Las infecciones odontogénicas son un problema común en la práctica dental, representando aproximadamente el 10% de todas las prescripciones de antibióticos. A pesar de su alta prevalencia e importancia, existe una confusión frecuente entre la profilaxis y el tratamiento de estas infecciones.
La cavidad bucal es un ecosistema complejo que alberga más de 500 especies bacterianas. Es crucial realizar una anamnesis y exploración exhaustiva de cada infección, así como conocer los antecedentes del paciente que puedan influir en el tratamiento o la profilaxis.
Ejemplo de infección odontogénica.
Introducción a las Infecciones Odontogénicas
La prevalencia de infecciones odontogénicas es elevada en adultos, con hasta un 90% presentando caries, un 50% gingivitis y un 30% periodontitis. Estas infecciones incluyen caries, pulpitis, abscesos periapicales, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, coronaritis, osteítis e infecciones de los espacios aponeuróticos.
El uso de antibióticos para tratar o prevenir problemas odontológicos es cada vez más común, representando un 10% del total de las prescripciones. Sin embargo, una visita al dentista no siempre implica la necesidad de antibióticos, ya que existen guías para su uso adecuado.
Las infecciones odontogénicas suelen ser polimicrobianas. Es importante conocer la flora bacteriana oral y su sensibilidad a los antibióticos más utilizados para adaptar el tratamiento y evitar efectos secundarios y resistencias. Muchos microorganismos presentes en estas infecciones pueden facilitar la patogenia al proporcionar nutrientes, factores de crecimiento o crear un pH favorable.
Una higiene oral adecuada disminuye las infecciones odontogénicas, especialmente la enfermedad periodontal, que se ha relacionado con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. A pesar de la evidencia científica que sugiere que no toda intervención odontológica requiere profilaxis antibiótica sistemática, la disparidad en las recomendaciones demuestra la falta de consenso en este campo.
El objetivo principal es reflexionar sobre la justificación del uso de antibióticos para tratar infecciones odontogénicas o prevenir complicaciones, y razonar las directrices para el uso adecuado del antibiótico más apropiado según los datos científicos disponibles.
Tratamiento de la Infección Odontogénica
INFECCIÓN tras extracción dental: ALVEOLITIS – Tratamiento, síntomas y causas | Dentalk! ©
La cavidad bucal alberga un ecosistema complejo con más de 500 especies bacterianas, donde Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de la flora. Los bacilos gramnegativos son raros en adultos sanos, encontrándose casi exclusivamente en pacientes graves, hospitalizados y ancianos.
Es indispensable realizar una anamnesis completa, exploración y observación de cada proceso odontogénico, así como identificar antecedentes que puedan modificar la conducta terapéutica y profiláctica. A pesar de la frecuencia e importancia de las infecciones odontogénicas, existe una confusión común entre profilaxis y tratamiento.
El abordaje de una infección odontogénica debe considerar tres aspectos terapéuticos:
- Tratamiento etiológico odontológico, que a menudo incluye intervenciones quirúrgicas.
- Tratamiento sistémico de soporte, que incluye manejo del dolor, medidas físicas para controlar la inflamación, hidratación y equilibrio de la glucemia.
- Tratamiento antibiótico.
Ejemplo de tratamiento con antibióticos.
Tratamiento Antibiótico
En los últimos años, ha aumentado el número de microorganismos resistentes a los antibióticos en la cavidad bucal, debido a la mala indicación y al bajo cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes en cuanto a dosis y duración. Especialmente en la periodontitis, los niveles de resistencia son elevados para muchas especies productoras de infección odontogénica.
Es imprescindible conocer los gérmenes más frecuentes y su resistencia a cada antibiótico en la región, ya que existen diferencias nacionales e incluso regionales.
El tratamiento antibiótico de las infecciones odontogénicas tiene como finalidad evitar la extensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena. La duración del tratamiento suele oscilar entre 5 y 10 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.
En caso de requerir tratamiento antibiótico, la amoxicilina con ácido clavulánico, el metronidazol y la clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas. Las dosis habituales de amoxicilina con ácido clavulánico son de 2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg+125mg/8h para niños.
Profilaxis Antibiótica de la Infección Odontogénica
Los puntos clave a considerar antes de recomendar profilaxis para una actuación odontológica son:
- Una bacteriemia transitoria no solo ocurre tras una extracción dental o cirugía periodontal, sino también durante el cepillado bucal o al masticar chicle. La prevención debe dirigirse al control de la higiene oral y la gingivitis.
