Apertura en Endodoncia Molar Superior: Protocolo Detallado

La apertura cameral es un paso crucial en el tratamiento de endodoncia, que consiste en crear una cavidad que permita el acceso al interior del sistema de conductos radiculares. Esta fase tiene una serie de objetivos fundamentales para el éxito del tratamiento.

Objetivos de la Apertura Cameral

Dentro de los objetivos de la apertura cameral se encuentran:

1. Acceso directo a los conductos: El principal objetivo es lograr un acceso lo más directo posible a los conductos radiculares. Los instrumentos endodónticos son relativamente rígidos, y un acceso deficiente puede provocar que se introduzcan forzadamente, lo que puede resultar en falsas vías o perforaciones.
2. Eliminación de obstáculos: Se deben eliminar todos los obstáculos que dificulten la entrada de los instrumentos a los conductos. Esto incluye quitar el techo de la cámara pulpar y retirar los muretes (eliminación de obstáculos de las paredes).
3. Creación de un reservorio para irrigación: Es esencial obtener una cavidad que actúe como reservorio para los líquidos de irrigación. La limpieza de los conductos no se logra únicamente con instrumentos, sino también con estos líquidos.
4. Sellado hermético: Conseguir tener una cavidad con paredes periféricas.

Nos interesa eliminar el techo de la cámara para conseguir los tres primeros objetivos: un acceso sin obstáculos, poder limpiar la cámara y ver el piso y entrada de los conductos. En el piso tenemos dibujado el llamado “mapa del piso”, líneas oscuras, surcos oscuros, que se forman en la fase de desarrollo y nos orientan hacia donde están las entradas de los conductos.

A veces no es tan fácil ver el mapa del piso y la entrada de los conductos porque nos encontramos con pequeñas calcificaciones (pulpolitos) difíciles de limpiar.

Otras veces no tenemos tantos problemas para localizar los conductos, pero el problema es el contrario, lo que necesitamos es cerrar el espacio para conseguir el reservorio (lo conseguimos con matrices), la cavidad con paredes periféricas que nos sirva de reservorio (cuarto objetivo). Construir paredes provisionales para impedir que el líquido irrigante salga por los lados.

Requisitos Previos a la Apertura Cameral

Antes de iniciar la apertura cameral en un molar superior, es fundamental considerar los siguientes requisitos:

1. Conocer la anatomía dental: Es imprescindible tener un conocimiento profundo de la anatomía del molar superior, incluyendo el número y la ubicación típica de los conductos radiculares.
2. Estudio de la radiografía de diagnóstico: La radiografía de diagnóstico proporciona información valiosa para planificar la apertura. En la radiografía de diagnóstico no siempre veremos claro los conductos que habrá.
• Inclinación del eje del diente: Observar la inclinación del eje del diente puede influir en el abordaje de la apertura.
• Número de conductos: Identificar el número de conductos presentes es crucial para asegurar que todos sean localizados y tratados. En ocasiones vemos el primer tramo del conducto perfectamente y de repente conforme avanzamos hacia apical lo perdemos, no debemos pensar que se debe a una calcificación ya que suele ser debido a que hay dos conductos (a una bifurcación). Por tanto, si conforme avanzamos hacia apical perdemos el conducto debemos pensar en una bifurcación.
• Curvas: Es importante ver las curvas para conseguir eliminar los obstáculos y conseguir un acceso más sencillo. No sólo hay curvas en sentido M-D, muchas veces hay curvas en sentido vestíbulo-lingual o palatino que no observaremos en la radiografía.
3. Decidir cuándo aislar: hay veces que preferimos abrir antes de aislar. En ocasiones nos interesa no perder la orientación o la imagen de los conductos. Preferiremos no usar dique en casos decisivos, sobre todo en incisivos y premolares inferiores, en conductos calcificados, dientes inclinados, en coronas protésicas, en todas aquellas situaciones en las que tenemos dificultad a la hora de orientarnos bien.
4. Aislamiento correcto: Cuando hablamos de aislamiento no se trata de aislar sólo con dique, sino que debemos aislar la cavidad del exterior: obturación provisional. Si comunica la parte de encía con el interior puede distorsionar la medida de los localizadores de ápice por lo que queremos aislar el interior de la encía mediante obturaciones provisionales para cerrar bien nuestro acceso.

