La apófisis cigomática es una proyección ósea que forma parte del complejo anatómico del hueso cigomático o de huesos que se articulan con él. Estas apófisis participan en articulaciones craneofaciales esenciales y sirven como punto de inserción para músculos de la masticación y del rostro. La denominación "apófisis cigomática" se aplica a varias proyecciones óseas que conectan con el hueso cigomático (también llamado malar). Las apófisis cigomáticas cumplen funciones esenciales en la estructura facial y en el aparato masticador.
Desde el punto de vista clínico y quirúrgico, las apófisis cigomáticas son referencias anatómicas críticas. Las fracturas del complejo cigomático-orbitario son frecuentes en accidentes. Pueden implicar desplazamientos de las apófisis cigomáticas, lo que produce asimetría facial, trastornos de la oclusión y afectación visual. Las apófisis cigomáticas son referencias clave en procedimientos de implantes malares, cirugía ortognática y reconstrucción postraumática. Son relativamente vulnerables en traumatismos directos, como golpes, caídas o accidentes de tráfico.
Para entender mejor la apófisis cigomática, es importante conocer la anatomía del hueso maxilar superior y del hueso malar.
Hueso Maxilar Superior
El hueso maxilar superior se encuentra en el centro de la cara, debajo del frontal y del etmoides. Está formado por un cuerpo central excavado por el seno maxilar, y cuatro apófisis:
- La apófisis frontal que se une con el hueso frontal.
- La apófisis cigomática o piramidal que articula con el hueso malar.
- La apófisis palatina, horizontal, que junto con la apófisis palatina del otro hueso maxilar, forma la parte anterior principal del esqueleto del paladar duro.
- La apófisis alveolar curvada se extiende hacia abajo y contiene los orificios que albergan las raíces de los dientes del maxilar superior.
El cuerpo del hueso maxilar se describe como una pirámide de tres lados con la base de cara a la fosa nasal. Esta pirámide tiene tres caras:
- Superior u orbitaria que es el suelo de la órbita. Presenta un canal que pasa a convertirse en conducto y se abre a la cara facial: el conducto infraorbitario, paso del paquete vásculo-nerviosos infraorbitario.
- Anterolateral. Presenta la fosa canina y por encima el agujero infraorbitario. Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas (inserción del músculo tranverso de la nariz) y fosa canina (músculo canino). En esta cara realizaremos la ventana de entrada al seno maxilar para poder guiarnos durante la colocación del implante. Está separada de la cara posterolateral del maxilar superior por la cresta cigomático-alveolar, reforzamiento óseo que va desde la apófisis piramidal hasta el proceso alveolar a la altura del primer molar superior.
- Posterolateral. Es, a su vez, la cara anterior de la fosa cigomática y pterigomaxilar. Denominada también tuberosidad del maxilar. Presenta tres pequeños orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.
La base de la pirámide sería la superficie medial o nasal del cuerpo del maxilar superior que en su parte posterior, contiene el hiato maxilar, grande e irregular que comunica con el seno maxilar.
Hueso Malar (Cigomático)
El hueso cigomático o malar está situado entre la órbita y la fosa temporal y constituye el soporte anatómico del pómulo. Es un hueso facial de osificación endocondral y por tanto con una gran proporción de cortical y una gran densidad ósea. Está constituido por un cuerpo y tres apófisis:
- La apófisis frontal o frontoesfenoidal que se dirige hacia arriba para articular con el hueso frontal y el esfenoides.
- La apófisis temporal que, dirigiéndose horizontalmente y hacia atrás, articula con la apófisis cigomática del hueso temporal formando el arco cigomático.
- La apófisis maxilar es el borde anteroinferior y forma sutura con el maxilar superior. Se continua con la cresta cigomático- alveolar del maxilar superior que se dirige al proceso alveolar del mismo aproximadamente a la altura del primer molar superior.
Entre la apófisis frontal del malar y la apófisis cigomática del mismo, se forma un ángulo palpable en la mayoría de los individuos, de gran relevancia en el tipo de intervención quirúrgica que nos ocupa, pues en ella se coloca el separador en forma de gancho que nos pone al descubierto el cuerpo del malar. El cuerpo del malar es hacia el que nosotros fresamos para anclar el implante cigomático.
Entre la apófisis frontal y la maxilar, forman la parte lateroinferior del reborde orbitario. Entre la apófisis frontal y la cigomática delimitan la cara anterolateral de la fosa temporal.
