Arco Gótico en Odontología: Definición y Técnicas de Registro

La búsqueda de la verdadera posición mandibular con respecto a la cavidad glenoidea y la relación de los otros componentes que constituyen la articulación temporomandibular conocida como relación céntrica (RC) son esenciales para el diagnóstico, tratamiento y estabilidad del mismo.

Una posición mandibular estable y repetible que se utilice como referencia es la base desde la cual se puede realizar un acertado diagnóstico ortodóncico. Esta posición es conocida como relación céntrica (RC), la cual ha ganado la aceptación como una posición referencial debido a que es la única relación maxilomandibular reproducible.

Definición de Relación Céntrica, Oclusión Céntrica y Máxima Intercuspidación

La odontología no ha logrado hacer un consenso en cuanto a la definición de relación céntrica. De acuerdo con el glosario de términos prostodóncicos del 2005, relación céntrica (RC) se define como «la relación maxilomandibular en la cual los cóndilos se articulan con la porción más delgada y avascular de sus respectivos discos articulares con el complejo en la posición más anterior y superior contra las paredes de la eminencia articular. Esta posición es independiente del contacto dental, clínicamente entendida cuando la mandíbula es dirigida superoanteriormente a través del eje horizontal transverso».

Máxima intercuspidación (MIC) se define como «la completa intercuspidación de los dientes independiente de la posición condilar». Mientras que oclusión céntrica (OC) es definida como «la oclusión de los dientes cuando la mandíbula se sitúa en relación céntrica», lo cual puede o no coincidir con la máxima intercuspidación.

Antecedentes de los Registros de Relación Céntrica

En 1756, Phillip Ptaff fue el primero en describir su técnica para registro de mordida denominada «taking bite». Desde finales del siglo XIX fue el método más comúnmente utilizado; sin embargo, varios clínicos han desarrollado otras técnicas para el registro de céntrica.

En 1955, Shanahan describió la técnica «swallowingor free closure», la cual estaba basada en que el tragar saliva era el factor determinante para obtener la dimensión vertical y relación céntrica. Otros investigadores utilizaron la técnica descrita por McCollum denominada «Chin point guidance» la cual tiende a retruir la mandíbula y enfatiza la importancia del eje axial en los registros de relación céntrica.

Dawson recomendó la técnica de «manipulación bilateral», la cual enfatizaba la importancia de guiar la mandíbula superiormente posicionando los dedos del operador en los ángulos goniacos mientras que los pulgares aplican presión al mentón para facilitar el asentamiento condilar en relación céntrica. Otra técnica conocida como «Myo-monitor» se basa en las contracciones musculares estimuladas para registrar céntrica.

Lucia sugirió el uso de un jig anterior diseñado para separar mínimamente los dientes del maxilar y la mandíbula y así romper el patrón propioceptivo resultante del contacto dental, permitiendo a la musculatura asentar el cóndilo. Lundeen y Wood reportaron que una contracción muscular fuerte realizada por un paciente con un tope anterior rígido asienta el cóndilo en la posición más superior comparada con otras técnicas.

Williamson abogó por el uso de hojas calibradas con el mismo propósito: un asentamiento anterosuperior del cóndilo por acción del haz superior del músculo pterigoideo externo y del músculo temporal sin influencia del contacto dental. Roth implementó una técnica llamada céntrica de poder que utiliza dos segmentos de cera azul DelarMR(Delar Co, Lake Oswego) para registro de mordida. Esta técnica permite a la musculatura del paciente asentar los cóndilos sin la influencia del contacto dental.

El primer registro gráfico fue basado en estudios de movimientos mandibulares por Balkwill en 1866. La intersección de los arcos producida por el cóndilo derecho e izquierdo forma un ápice que es conocido como el trazo del arco gótico.

El primer «vértice de trazo» fue reportado por Hesse en 1897, y la técnica fue impuesta y popularizada por Gysi alrededor de 1910. El trazador realizado por Gysi fue un trazador de tipo extraoral. La platina para realizar el trazo, recubierta de cera era fijada al arco mandibular. Una especie de vástago o marcador que era montado en el arco maxilar. Cuando se tomaba un registro correcto, el paciente mantenía las platinas centradas en el ápice del trazo sostenidas por un nicho, de esta manera eran registradas y fijadas.

En 1927 Hanau reconoció que el trazo de Gysi es un método eficaz para realizar registros. Por otro lado Tench estableció que la técnica del trazo de Gysi debería de ser el único método para realizar los registros de céntrica; y que todos los otros métodos eran «engaños y juegos». Gysi concluyó que su técnica de trazo tiene sólo cinco grados de error, mientras que los registros de mordida con cera presentan hasta unos 25 grados de error.

Ejemplo de arco facial utilizado para registrar la relación cráneo-maxilar.