Técnica de Apertura en Molares Superiores

El abordaje para la apertura en molares superiores se realiza generalmente a través de la cara oclusal.

• Fresa: depende del tamaño de la cámara, pero en general fresa redonda de carbono de tungsteno y el tallo estándar, normal, pero también tenemos tallo extra-largo, las vamos a evitar. Las fresas de tallo normal, en un diente íntegro, nos da la tranquilidad de que una vez metidas tienen una longitud que no llega nunca a furca con lo que no corremos el riesgo de perforar el suelo de la cámara como en el caso de tallo extra-largo. Sin embargo, en los casos de cámaras calcificadas con fresa de tallo normal no llegamos por lo que necesitamos a veces tallo extra-largo. Por tanto, sólo usaremos este tallo en caso de necesidad. Otra fresa es la fresa LN, que tiene un tallo más finito y se utiliza también para conductos calcificados (¿¿?). Este problema de conductos calcificados nos lleva a hablar de la radiografía de apertura para prevenir accidentes: solamente la hacemos en caso de duda. Sujetamos la fresa con una bolita de algodón dentro de la cámara (para que no se nos mueva) en la dirección que creemos correcta y mientras sujetamos hacemos la radiografía, y con eso prevenimos muchos accidentes.

Normalmente cuando alcanzamos la cámara notamos una sensación de caída al vacío. Esa es la mejor sensación, aunque no siempre la notamos porque es muy estrecha o está muy calcificada. Lo siguiente que haremos será eliminar el techo de la cámara con una fresa redonda. Por tanto, primero penetramos hasta que notamos la sensación de caída y luego retiramos el techo.

Una vez hecho esto procedemos a la localización de los conductos con una sonda DG16. Cuando colocamos la lima en el conducto lo primero que debemos hacer es comprobar cómo penetra, si entra muy inclinada sabemos que podemos estar teniendo los obstáculos de los que hablábamos antes (los muretes).

Para esto tenemos una fresa específica: fresa de Batt, que tiene punta roma (no corta) porque lo que queremos con esta fresa no es cortar con la punta sino por los laterales, con lo que nos aseguramos de no dañar el piso y quitar esos muretes. En la entrada del conducto también podemos encontrar obstáculos donde la fresa de Batt no llega.

Diseño de Apertura Cameral por Grupo Dentario

El diseño de la apertura cameral varía según el grupo dentario. A continuación, se describen las características específicas para los molares superiores:

Primer Molar Superior

Debemos pensar que hay cuatro conductos. Hay un conducto mv debajo del vértice de la cúspide mv, un conducto palatino debajo de la cúspide mp, un conducto dv en el centro de la cara oclusal y un cuarto conducto mp entre mv y p más cerca del mv y un poquito más hacia mesial, este último conducto no siempre está. La cavidad tendrá una forma de trapecio irregular. La zona distal suele quedar más o menos intacta y actuaremos en los dos tercios mesiales. El borde oblicuo es una zona que da mucha robustez al diente por lo que intentaremos respetar el borde oblicuo siempre y cuando tengamos buen acceso.

Una vez localizados los conductos mp, mp y dv imaginamos un triángulo, y trazamos la altura pasando por el conducto dv, justo por fuera en frente del dv es donde está el mesiopalatino.

Segundo Molar Superior

Parecido, pero tiene la corona más estrecha, por lo que todo será parecido, pero más estrecho que el anterior. Conducto mv, mp, dv, p. Misma forma de apertura, pero más estrecha en comparación al primer molar.

Resumiendo: arcada superior: molares trapecio irregular más estrecho en el segundo que en el primer molar.

tags: #apertura #endodoncia #molar #superior