- Las bocas sépticas con inflamación crónica se asocian a un aumento de marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, que son predictores de accidentes cardiovasculares.
- El antibiótico utilizado debe ser de fácil administración, preferiblemente vía oral y en dosis única.
- Según los principios establecidos, la profilaxis con antibiótico debería indicarse solo si el riesgo de infección supera el 10%. La cirugía bucal no complicada generalmente tiene un bajo riesgo de infección, inferior a dicho umbral.
- No toda cirugía conlleva el mismo grado de riesgo de infección. Se debe distinguir entre cirugía limpia, limpia contaminada y sucia. Los procedimientos dentales se consideran "limpia contaminada", aunque si hay tejido infectado, se considera contaminada.
- La pauta antibiótica debe ser racional, utilizando el antibiótico apropiado para prevenir una infección concreta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicas, el prototipo de antibiótico aconsejable es la amoxicilina.
- La administración del antibiótico debe asegurar un pico plasmático suficientemente alto en el momento de la intervención. Administrar entre 30 y 60 minutos antes y hasta 2 horas después de la intervención disminuye el riesgo de bacteriemia.
- La profilaxis en cirugía dental en un paciente sano está recomendada solo en casos de extracción de una pieza dentaria impactada, cirugía periapical, cirugía del hueso, implantes, injerto óseo e intervención de tumores benignos. En pacientes con riesgo de infección local o sistémica, la cobertura antibiótica debe administrarse antes de un procedimiento invasivo.
Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa
Durante muchos años, se aceptó el uso de profilaxis con antibióticos en procedimientos dentales para pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa (EI). Sin embargo, actualmente las indicaciones se están restringiendo, ya que en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibióticos preventivos superan los beneficios. La evidencia científica para su recomendación es insuficiente incluso en pacientes con enfermedad cardíaca.
La mayoría de las guías publicadas en los últimos años cuestionan su eficacia e incluso llegan a no recomendarla para ningún procedimiento dental. A pesar del amplio uso de antibióticos para la profilaxis de EI, esta también ocurre en pacientes no clasificados como de riesgo.
Para una correcta profilaxis, es necesario considerar la cardiopatía subyacente y el tipo de procedimiento a realizar.
Las últimas recomendaciones de la American Heart Association y la Sociedad Española de Cardiología han reducido el número de cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica a:
- Valvulopatías cardíacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.
- Reemplazo valvular.
- Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.
- Endocarditis infecciosa previa.
- Miocardiopatía hipertrófica.
La profilaxis solo se recomienda en procedimientos dentales que requieran manipulación del tejido gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa oral.
Antibióticos Recomendados y Dosis
Desde la atención primaria, se debe tener en cuenta la gran diversidad de microorganismos implicados en las infecciones bucofaciales. Es fundamental sospechar la EI y derivar al paciente al hospital para diagnóstico definitivo y elección del tratamiento según antibiograma.
El medicamento de elección para la profilaxis de la EI es la amoxicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños vía oral.
Tabla Resumen de Antibióticos y Dosis
| Antibiótico | Dosis para Adultos | Dosis para Niños | Indicación |
|---|---|---|---|
| Amoxicilina | 2g (oral) | 50mg/kg (oral) | Profilaxis de la EI |
| Clindamicina | 600 mg (oral) | 20 mg/kg (oral) | Alergia a la penicilina (Profilaxis de la EI) |
| Amoxicilina con ácido clavulánico | 2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h | 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg+125mg/8h | Tratamiento de infecciones odontogénicas |
Eficacia y Tolerancia de la Azitromicina en Abscesos Periodontales
Un estudio evaluó la eficacia clínica y la tolerancia de la azitromicina en el tratamiento de pacientes adultos con abscesos periodontales. Treinta pacientes fueron tratados con azitromicina oral, a una dosis de 500mg al día por tres días consecutivos.
La eficacia del antibiótico fue evaluada una semana después de comenzar la terapia, sobre las bases de los síntomas (dolor) y signos (rubor e inflamación) presentes. La tolerancia a la azitromicina fue evaluada por los efectos adversos reportados por los pacientes incluidos y tratados en el presente estudio. Se demostró que la terapia implementada fue efectiva en todos los pacientes tratados (100%). Solo el 10% de los sujetos reportaron efectos adversos al antibiótico, siendo los trastornos gastrointestinales los más frecuentemente observados.
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