La Importancia del Registro de Relación Céntrica y el Indicador de Posición Condilar

Respaldando el enfoque gnatológico de la oclusión y la posición condilar, Roth en los inicios de los 70 abogó porque los ortodoncistas realizaran montajes de modelos articulados para elaborar sus diagnósticos. Roth creía que el montaje de los modelos en relación céntrica sería de gran ayuda al ortodoncista para identificar la existencia de una mordida dual, así como las minucias de las desarmonías oclusales y condilares.

Se deben establecer criterios para un adecuado funcionamiento de la oclusión y definir cuidadosamente el esquema oclusal necesario para cumplir esos criterios. Un punto que debemos mantener en mente siempre, es que no podemos simplemente creer lo que vemos dentro de la boca. Lo que vemos dentro de la boca es la adaptación neuromuscular de cierre y de movimientos para la disposición oclusal existente.

Los pacientes morderán donde se acomoden sus dientes, y no donde no lo hagan. Los pacientes moverán su mandíbula para evitar contactos nocivos de los dientes, en vez de permitirles chocar. Los músculos se contraerán para evitar autoinfligir daño a las articulaciones, dientes y estructuras de soporte. Todas estas respuestas neuromusculares a la oclusión existente del paciente limitan nuestra habilidad para ver lo que necesitamos ver para establecer una buena oclusión funcional.

Por lo tanto, necesitamos de instrumentación para quitar del camino los mecanismos neuromusculares del paciente, para que podamos ver cómo cerraría y movería el paciente si no hubiera interferencia dental con el patrón de movimiento que sus ATM puedan ejecutar. También debemos ser capaces de estudiar el efecto tridimensional del movimiento mandibular y del cierre y cómo la oclusión se relaciona a los movimientos dictados por la articulación y los patrones de cierre, si deseamos saber exactamente cómo y por qué alterar la posición de los dientes.

Con objeto de registrar RC y los movimientos bordeantes, los articuladores se han diseñado con objeto de duplicar las posiciones anatómicas del maxilar y la mandíbula para su análisis extraoral. El indicador de posición condilar (IPC) y el indicador de posición axial condilar (IPAC) de la compañía Panadent fueron diseñados para registrar los movimientos condilares.

El IPC o IPAC valora los cambios posicionales del cóndilo por medio de la oclusión, esto por medio de modelos montados en RC en el articulador. Estos de modelos montados en RC en el articulador. Estos modelos son después transferidos al IPC o IPAC y relacionándolos con el registro de máxima intercusipidación (MIC), se pueden realizar mediciones anteroposteriores, verticales y transversales e identificar así distracciones anteroposteriores del cóndilo de RC a MIC por medio del IPC.

Los aspectos de oclusión aterrizados al diagnóstico y tratamiento en ortodoncia son muy importantes. Derakhshan y Sadowsky publicaron un caso clínico acerca de un paciente femenino de 41 años de edad, donde inicialmente se creía que tenía ligera maloclusión clase II división 1, quien después de varios meses de tratamiento presentó un aumento de la sobremordida horizontal, mordida abierta anterior, aumento de la altura del tercio inferior e hipertonía muscular, asociado a un cambio en la posición mandibular generada por la desprogramación neuromuscular propiciada por el movimiento dental.

Tuvo que replantearse el plan de tratamiento y finalmente fue operada para lograr los objetivos funcionales. Los autores se lamentaron de no haber realizado un montaje pretratamiento que les ayudara a desenmascarar el problema esquelético real del paciente.

La Posición Condilar en Pacientes Clase Ósea II

Ricketts demostró que antes del tratamiento ortodóncico los cóndilos en la maloclusión clase II división 1 estaban en una relativa posición hacia delante en la fosa, sostenida por ser ésta una forma de intentar mantener una vía aérea adecuada en estos pacientes. A través del tratamiento los cóndilos se movieron hacia atrás a su posición normal.

Utilizando laminografías, encontró que ambos cóndilos, así como el patrón de cierre mandibular, mostraron significativamente mayor movimiento distal a partir de la posición de descanso hacia oclusión céntrica en los casos clase II división 1 más que en los clase II división 2.

Articuladores en Odontología

El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de escayola que permitía su separación. Evans en 1840 y posteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad.

En este sentido la principal aportación de Bonwill fue describir un triángulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y el punto interincisivo inferior. Desde entonces y hasta llegar al modelo más sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en función del continuo avance en los conocimientos anatomofisiológicos del complejo estomatognático.

Ejemplo de articulador dental utilizado en odontología.

Concepto de Articulador

El articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular el movimiento de estos últimos”.

Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, reproduciendo la dinámica mandibular a nivel condíleo y su relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial.

Ventajas del Uso de Articuladores

• Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca serían difíciles de identificar.
• La cooperación del paciente deja de ser un factor crítico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador.
• Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal.
• En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies oclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusión balanceada bilateral.

