Tipos de Bite Plane en Ortodoncia para el Tratamiento de la Mordida Profunda y Abierta

Para el profesional de la especialidad de Ortodoncia, es de gran importancia saber que puede contar con un aditamento que facilite el levante de la oclusión al momento de colocar la aparatología ortodóntica fija en pacientes con mordida profunda, para así poder llevar un tratamiento simultaneo en ambas arcadas dentarias.

La mordida abierta es una entidad muy frecuente asociada a una etiología multifactorial. De ahí que en el tratamiento haya que considerar todo el recorrido en su aparición, intentando llegar hasta los procesos etiológicos que permitan la corrección de la misma.

En este artículo, presentamos una mecánica sencilla que nos permite, mediante modificaciones en el plano oclusal (segmentación de los arcos), conseguir el cierre de la misma; este método resulta de extrema sencillez y fácilmente tolerable por el paciente.

No sólo aporta un sistema eficaz en el cierre, sino una ayuda en la mecánica habitual para corregir situaciones de falta de oclusión parcial, uni o bilateral de las arcadas dentarias.

La sobremordida se ha relacionado con problemas a nivel articular, periodontal, trauma oclusal, desgastes, abrasiones, etc. Esta maloclusión es relativamente frecuente y podemos encontrarla en pacientes mesofaciales, braquifaciales o dólicofaciales.

Se puede acompañar de incisivos extruidos o de molares intruídos. A su vez, los incisivos pueden aparecer lingualizados o vestibulizados.

Introducción a la Mordida Abierta

La mordida abierta se considera como una desviación en la relación vertical de las arcadas maxilar y mandibular, caracterizada por una falta de contacto entre los segmentos dentales opuestos.

Puede asociarse con cualquier tipo de maloclusión en el plano sagital, pudiendo establecerse en el ámbito de una Clase i, ii o iii. Es muy importante distinguir entre mordida abierta de tipo dentario y esquelética.

En la primera, sólo existe afectación de los procesos dentoalveolares, estando disminuido su crecimiento, y está acompañada generalmente por una proinclinación incisiva con un ángulo interincisivo disminuido, dentro del marco de un patrón de crecimiento favorable.

Normalmente, se deben a la existencia de algún tipo de hábito, por lo que su tratamiento suele responder a la terapia miofuncional y la mecanoterapia. La mordida abierta esquelética responde a un fenotipo hiperdivergente con un patrón de crecimiento vertical, afectando a las bases óseas maxilar y mandibular.

La etiología de la mordida abierta es multifactorial, estando implicados tanto factores genéticos como ambientales. Entre estos factores, se incluyen alteraciones en el crecimiento facial con patrones de aumento no favorables, o variaciones en la erupción dental, desarrollo neuromuscular desproporcionado o función aberrante relacionada con disfunción lingual, hábitos orales como la succión digital, o ambos.

También se ha encontrado una relación con las alteraciones de las vías respiratorias tales como hipertrofia adenoidea. Los pacientes que presentan este tipo de maloclusión tienen una serie de rasgos comunes que ha sido denominada como facies adenoidea, término acuñado por M. Chateau al comprobar que los pacientes que presentaban hipertrofia adenoidea mostraban este tipo de maloclusión.

Posteriormente, vinieron otros términos como microrrinodisplasia o síndrome de obstrucción respiratoria, todos basados en una falta de desarrollo de la zona nasal debido a una respiración oral.

La facies adenoidea se caracteriza, además de por una mordida abierta anterior, por presentar una cara alargada con un tercio facial inferior por encima del 55%, una musculatura masticatoria débil y asincrónica, narinas estrechas y mirando al frente, ojeras, labios hipotónicos con falta de sellado labial, interposición lingual y frecuente presencia de adenoides o amígdalas hipertróficas.

En el ámbito esquelético, presentan un patrón de crecimiento hiperdivergente, lo que conduciría a una mordida abierta de origen esquelético, un ángulo goníaco abierto, un plano mandibular aumentado, un cuerpo mandibular y una rama ascendente pequeños y una altura facial inferior aumentada (planos cefalométricos divergentes).

Tratamiento Temprano y Opciones

Un tratamiento temprano de las displasias verticales durante la dentición temporal o mixta puede suponer la reducción de la necesidad de tratamiento en dentición permanente cuando la cirugía se convierte en una opción viable.

Existe una gran variedad de métodos para la corrección de las mordidas abiertas, aunque no todos con la misma eficacia. El tratamiento será diferente según vaya enfocado a la corrección de una mordida abierta dental o esquelética.

Para poder alcanzar los objetivos terapéuticos, podemos llevar a cabo 3 tipos de tratamiento: rehabilitación neuro-muscular, tratamiento ortopédico-ortodóncico y tratamiento ortognático.

Aparatología para la Corrección de Mordidas Abiertas

Entre los aparatos encaminados a la corrección de las mordidas abiertas en fases iniciales y la disfunción causante de la maloclusión se encuentran la rejilla lingual, el bionator de Balters modificado para mordida abierta, el Frankel tipo iv, el anclaje extraoral de tiro alto, el intrusor molar o la mentonera vertical, la cual se ha descrito como un aparato eficaz para las displasias verticales.

