El aparato ortopédico de Bimler es un tipo de aparatología removible bimaxilar utilizado en ortodoncia. Este aparato funcional, similar a otros como el regulador funcional de Frankel, está diseñado para corregir diversas maloclusiones dentales.
La mordida abierta es una desviación en la relación vertical de las arcadas maxilar y mandibular, caracterizada por la falta de contacto entre los segmentos dentales opuestos. Puede asociarse con cualquier tipo de maloclusión en el plano sagital, pudiendo establecerse en el ámbito de una Clase I, II o III. Es muy importante distinguir entre mordida abierta de tipo dentario y esquelética.
En la primera, sólo existe afectación de los procesos dentoalveolares, estando disminuido su crecimiento, y está acompañada generalmente por una proinclinación incisiva con un ángulo interincisivo disminuido, dentro del marco de un patrón de crecimiento favorable. Normalmente, se deben a la existencia de algún tipo de hábito, por lo que su tratamiento suele responder a la terapia miofuncional y la mecanoterapia.
La mordida abierta esquelética responde a un fenotipo hiperdivergente con un patrón de crecimiento vertical, afectando a las bases óseas maxilar y mandibular. En un estudio de Kelly et al, la prevalencia de mordida abierta en la población infantil estadounidense es de un 3,5% en la población blanca y de un 16,5% en la población negra.
La etiología de la mordida abierta es multifactorial, estando implicados tanto factores genéticos como ambientales. Entre estos factores, se incluyen alteraciones en el crecimiento facial con patrones de aumento no favorables, o variaciones en la erupción dental, desarrollo neuromuscular desproporcionado o función aberrante relacionada con disfunción lingual, hábitos orales como la succión digital o ambos. También se ha encontrado una relación con las alteraciones de las vías respiratorias tales como hipertrofia adenoidea.
Los pacientes que presentan este tipo de maloclusión tienen una serie de rasgos comunes que ha sido denominada como facies adenoidea, término acuñado por M. Chateau al comprobar que los pacientes que presentaban hipertrofia adenoidea mostraban este tipo de maloclusión. Posteriormente, vinieron otros términos como microrrinodisplasia o síndrome de obstrucción respiratoria, todos basados en una falta de desarrollo de la zona nasal debido a una respiración oral.
La facies adenoidea se caracteriza, además de por una mordida abierta anterior, por presentar una cara alargada con un tercio facial inferior por encima del 55%, una musculatura masticatoria débil y asincrónica, narinas estrechas y mirando al frente, ojeras, labios hipotónicos con falta de sellado labial, interposición lingual y frecuente presencia de adenoides o amígdalas hipertróficas. En el ámbito esquelético, presentan un patrón de crecimiento hiperdivergente, lo que conduciría a una mordida abierta de origen esquelético, un ángulo goníaco abierto, un plano mandibular aumentado, un cuerpo mandibular y una rama ascendente pequeños y una altura facial inferior aumentada (planos cefalométricos divergentes).
Un tratamiento temprano de las displasias verticales durante la dentición temporal o mixta puede suponer la reducción de la necesidad de tratamiento en dentición permanente cuando la cirugía se convierte en una opción viable.
Existe una gran variedad de métodos para la corrección de las mordidas abiertas, aunque no todos con la misma eficacia. El tratamiento será diferente según vaya enfocado a la corrección de una mordida abierta dental o esquelética. Para poder alcanzar los objetivos terapéuticos, podemos llevar a cabo 3 tipos de tratamiento: rehabilitación neuro-muscular, tratamiento ortopédico-ortodóncico y tratamiento ortognático.
Entre los aparatos encaminados a la corrección de las mordidas abiertas en fases iniciales y la disfunción causante de la maloclusión se encuentran la rejilla lingual, el bionator de Balters modificado para mordida abierta, el Frankel tipo IV, el anclaje extraoral de tiro alto, el intrusor molar o la mentonera vertical, la cual se ha descrito como un aparato eficaz para las displasias verticales.
En cuanto a la terapia ortodóncica con aparatología fija multibrackets, existen diversas opciones terapéuticas, entre las que cabe destacar las siguientes:
- Mediante la realización de extracciones de piezas de sectores posteriores se busca favorecer el cierre de la mordida anterior y la disminución de la altura facial inferior a expensas de mesializar los sectores posteriores.
- El uso de elásticos está muy extendido en la terapia ortodóncica, siendo una mecánica extrusiva altamente recidivante y con riesgo de reabsorción radicular, lo cual aconseja su uso con mucha cautela.
- Técnica de Multiloop Edgewise Arch Wire.
