayos X interactúa con los tejidos del paciente y retorna en dirección al operador.
Existen organizaciones encargadas de establecer límites de dosis a los que puede exponerse el operador, muchas guiándose por las directrices de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP, del inglés, International Commission on Radiological Protection). A través de la vigilancia ocupacional, se puede controlar la cantidad de radiación a la que se expone un operador de equipos radiográficos.
Para ello se han determinado magnitudes de protección radiológica, como: dosis efectiva y dosis absorbida, que permiten evaluar la exposición a rayos X del operador y relacionarla con el riesgo de producir daño biológico.
Consideraciones finales
Aunque los ERDP surgieron para uso militar, su uso se ha masificado en clínicas dentales. Muchas veces el odontólogo no tiene conocimiento de los potenciales riesgos de exposición a radiaciones ionizantes con los ERDP. Entidades internacionales han recomendado limitar el uso de los ERPD solo a situaciones en que el uso de un equipo radiográfico fijo sea impracticable.
Es decir, aquellas situaciones en que no sea posible que el paciente se traslade hacia el equipo radiográfico fijo. Estas situaciones clínicas específicas corresponden a manejo de pacientes: bajo sedación o anestesia general, postrados, incapaces de asistir a un centro de salud por compromiso de su salud general o discapacidad que afecte su movilidad, en centros de detención en que se dificulte su transporte, en lugares remotos sin acceso a clínicas dentales como por ejemplo operaciones militares en el extranjero y en zonas rurales y aisladas sin clínicas dentales.