El profesional de la medicina se enfrenta a una serie de problemas, especialmente en el ámbito ambulatorio, a la hora de utilizar los antibióticos para tratar de una forma racional las enfermedades infecciosas de la cavidad oral. Estas dificultades surgen por las características propias de estos procesos y de las peculiaridades de la zona anatómica en que se establecen. La mayoría de las infecciones de la cavidad bucal son inespecíficas, polimicrobianas (múltiples bacterias implicadas) y mixtas (bacterias con distinto tipo respiratorio).
Por todo lo expuesto, a nivel ambulatorio se deben emplear casi obligatoriamente tratamientos antibióticos empíricos.
La cavidad bucal es la residencia de un gran número y variedad de microorganismos variando su composición de una zona a otra en virtud, sobre todo, de sus requerimientos de oxígeno. El huésped humano mantiene un equilibrio con los microorganismos que componen la flora bucal; dichos gérmenes establecen entre sí y con el huésped sano relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo. Hasta los años 70 prevaleció el concepto de infección monomicrobiana creyéndose que estreptococos y estafilococos eran las únicas bacterias causales. Casi el 95% de las infecciones de cabeza y cuello son de etiología mixta, aunque en un tercio de los cultivos solo se aíslan anaerobios, lo que indica que son infecciones secuenciales.
La capacidad tóxica de las bacterias anaerobias comienza a bloquear la respuesta del huésped por acción de las toxinas con marcada disminución de la quimiotaxis, opsonización y fagocitosis. A ello se une la acción de los enzimas proteolíticos y de las betalactamasas. De este modo, en el ámbito de tratamiento clínico empírico debemos asumir que las infecciones de cabeza y cuello predominantemente celulíticas están causadas preferentemente por aerobios con predominio estreptococo, y las caracterizadas por procesos localizados abscesificados por anaerobios. Esta separación es en muchos casos más teórica que real y no solo esta relacionada con el propio fármaco sino con otros factores.
Antibióticos Utilizados en Infecciones Odontogénicas
La concentración mínima inhibidora (CMI) es la cantidad más baja de antibiótico que inhibe el crecimiento de la colonia bacteriana in vitro. En general todos los antibióticos son bacteriostáticos a baja concentración y bactericidas a concentraciones altas.
Penicilinas
Interfieren la síntesis de la pared bacteriana. Tiene un espectro idéntico al de la penicilina G. A concentraciones habituales son bacteriostáticos pero a concentraciones tisulares altas pueden ser bactericidas. La dosis es de 500 mg cada 6 horas en adultos y de 30-50 mg/Kg./día en niños repartidos cada 6 horas.
Eritromicina
El papel de la eritromicina como alterativa a la penicilina en pacientes alérgicos a éstas es controvertido porque muchos microorganismos anaerobios son resistentes a la eritromicina, incluyendo una cierta proporción de anaerobios productores de ß-lactamasas.
Azitromicina
Tiene un espectro similar a la eritromicina. Se obtiene de la acetilación de la espiramicina. Azitromicina es por el momento el único componente de lo que cabe llamar como una nueva generación de macrólidos azálidos. Solo tres días de tratamiento a dosis de 500 mg /día en una sola toma consiguen resultados similares a los obtenidos en 7-10 días con otros macrólidos y betalactámicos. Su eficacia clínica en infecciones odontógenas es significativamente mayor que espiramicina.
Se ha realizado un estudio para evaluar la eficacia clínica y la tolerancia de la azitromicina en el tratamiento de pacientes adultos con abscesos periodontales. Treinta pacientes, 18 hombres y 12 mujeres, con edades comprendidas entre 18 y 56 años de edad, fueron incluidos en este estudio. Esos individuos mostraron signos clínicos y radiográficos y síntomas sugerentes de absceso periodontal. Los pacientes fueron tratados con azitromicina oral, a una dosis de 500mg al día por tres días consecutivos. La eficacia del antibiótico fue evaluada una semana después de comenzar la terapia con el mencionado compuesto, sobre las bases de los síntomas (dolor) y signos (rubor e inflamación) presentes. La tolerancia a la azitromicina fue evaluada por los efectos adversos reportados por los pacientes incluidos y tratados en el presente estudio. Se demostró que la terapia implementada fue efectiva en todos los pacientes tratados. Solo 10% de los sujetos, reportaron efectos adversos al antibiótico, siendo los trastornos gastrointestinales los más frecuentemente observados.
Clindamicina
Son antibióticos que se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de acción, pero son diferentes en su estructura química. Clindamicina penetra en los tejidos orales y también es activa frente a los anaerobios penicilin-resistentes.
Tetraciclinas
Son efectivas frente a múltiples anaerobios, tanto bacilos anaerobios Gram - como anaerobios productores de ?. De entre ellas la doxiciclina es la de elección, la dosis es de 200 mg/día el primer día y 100 mg/ día los siguientes. En general presenta buena tolerancia. Puede ser una alternativa valida a las penicilinas en la mayor parte de las infecciones odontógenas. Buena actividad frente a Gram + y Gram - , pero inactivo con anaerobios.
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Tratamiento de Celulitis Faciales
En las celulitis faciales intervienen la virulencia del microorganismo, las defensas del paciente y los espacios anatómicos. En la celulitis leve-moderada el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, y en las moderado-severas la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina.
La dosis recomendada de amoxicilina/ácido clavulánico en pacientes adultos con infecciones orofaciales leve-moderadas es de 500/125 o de 875/125 mg cada 8 horas. En pacientes pediátricos la dosis es de 20-40 mg/kg./día repartidos en 3 tomas. La dosis recomendada de clindamicina en pacientes adultos con infecciones orofaciales de carácter leve-moderado es de 300 mg cada 8 horas, ya que a dicha dosis se obtienen concentraciones bactericidas a nivel del líquido gingival.
Se entiende por flemón una infección aguda que se extiende y difunde por los tejidos conectivos con escasa tendencia a la delimitación, sin llegar a afectar zonas de tejido celular subcutáneo. Hablamos de celulitis cuando la infección afecta al tejido celular subcutáneo y discurre por músculos o aponeurosis pudiendo alcanzar espacios subcutáneos.
Como sabemos, la mayor parte de los gérmenes anaerobios que se hallan en las infecciones orofaciales son sensibles a las penicilinas, eritromicinas, clindamicina, doxiciclina y metronidazol. En la fase de absceso, el tratamiento es quirúrgico principalmente, asociado al farmacológico. El antibiótico administrado dependerá de la sensibilidad del microorganismo, de las características del paciente y de las posibles alergias.
Consideraciones Especiales
En caso de embarazo o lactancia: no prescribir tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina en estolato, así como las sulfamidas durante el tercer trimestre, o bien el metronidazol en el primer trimestre.
500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico vía oral cada 8h. O bien 875 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico según la gravedad del proceso.
En la celulitis graves el paciente se ingresará y el tratamiento se hará con vía endovenosa, siendo múltiples las pautas terapéuticas empleadas. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 gramos I.V. cada 8 horas asociado a Clindamicina 600 mg/cada 8 horas. Debiendo tener la precaución de diluirlo en 100 c.c.
Solamente diremos que es fundamentalmente quirúrgico y consiste en el drenaje y desbridamiento del absceso para liberar el pus, evitar la creación de zonas que cronifiquen y oxigenar el medio. Diariamente se revisa mediante la palpación para valorar la fluctuación y decidir el momento de actuar. Tras este tratamiento el paciente notará una evidente mejora clínica. Luego ya se procederá al tratamiento odontológico o la exodoncia del diente que haya producido el absceso.
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