Arco de Retracción en Ortodoncia: Técnicas y Consideraciones

Los aparatos extraorales tienen sus orígenes en el siglo XIX. Gunnel en 1822 ó 1823 escribió por primera vez sobre el uso de la fuerza extraoral como anclaje occipital. Kneissel, en 1863, hizo una publicación sobre el anclaje occipital para la corrección de la protrusión mandibular. Guilford, en 1866, usó una fuerza extraoral para reducir mandíbulas protruidas así como para corregir incisivos superiores protruidos. Schangé en 1884 escribió sobre el uso de las fuerzas extraorales. Kingsley, en 1892, describió el uso de las fuerza extraorales para conducir a los incisivos distalmente después de la extracción de los primeros premolares superior1.

En el siglo XX, las fuerzas extraorales cayeron en desuso por la autoridad de Angle, que no creía en el distalamiento del molar superior por el principio de la estabilidad posicional de este diente clave. Más adelante, los primeros estudios cefalométricos de Brodie y Cols.

Fuerzas Extraorales: Generalidades

Las fuerzas extraorales como su nombre indica son aplicaciones ortodóncicas que tienen su apoyo fuera de las arcadas o cavidad oral para transmitir una fuerza consiguiendo así movimiento o anclaje dentario.

Representación esquemática de fuerzas extraorales en ortodoncia.

Tipos de Fuerzas Extraorales

• Fuerzas extraorales de apoyo molar:
  • Arco facial: Consta de dos secciones, una extrabucal formada por alambres gruesos, que termina en dos ganchos para conectarlo con la cinta cervical o temporal, y otra intrabucal, que contornea el arco dentario separada de las caras vestibulares de los dientes y unida por soldadura en su parte media a la extrabucal.
• Fuerzas extraorales de apoyo incisivo:
  • Ganchos en J: Consta de 2 arcos externos, uno para cada lado, que tiene un ojal en un extremo y un bucle de mayor tamaño en el otro extremo. Se sujetan a un tiro extraoral a nivel del bucle mayor y el ojal se apoya en el segmento anterior del arco que va ligado a los brackets, concretamente a unos ganchos soldados a nivel de la zona incisiva, entre el incisivo central y lateral.
• Fuerzas de apoyo temporal: El vector de fuerza se dispone paralelo a la inserción del músculo temporal a la apófisis coronoide, de donde le viene su nombre. La dirección provoca un ligero ascenso de la rama externa del arco provocando intrusión del punto de apoyo en la arcada dentaria, en el caso del arco de Asher se intruye la zona canina e incisiva.
• Fuerzas de apoyo cervical: Debe su nombre a la sujeción en la zona de las vértebras cervicales, provocando una tracción hacia abajo y atrás del arco externo, extruyendo la zona de apoyo en la arcada dentaria. El arco de Asher, cuando se combina con un apoyo cervical extruye caninos e incisivos.
• Fuerzas de apoyo combinado: Consiste en la utilización conjunta de una fuerza de tracción termporal con una fuerza de tracción cervical, provocando un vector de fuerza horizontal sin que provoque extrusión de la zona de apoyo.

Arco de Asher

El arco de Asher es un aparato de fuerza extraoral aplicado sobre la arcada superior desarrollado en los años ´50 por Asher. Fue diseñado para combinarlo con a la técnica del Edgewise, disminuyendo el uso de elásticos y asas de retracción en la fase de retrusión de incisivos para el tratamiento de las clase II con extracciones.

Reabsorción Radicular en Ortodoncia

La reabsorción radicular es la pérdida de tejido dental como resultado de la acción odontoclástica. De forma general, la podemos clasificar en interna y externa; sin embargo, existen muchos tipos y sub divisiones. La etiología es compleja y multifactorial, aunque parece que la reabsorción radicular resulta de la combinación de la variabilidad biológica individual, la predisposición genética y el efecto de factores mecánicos.

Entre los factores mecánicos se incluyen el tipo de aparatología, la técnica utilizada, el movimiento realizado, la dirección y magnitud de las fuerzas aplicadas, la duración del tratamiento y la severidad de la maloclusión. La presente revisión pretende esclarecer aspectos básicos de la re absorción radicular, así como los relacionados con el tratamiento de ortodoncia, con el fin de identificar aquellos procedimientos ortodóncicos que conllevan un mayor riesgo de aparición de este fenómeno.

Radiografía mostrando reabsorción radicular apical.

