Endodoncia: Definición, Procedimiento y Materiales

La palabra «endodoncia» proviene del griego antiguo y significa literalmente «lo que hay dentro del diente». El interior del diente y sus patologías constituyen una especialidad dentro de la odontología que está ganando un peso cada vez mayor en una época en la que priman los principios de la odontología conservadora.

Los debates más recientes sobre la conveniencia de que sean los especialistas los que realicen los tratamientos endodónticos están acercando esta disciplina odontológica también a muchas personas no entendidas. Si bien es cierto que, como sucede en todas las especialidades médicas, los casos más complejos deben dejarse en manos de especialistas, también es cierto que muchos de los tratamientos endodónticos que se realizan a diario en las consultas no pueden ser llevados a cabo únicamente por el especialista.

Por consiguiente, es de esperar que la endodoncia esté presente cada vez con más peso específico en las consultas generalistas, y es necesario estar preparado para ello. Este artículo proporciona algunas pautas para lograrlo.

Patología Pulpar

La patología pulpar se conoce con el nombre de pulpitis, de la que se distinguen las formas crónica y aguda. Las pulpitis agudas pueden remitir de forma espontánea mediante la regeneración de la pulpa (pulpitis reversibles). Las pulpitis crónicas, en cambio, suelen provocar la destrucción del tejido pulpar (pulpitis irreversible) o una periodontitis apical y desembocan, por así decirlo, en un proceso de necrosis del diente y del tejido adyacente con o sin reabsorción de líquido (gangrena húmeda o seca).

Las pulpitis o las patologías derivadas de éstas suelen manifestarse, aunque no siempre, con dolor. En los estadios iniciales de la enfermedad se produce una hipersensibilidad térmica, si bien este síntoma por sí solo no determina la necesidad de intervenir. Si el paciente indica que la reacción dolorosa al calor (al tomar café o sopa, por ejemplo) remite aplicando frío, habrá llegado el momento de intervenir.

Las pulpitis de larga evolución, asintomáticas, que provocan la destrucción del tejido, se pueden convertir de pronto en procesos agudos (exacerbación). La inflamación crónica en el interior del diente provoca una tumefacción del tejido periapical, levantando el diente en el alvéolo y tensando al máximo el aparato periodontal (fibras de Sharpe). En tales casos el paciente refiere, entre otros síntomas, la imposibilidad de masticar y la sensación de tener el diente más largo. En ocasiones también experimenta dolor a la palpación en la región periapical y una hipersensibilidad a la percusión. Los hallazgos radiológicos casuales de pérdida ósea pueden hacer necesario un tratamiento endodóntico a pesar de la ausencia de síntomas.

Independientemente de la causa, el objetivo del tratamiento de conductos radiculares es siempre el mismo: tratar la pulpa dentaria necrótica o dañada de forma irreversible con el fin de reducir al máximo la presencia de bacterias y evitar su proliferación en el sistema de conductos. Esto último se consigue principalmente con el sellado hermético definitivo de los conductos mediante obturación.

Anatomía del diente mostrando la pulpa y los conductos radiculares

Apertura Cameral

Una vez tomada la decisión de instaurar el tratamiento endodóntico -basada por lo general en una radiografía preoperatoria-, se procede en primer lugar a la apertura cameral, es decir, a la exposición de los orificios de entrada de los conductos radiculares. La cuestión de si la apertura cameral y el subsiguiente tratamiento de conductos deben efectuarse siempre con un aislamiento absoluto del campo (dique de goma) o con un aislamiento relativo es un tema controvertido dentro del colectivo de odontólogos alemanes. Las ventajas del dique de goma se describen ampliamente en mi artículo «¿Aislamiento absoluto o aislamiento relativo?» publicado en Quintessenz Team-Journal. 2008;38:431-6. La necesidad de aplicar anestesia para suprimir el dolor dependerá de nuevo del diagnóstico.

Antes de realizar la apertura cameral es necesario preparar de forma exhaustiva el instrumental completo y los fármacos que se precisarán. Las listas de comprobación, a ser posible con imágenes, que indican a cada profesional de la consulta los pasos que debe seguir son extremadamente útiles y, además, un requisito obligatorio en cualquier sistema de gestión de la calidad.

La preparación de bandejas de endodoncia completas, dotadas de todo el material e instrumental necesarios (fig. 1) para la intervención, ha demostrado ser muy eficaz.

Figura 1. La bandeja de endodoncia permite tener a mano todos los materiales e instrumentos necesarios.

El procedimiento se inicia con una prueba de vitalidad, para la que se utiliza generalmente un spray frío y una bolita de espuma, y con la aplicación de la anestesia.

Si se ha optado por el aislamiento absoluto del campo, en este punto se coloca el dique de goma u otros sistemas al efecto, en cuya descripción no nos vamos a detener.

Para realizar la apertura cameral se utilizan instrumentos rotatorios: en la turbina se acopla una fresa en forma de «pera» o de «bola» diamantada; a continuación se acopla en un contraángulo verde o azul una fresa redonda del número 12 o superior a fin de remover completamente el techo de la cámara pulpar.