- Intrusión posterior: se han utilizado infinidad de aparatos con múltiples diseños para lograr la intrusión molar y, con ello, el cierre de la mordida, pero ha sido a partir del desarrollo de los dispositivos de anclaje temporal que se ha conseguido un importante avance en este tipo de movimientos.
- Intrusión posterior mediante el uso de bite block céntrico: aunque no estaría exactamente dentro de la terapia con aparatología fija, merece una especial atención por su uso habitual y eficaz en estos tratamientos.
- Como último recurso quedaría la cirugía ortognática, en la que las opciones implicarían una osteotomía segmentaria maxilar para impactar la zona posterior, descender la zona anterior del maxilar o una osteotomía maxilar total (Lefort i) con impactación posterior, que hará bascular el maxilar superior o bien una osteotomía combinada maxilar y mandibular.
Según algunos autores, la estabilidad en el cierre de mordidas abiertas esqueléticas es pobre, y la evidencia científica indica que no existen parámetros para pronosticar la estabilidad del cierre anterior.
Técnica de Arcos Segmentados
La técnica de arcos segmentados es una mecánica sencilla y eficaz para la corrección de este tipo de maloclusiones mediante el correcto manejo del plano oclusal. En primer lugar, es necesario establecer un correcto diagnóstico del caso, ya que sin éste será imposible conseguir un resultado exitoso.
Este tipo de terapia estará indicado en casos, fundamentalmente, con patrones meso o mesodólico, pues en situaciones displásicas, el control vertical se ejercerá mejor mediante el uso de microtornillos (dispositivos de anclaje temporal - anclaje esquelético) para permitir una anterorrotación mandibular y un cierre del eje facial y de la altura facial inferior.
La secuencia se inicia con el uso de arcos superelásticos para alinear y nivelar las arcadas. Una vez coordinadas, se procede a la segmentación del arco inferior en 3 sectores: 2 que incluyen molares y premolares y un tercer sector que comprende de canino a canino. En la arcada superior se utiliza un arco continuo superelástico en sección 0,021 ´ 0,028 o 0,019 ´ 0,025. En la arcada inferior, igualmente, un arco superelástico (segmentado), pero en sección 0,020 ´ 0,20.
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En esta etapa, se empiezan a utilizar elásticos posteriores triangulares de asentamiento, para producir el cierre de la mordida en el sector posterior mediante el cambio del plano oclusal. Una vez logrado este cambio, se coloca un sobrearco termoelástico de 0,014" para conseguir que se produzca el cierre anterior.
Cuando ya se ha cerrado la mordida, se finaliza con arcos de nivelación y asentamiento con colaboración de elásticos cortos, siempre que se establezca una alta proximidad dentaria (que no exista una separación mayor de 1 mm) para no generar una pérdida de la torsión dentaria por la tracción elástica (multitrenzados).
Esta técnica se basa en el manejo y el cambio de los planos oclusales. Estudios sobre el crecimiento craneofacial demuestran el aplanamiento gradual que va sufriendo éste con la edad en un crecimiento equilibrado y normal, y a través de este cambio la mandíbula se va adaptando y reposicionando; así, la adaptabilidad del crecimiento del complejo craneofacial es el resultado de una oclusión funcional.
Con la técnica de arcos segmentados se pretende conseguir el giro de ambos planos oclusales, superior e inferior, mediante el enderezamiento de los sectores posteriores que permitan la convergencia de ambos planos oclusales. Este sistema mecánico permite un cierre dentario de la mordida abierta a expensas de conseguir un giro antihorario del plano oclusal, sin necesidad de elásticos verticales anteriores que son muy recidivantes.
La mecánica de cierre permite ser usada en otras situaciones clínicas que se caracterizan por falta de ajuste vertical, sobre todo en sectores laterales y posterior; nos aporta así, la posibilidad del cierre por segmentos, dato este que si se realiza con el arco continuo, originará una mayor divergencia de los planos oclusales (mayor mordida abierta).
Así, podemos clasificar el tipo de actuación según unas determinadas situaciones clínicas:
- Cierre de la mordida abierta anterior a expensas de cambios del plano de oclusión: constituye la indicación fundamental de este procedimiento clínico.
Consiste, como hemos visto anteriormente, en la técnica general, en conseguir un efecto de inclinación distal e intrusión del sector inferior (rotación anterior del plano oclusal), junto con una rotación en sentido horario del plano oclusal superior. En ocasiones, puede aportar cambios importantes en el cierre de la mordida abierta.
La segmentación de los arcos nos confiere el manejo independiente de los sectores posterolaterales, y en una segunda etapa, del anterior.
Esquema del cierre de la mordida abierta anterior mediante arcos segmentados.
Esquema de las fases mecánicas del cierre de la mordida abierta anterior mediante arcos segmentados.
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