Clasificación de la Reabsorción Radicular

La reabsorción radicular apical externa (RRAE) se describe como un proceso fisiológico o patológico con pérdida de cemento o dentina, dando como resultado un acortamiento del ápice de la raíz. Las reabsorciones se pueden clasificar de forma general en externas e internas. El sistema de clasificación propuesto por Andreasen es el más ampliamente conocido:

1. Reabsorción de Superficie Externa: Ocurre como consecuencia de un daño localizado y limitado a la superficie radicular o los alrededores del periodonto. Es un proceso autolimitado de actividad osteoclástica que dura 2 o 3 semanas y va seguido de una reparación de la superficie radicular y el cemento, con reinserción del ligamento periodontal.
2. Reabsorción Externa Inflamatoria: Es la progresión del proceso de reabsorción debido a estímulos prolongados en áreas dañadas o denudadas de la raíz. Para que se produzca debe haber una pérdida del tejido radicular mineralizado que comunique los túbulos dentinarios con una pulpa infectada o necrótica.
3. Reabsorción Externa Cervical: Es una lesión localizada en el área cervical de la raíz, por debajo del epitelio de unión. La etiología es poco conocida, pero se ha relacionado con trauma, tratamiento periodontal y agentes blanqueadores internos.
4. Reabsorción Externa por Sustitución: Es el proceso de reemplazo de la superficie radicular por hueso, también conocido como anquilosis. La etiología sigue siendo poco conocida aunque se cree que es debido a un daño extenso en el ligamento periodontal y/o el cemento.
5. Reabsorción Interna: Este proceso es comparable con la reabsorción de superficie externa. La actividad osteoclástica está iniciada pero se detiene. La etiología es incierta.

Diagnóstico de la Reabsorción Radicular

La radiografía es la herramienta más usada para el diagnóstico de la reabsorción radicular, en particular las radiografías periapicales y las panorámicas, pero estas técnicas tienen limitaciones que no se deben pasar por alto. Las exploraciones con CBCT proporcionan imágenes tridimensionales de los dientes más precisas que las radiografías con vencionales. Sin embargo, como modalidad de examen, el CBCT debe usarse con precaución, ya que la dosis efectiva del CBCT puede ser entre 1,5 y 33 veces más alta que la asociada con las radiografías panorámicas.

Reabsorción Radicular y Tratamiento Ortodóncico

La reabsorción se ha documentado en un 19- 31,4% de los pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia, siendo mayor su prevalencia en los incisivos superiores e inferiores. En los tratamientos ortodóncicos bien planificados las fuerzas aplicadas a los dientes deberían ser relativamente uniformes y repartidas a lo largo de toda la superficie radicular.

La magnitud de la fuerza ortodóncica ha demostrado ser un factor principal en la reabsorción radicular. La mayoría de los estudios indican que existe una correlación positiva entre la cantidad de fuerza aplicada y la severidad de la reabsorción.

Diversos tipos de arcos utilizados en ortodoncia.

Consideraciones sobre las Fuerzas Aplicadas

En los dientes sometidos a fuerzas ortodónticas, la RRE se origina por factores biológicos relacionados con el paciente y por factores mecánicos reman Moll y col.12 no encontró diferencias significativas en la frecuencia o severidad de la reabsorción entre dos grupos que recibieron fuerzas de 50 y 200 g. Paetyangkul y col.11 evaluaron la cantidad de re absorción después de la aplicación de fuerzas controladas, ligeras y pesadas, en dirección vestibular, a las 4, 8 y 12 semanas. Los resultados mostraron diferencias significativas entre los distintos periodos de tiempo, encontrándose reabsorción más severa en los grupos de fuerza de larga duración.

Muchos estudios han investigado la influencia de la aplicación de distintos patrones de fuerza sobre la reabsorción radicular. La mayoría de los autores cree que una pausa en el movimiento dental favorece la recuperación de los tejidos, permitiendo la repara ción del cemento dañado. Las fuerzas excesivas, ya sean ejercidas median te aparatología removible o fija, pueden provocar la reabsorción radicular.

Intrusión y Extrusión Dental

La intrusión ortodóncica ha sido descrita como uno de los peores movimientos en cuanto al riesgo de provocar reabsorción radicular. Esto se debe a que el área apical recibe la mayor concentración de fuerza durante la intrusión, ya que se opone a la dirección de movimiento fisiológico. No obstante, la intrusión es un movimiento muy usado en ortodoncia, tanto para resolver las sobremordidas profundas, mediante la intrusión incisiva; como las mordidas abiertas, a través de la intrusión molar.

Algunos estudios han descrito el movimiento dental extrusivo como el menos perjudicial con respecto a la reabsorción radicular, pero la literatura es limitada en este tipo de movimiento.

Expansión Rápida Maxilar (ERM)

Un estudio realizado por Baysal y col.24 evaluó la cantidad de reabsorción radicular que se producía después de la expansión rápida maxilar (ERM) utilizando tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) antes y después de la disyunción. Los resultados mostraron diferencias significativas entre los volúmenes radiculares preexpansión y post-expansión, en todas las raíces estudiadas.

Arcos en Ortodoncia

Los arcos en ortodoncia son los elementos activos del tratamiento. Según el material existen los siguientes arcos:

• Aleaciones de metales preciosos: Poco utilizados en la actualidad por su aumento del precio.
• Acero inoxidable: Tiene una gran resistencia y elasticidad.
• Aleaciones cromo cobalto: Presentan mayor resistencia a la fatiga, almacenan buena cantidad de energía por lo que funcionan por más tiempo.
• Níquel titanio: Presenta super elasticidad, memoria de forma y termoelasticidad, por lo que es la aleación más utilizada en la actualidad.
• Arcos de molibdeno y beta titanio: Presentan una muy buena elasticidad.

Según la sección transversal de los arcos pueden ser: redondos, cuadrados o rectangulares.

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