Requisitos Mínimos de un Articulador

• Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica.
• Los modelos del paciente podrán además retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical.
• El articulador tendrá un vástago para la guía incisal con un torque positivo que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente.
• Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares.
• Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior. Esto hará posible introducir cambios menores en la dimensión vertical del paciente sin apenas modificar la posición de céntrica. Además, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposición del grupo incisivo con la inclinación vestíbulo-lingual deseada.
• Su construcción será precisa, rígida y de material no corrosivo. Las partes móviles deben resistir el desgaste. Será necesario poder efectuar los ajustes con libertad y fijarlos de forma definitiva.
• Su diseño garantizará una distancia adecuada entre los miembros superior e inferior, sin obstaculizar la visión de la parte posterior. El articulador debe ser estable sobre la mesa de trabajo y no resultar voluminoso ni pesado.
• La mesa de la guía incisal puede ser una plataforma metálica ajustable en el plano frontal y sagital; o una mesa de plástico personalizable con resina autopolimerizable.
• Finalmente, el articulador permitirá un ajuste al menos relativamente sencillo de la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett.

Clasificación de los Articuladores

Los articuladores se pueden clasificar atendiendo a dos criterios:

• En función de la posición que ocupan los elementos condilares.
• Por la capacidad de ajuste y reproducción de los movimientos condíleos específicos del paciente.

1. Posición que Ocupan los Elementos Condilares

Los articuladores se subdividen en dos grupos principales:

• Articuladores Arcon (articulated condyle): Whip-mix, Perfect, Denar, Dentatus ARA, Hanau 130-21, Protar 2…
• Articuladores no Arcon (non articulated condyle): Dentatus ARL/ARH, Hanau H2.

Los de tipo arcon presentan la cavidad condilar unida a la rama superior del articulador y las esferas condilares en la parte inferior. La disposición de las cavidades y esferas condilares en los no arcon es a la inversa.

En los articuladores no arcon las esferas condilares describen un trayecto obligado dentro de las cavidades condíleas, por lo que, independientemente del tipo de movimiento, no es posible que dichas esferas pierdan contacto con las cavidades.

2. Capacidad de Ajuste

Los articuladores se clasifican también en función de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos según los parámetros individuales del paciente.

2.1. Articuladores no Ajustables

Son posicionadores de guías fijas que pueden efectuar movimientos siguiendo inclinaciones predeterminadas y no modificables, que se corresponden con valores promedio y estadísticamente representativos de la mayor parte de la población; como son la guía condílea de 40º y el ángulo de Bennett de 15º para la realización de prótesis completa y 25º/10º para prótesis fija. En cambio sí permiten regular la altura del puntero incisal.

Estos articuladores admiten la transferencia de un arco facial y su uso se limita a la reconstrucción de prótesis fijas no muy extensas, que deberán ser equilibradas de forma adecuada, tras su colocación en boca.

2.2. Articuladores Semiajustables

Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parámetros guía. Utilizando un arco facial anatómico definido, es posible correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario. Para programar la inclinación condilar horizontal y el ángulo de Bennett se emplean registros en cera de protrusión y lateralidad mandibulares.

Esta sistemática tiene un límite, ya que toma como referencia un punto de partida que viene facilitado por el registro de la posición más retruida no forzada, habitualmente denominada “cera en céntrica”, y puntos de llegada, representados por la posición borde a borde de los dientes guía antagonistas, ya sea en protrusión o lateralidad.

Las indicaciones de un articulador semiajustable son:

• Diagnóstico y análisis oclusal.
• Tallado selectivo.
• Encerados de estudio.
• Confección de prótesis completa.
• Confección de prótesis parcial removible.
• Confección de prótesis fija.
• Confección de prótesis mixta.
• Confección de prótesis sobre implantes.
• Remontaje y ajuste oclusal.

2.3. Articuladores Totalmente Ajustables

Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir de forma mucho más exacta el trayecto funcional.

Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos.

En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico.

Clasificación de los Arcos Faciales

Los arcos faciales se utilizan para el montaje correcto del modelo superior, de forma que quede transferida la posición del maxilar respecto al cráneo en el articulador, cuya rama superior representa el plano del eje orbitario del paciente.

Existen arcos faciales cinemáticos y anatómicos:

• Los arcos faciales cinemáticos permiten la localización individual del eje de bisagra y con ello la determinación del plano del eje orbitario del paciente con exactitud.

Ejemplo de arco facial cinemático de Whip Mix.

Sistemática General en el Manejo del Articulador

1. Verificación de la posición de partida del articulador (situación de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduación condilar estándar…).
2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador.
3. Montaje del modelo inferior en relación con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en céntrica o máxima intercuspidación.
4. Elección del tipo de articulador.

La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dimensión vertical, plano oclusal…).

Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico.

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