En la cara externa del cuerpo del hueso cigomático hay un pequeño foramen (en ocasiones dos) donde termina el conducto cigomático-facial. Por él emerge el nervio cigomático facial (sensitivo de la segunda rama del nervio trigémino). Al despegar el colgajo musculoperióstico, seccionaremos este nervio dejando una pequeña zona de anestesia o parestesia en el pómulo que será rápidamente reinervado. En esta cara externa del malar es donde se originan los músculos cigomáticos mayor y menor.
Hueso Cigomático
Seno Maxilar
El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales y es el primero que se desarrolla en la especie humana. Se origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una evaginación lateral del epitelio del meato medio nasal. Antes del nacimiento, se produce un segundo proceso de neumatización.
Presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y por el hueso palatino por detrás. También se encuentra en esta base el conducto palatino posterior, formado por por eta base del maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino.
El sistema de drenaje se localiza en la cara antero-superior de la pared medial y está constituido por un ostium y un infundíbulo de 7-10 mm de longitud y de varios milímetros de diámetro. El drenaje linfático se realiza, a través de la cara, hacia los colectores ganglionares submandibulares.
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Implantes Transcigomáticos
Los implantes cigomáticos, originariamente diseñados por Branemark en 1989, son implantes de cabeza en 45 grados, de 4'5 milímetros de diámetro en su parte más ancha, y que pueden medir entre 30 y 50 milímetros de longitud. Se insertan desde la parte palatina del proceso alveolar, siguiendo la cresta cigomática-alveolar hasta anclarse en el cuerpo del malar, y en el caso de pacientes maxilectomizados, entrando directamente en el cuerpo del malar. Estos implantes ofrecen una alternativa más al cirujano en el momento de planificar un tratamiento protésico-rehabilitador implantosoportado. Sobretodo, en aquellos pacientes con un maxilar superior atrófico en el que no se pueden realizar injertos óseos o estos han fracasado.
El implante transcigomático fue desarrollado por P.I. Branemark corno tratamiento reconstructivo para aquellos pacientes que habían sido maxilectomizados total o parcialmente. Branemark buscó en la estructura ósea remanente de estos pacientes, pilares de hueso reforzado, compacto o cortical: el hueso cigomático, el contrafuerte canino o el borde inferior de la órbita.
Indicaciones para implantes transcigomáticos:
- Pacientes que han sido sometidos a una resección parcial o total del maxilar superior, de origen traumático o tumoral.
- Pacientes con suficiente volumen de hueso anterior como para poder instalar fijaciones convencionales, mientras que la cresta alveolar posterior ha sufrido una reabsorción tal que hace imposible la colocación de fijaciones adicionales, necesarias para el soporte de la reconstrucción protésica, a menos que se recurra a un injerto en onlay o inlay.
- Pacientes que necesitan un injerto en onlay en el maxilar superior, y el tamaño del onlay hacia distal puede ser reducido, colocando una fijacióncigomática.
- Pacientes con maxilares edéntulos unilateralmente donde la anatomía ósea remanente permite la colocación de al menos un implante anterior y otro posterior al implante cigomático.
Implantes Cigomáticos
Examen Prequirúrgico
El paciente debe tener un estado de salud general suficientemente bueno como para soportar una anestesia general de aproximadamente 3 a 4 horas, que se evaluará mediante el examen y pruebas preoperatorios adecuadas. Debe completar todos los tratamientos buco dentarios necesarios antes de la intervención quirúrgica, a tal efecto es conveniente la elaboración de un plan de tratamiento quirúrgico - protésico entre el cirujano y el odontólogo que va a confeccionar la prótesis.
Se realizará un examen radiológico lo más completo posible con la finalidad de excluir patologías en ambos maxilares, detectar la forma y extensión de los senos maxilares, descartar posibles patologías en los mismos que podrían contraindicar o retrasar la inter- la parte frontal del maxilar superior, en el hueso cigomático, y a nivel del proceso alveolar a la altura de la región premolar. Es importante también determinar la topografía de la pared anterior de la fosa temporal, descartando la presencia de concavidades .
El examen radiológico incluirá una ortopantomografia, una proyección de Waters y una tomografía computadorizada (TC) del maxilar superior y del hueso malar, a partir de la cual podemos hacer una reconstrucción tridimensional o un modelo estereolitográfico. En este modelo podemos simular la cirugía de este paciente de forma virtual, de manera que llegaremos al quirófano con un conocimiento exhaustivo de la anatomía y dimensiones óseas de este paciente en particular, lo cual favorecerá nuestra orientación tridimensional.
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