En cuanto a la terapia ortodóncica con aparatología fija multibrackets, existen diversas opciones terapéuticas, entre las que cabe destacar las siguientes:

• Mediante la realización de extracciones de piezas de sectores posteriores se busca favorecer el cierre de la mordida anterior y la disminución de la altura facial inferior a expensas de mesializar los sectores posteriores.
• El uso de elásticos está muy extendido en la terapia ortodóncica, siendo una mecánica extrusiva altamente recidivante y con riesgo de reabsorción radicular, lo cual aconseja su uso con mucha cautela.
• Técnica de Multiloop Edgewise Arch Wire. Desarrollada por Kim, se basa en la utilización de arcos multiasas con curva reversa, tanto para la arcada superior como para la inferior, que generarían fuerzas intrusivas a nivel posterior, acompañados del uso en la parte anterior de elásticos que neutralizan el efecto intrusivo anterior del arco, mientras que la compensación de la curva realizará la intrusión y el enderezamiento de los molares.
• Intrusión posterior: se han utilizado infinidad de aparatos con múltiples diseños para lograr la intrusión molar y, con ello, el cierre de la mordida, pero ha sido a partir del desarrollo de los dispositivos de anclaje temporal que se ha conseguido un importante avance en este tipo de movimientos.
• Intrusión posterior mediante el uso de bite block céntrico: aunque no estaría exactamente dentro de la terapia con aparatología fija, merece una especial atención por su uso habitual y eficaz en estos tratamientos.
• Como último recurso quedaría la cirugía ortognática, en la que las opciones implicarían una osteotomía segmentaria maxilar para impactar la zona posterior, descender la zona anterior del maxilar o una osteotomía maxilar total (Lefort i) con impactación posterior, que hará bascular el maxilar superior o bien una osteotomía combinada maxilar y mandibular.

Técnica de Arcos Segmentados

En este artículo, mostramos una técnica sencilla y eficaz para la corrección de este tipo de maloclusiones mediante el correcto manejo del plano oclusal. En primer lugar, es necesario establecer un correcto diagnóstico del caso, ya que sin éste será imposible conseguir un resultado exitoso.

Este tipo de terapia estará indicado en casos, fundamentalmente, con patrones meso o mesodólico, pues en situaciones displásicas, el control vertical se ejercerá mejor mediante el uso de microtornillos (dispositivos de anclaje temporal - anclaje esquelético) para permitir una anterorrotación mandibular y un cierre del eje facial y de la altura facial inferior.

La secuencia se inicia con el uso de arcos superelásticos para alinear y nivelar las arcadas. Una vez coordinadas, se procede a la segmentación del arco inferior en 3 sectores: 2 que incluyen molares y premolares y un tercer sector que comprende de canino a canino.

En la arcada superior se utiliza un arco continuo superelástico en sección 0,021 ´ 0,028 o 0,019 ´ 0,025. En la arcada inferior, igualmente, un arco superelástico (segmentado), pero en sección 0,020 ´ 0,20.

En esta etapa, se empiezan a utilizar elásticos posteriores triangulares de asentamiento, en la disposición que muestran las figuras 1 y 2, para producir el cierre de la mordida en el sector posterior mediante el cambio del plano oclusal. Una vez logrado este cambio, se coloca un sobrearco termoelástico de 0,014" para conseguir que se produzca el cierre anterior.

Cuando ya se ha cerrado la mordida, se finaliza con arcos de nivelación y asentamiento con colaboración de elásticos cortos, siempre que se establezca una alta proximidad dentaria (que no exista una separación mayor de 1 mm) para no generar una pérdida de la torsión dentaria por la tracción elástica (multitrenzados).

Este sistema mecánico permite un cierre dentario de la mordida abierta a expensas de conseguir un giro antihorario del plano oclusal, sin necesidad de elásticos verticales anteriores que son muy recidivantes. La mecánica de cierre permite ser usada en otras situaciones clínicas que se caracterizan por falta de ajuste vertical, sobre todo en sectores laterales y posterior; nos aporta así, la posibilidad del cierre por segmentos, dato este que si se realiza con el arco continuo, originará una mayor divergencia de los planos oclusales (mayor mordida abierta).

Así, podemos clasificar el tipo de actuación según unas determinadas situaciones clínicas:

1. Cierre de la mordida abierta anterior a expensas de cambios del plano de oclusión: constituye la indicación fundamental de este procedimiento clínico. Consiste, como hemos visto anteriormente, en la técnica general, en conseguir un efecto de inclinación distal e intrusión del sector inferior (rotación anterior del plano oclusal), junto con una rotación en sentido horario del plano oclusal superior. En ocasiones, puede aportar cambios importantes en el cierre de la mordida abierta.

La segmentación de los arcos nos confiere el manejo independiente de los sectores posterolaterales, y en una segunda etapa, del anterior.

Mordida Profunda

La definición, según Graber, es un estado de sobremordida vertical aumentada en donde la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado overbite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm.

Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores esta cubierta por los incisivos superiores.

La mordida profunda predispone al paciente a:

• la enfermedad periodontal debido a la sobrecarga de las fuerzas oclusales
• tensión excesiva
• trauma
• problemas funcionales (limitación de los movimientos de lateralidad)
• bruxismo

Debido a la excesiva profundidad de la mordida, son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia, el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba de la fosa articular (crecimiento vertical del cóndilo), debido a la erupción lingualizada de los incisivos centrales los cuales forzan a un distalamiento mandibular y de los cóndilos mas allá de la relación céntrica. Por lo tanto, el paciente puede presentar mayor susceptibilidad a una patología de ATM.

La arcada maxilar se encuentra bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior, la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida. La arcada inferior es morfológicamente normal y revela signos característicos de lingualizacion y apiñamiento de los incisivos inferiores. La base esquelética de la región canina mandibular es significativamente mas angosta que la correspondiente base esquelética del maxilar superior.

Existen dos subtipos de mordida profunda congénita:

1. Mordida profunda esquelética
2. Mordida profunda dentoalveolar

La mordida profunda esquelética se caracteriza por un factor de crecimiento horizontal. La altura facial anterior es reducida, especialmente a nivel del tercio inferior mientras que la altura facial posterior es excesiva, las bases óseas convergen entre si.

Planos de Mordida Anteriores

La mordida profunda puede originarse por los siguientes factores:

• Postura lateral de la lengua
• Perdida prematura de los molares temporales o de los dientes posteriores permanentes
• Desgaste de la superficie oclusal o la abrasión dental

El plano de mordida anterior puede utilizarse con elásticos intermaxilares, para corregir recidivas, para la extrusión pasiva y la auto rotación de la mandíbula, con o sin aparatología, y se puede ayudar de elásticos intermaxilares para forzar la extrusión posterior.

Ventajas y Desventajas del Plano de Mordida Anterior

Ventajas:

• Extrusión rápida del segmento posterior
• Corrección de mordida profunda anterior en poco tiempo
• Provoca la rotación mandibular que tiende a abrir mordida
• Aumenta la dimensión vertical y tercio inferior
• Desprograma la musculatura mandibular
• Disminuye la curva de spee

Desventajas:

• Dependemos de la colaboración del paciente para el uso de elásticos intermaxilares
• Dificulta la deglución y el habla
• Acumula alimentos por debajo
• Dolor ortodontico en el segmento posterior

El ancho del acrílico debe ser suficientemente grueso para provocar una apertura posterior de 1-3mm. Retirar el bite plane cada 2 meses para su higiene. En caso de lesionar la mucosa recomendar enjuagues con clorhexidina. Utilizar arcos rectangulares de preferencia seccionados para evitar la palatalización o lingualizacion del segmento posterior. Usar ligas de 6.5 oz que deben cambiarse cada 24 hrs. Stripping posterior para facilitar la extrusión. Sugerir masticar chicle con los elásticos en boca.

Levantes Posteriores

Los levantes posteriores pueden ser confeccionados con resina mediante moldes prefabricados en metal o resina. Los metálicos no son recomendables, ya que desgastan el borde incisal de los inferiores. Puedes utilizarse con elásticos para forzar la extrusión del sector posterior.

Ventajas y Desventajas de los Levantes Posteriores

Ventajas:

• Rápidos de cementar
• Mas cómodos que el bite plane
• Higiénicos
• Provoca autorotacion mandibular
• Desprograma la musculatura mandibular
• Disminuye la curva de spee

Desventajas:

• Puedes ser despegados relativamente fácil por las fuerzas de oclusión
• Dificulta la deglución

Cementarlos en el cíngulo de los incisivos centrales superiores. Utilizar arcos pesados para evitar palatinizacion/lingualizacion del segmento posterior. Usar ligas de 6.5 oz que deben cambiarse cada 24 hrs. Realizar stripping posterior para facilitar la extrusión. Sugerir mascar chicle.

Otras Técnicas y Consideraciones

Existen otras técnicas como pasar el arco elástico por debajo del bracket para provocar la intrusión, o en casos de mordida profunda por extrusión del segmento anterior colocándose el bkt .5 - 1 mm mas incisal. Puede utilizarse el cementado mas gingival del segmento posterior para abrir mordida por extrusión de este segmento.

Es recomendable esperar de 2-3 meses para cementar bkt’s en inferior. Cinchar los arcos para disminuir la proclinacion del segmento anterior. Dar torque negativo a los dientes anteriores en la fase final del tx. Ferulizar los dientes posteriores a manera de anclaje.

También se puede realizar dobles en arcos redondos o rectangulares, utilizando pinzas Tweed o de escalón para intrusión/extrusión, con un movimiento que se da en 1-2 meses.

El arco de intrusión/extrusión puede ser de material elástico (nity, TMA) y tiene tres zonas: la anterior que actúa instruyendo y proclinando el grupo de los incisivos, el sector medio que extruye los premolares y el sector posterior que angula distalmente los molares.

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