Además del instrumental dental básico, conviene tener a mano un explorador para detectar posibles restos de techo pulpar y un espejo de dimensiones muy reducidas a fin de visualizar perfectamente la cavidad pulpar (fig. 2). Si se trata de una pulpitis aguda, es conveniente tener preparadas bolitas de algodón estériles impregnadas de una solución de H2O2 al 3% para detener la hemorragia que suelen presentar la mayoría de estos casos (hiperemia). Dado que no es fácil lograr un grado adecuado de penetración de la anestesia en pulpitis agudas, a veces es necesario volver a administrar el anestésico directamente en el orificio de entrada del conducto. Para ello se utiliza una cánula muy fina.

Para localizar los orificios de entrada de los conductos se utilizan exploradores muy precisos. Por lo general estos instrumentos (tamaños ISO 6 y 8) son de un solo uso, por lo que debe utilizarse uno nuevo para cada ocasión (fig. 3). Los dientes con un «largo historial» (obturaciones extensas, coronas protésicas antiguas, traumatismos) presentan unos orificios de entrada de los conductos (luz) muy reducidos debido a la formación de dentina secundaria y/o terciaria, por lo que es prácticamente imposible localizarlos a pesar de la utilización de medios ópticos auxiliares, como las gafas-lupa. Uno de los métodos que ha resultado especialmente eficaz en estos casos es la tinción del suelo pulpar con azul de metileno, que se prepara en pequeñas pipetas (fig. 4) y que debe manejarse con cuidado debido a su alto poder de tinción. Tras la aplicación y el lavado del producto, los restos que permanecen en los pequeños huecos indican dónde se encuentra el orificio de entrada del conducto.

Figura 2. Para visualizar correctamente la cavidad pulpar se utiliza un espejo de dimensiones reducidas.

Figura 3. Los instrumentos para localizar los orificios de entrada de los conductos se desechan después del primer uso.

Figura 4. El azul de metileno ha demostrado su eficacia en la tinción del suelo pulpar.

Preparación del Conducto Radicular

Los grandes avances científicos han permitido que, en el ámbito de la preparación de conductos, se pueda disponer hoy por hoy de varios métodos para lograr los mismos objetivos: la remoción del tejido necrótico y la eliminación del mayor número de bacterias posible (desinfección de conductos), además del alisado y ensanchamiento de la luz y/o de las paredes del conducto a fin de conseguir un cierre (obturación) del sistema de conductos a prueba de bacterias hasta el ápice fisiológico.

Existen básicamente dos métodos para lograr dichos objetivos: la instrumentación de los conductos exclusivamente con instrumentos manuales (que de hecho deberían llamarse «instrumentos digitales») y la instrumentación automatizada por medio de limas rotatorias de alguna de las marcas disponibles en el mercado. Este último método, no obstante, se complementa siempre con la instrumentación manual.

Gestión Eficaz del Instrumental

Para evitar que los instrumentos se rompan durante una intervención, es imprescindible realizar una correcta gestión del instrumental identificándolo y marcándolo de forma apropiada para detectar a tiempo y desechar los instrumentos afectados por la fatiga del material. La marcación se puede realizar mediante topes de goma especiales o códigos de colores. Una opción es colocar una tabla en los soportes de los instrumentos, en la que se puede marcar el número de veces que se ha utilizado el instrumento en cuestión y estimar, de este modo, el riesgo de rotura de dicho instrumento. La curvatura de los conductos también puede solicitar excesivamente los instrumentos y provocar su rotura si se siguen utilizando. En conductos muy curvados los instrumentos particularmente finos a menudo no sobreviven a la primera aplicación.

Exposición de los Orificios de Entrada

Independientemente de si se opta por un método u otro, el primer paso debe ser siempre «ensanchar» el orificio de entrada del conducto de modo que puedan introducirse las limas con total seguridad sin riesgo de quedar enclavadas ni, por tanto, de romperse. Para dicho fin es necesario disponer de fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños (fig. 5).

Figura 5. Fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños utilizadas para ensanchar el orificio de entrada de los conductos.

Básicamente se trata de ensanchar y alisar mínimamente el conducto en toda su longitud. Para eliminar (extirpar) el tejido grueso se pueden utilizar los instrumentos denominados «tiranervios», término poco académico en cuya sustitución se ha propuesto, por ejemplo, «extirpadores pulpares». Éstos se introducen en el conducto, se rotan levemente y se extraen de nuevo. Están dotados de unas proyecciones curvadas que permiten extraer la pulpa en un solo fragmento y con un movimiento.

Una vez expuestos los orificios de entrada de los conductos, éstos se ensanchan y se limpian con limas y ensanchadores («reamer») adecuados (fig. 6). Pero antes se debe determinar la longitud de trabajo. Para dicho fin existen de nuevo varios métodos, entre los cuales se encuentran por ejemplo la técnica «crown-down» y la técnica «step-back». Es conveniente que los instrumentos necesarios, identificados mediante colores, se encuentren dispuestos de forma ordenada y fácilmente accesibles en cajas de endodoncia (fig. 7). El instrumental no necesario puede disponerse en otro tipo de organizadores (de espuma, por ejemplo) (fig. 8). Para evitar que los instrumentos se atasquen (y sufran roturas) se utilizan productos para facilitar su introducción, como la glicerina. También existen pastas especiales que, además de lubricar, proporcionan un tratamiento químico de las paredes del conducto (como Glyde®, RC Prep®) (fig. 9). Naturalmente, estos productos también pueden utilizarse con el instrumental manual, por lo que debería disponerse la cantidad correspondiente en la bandeja.

Figura 6. Limas y ensanchadores («reamer») para limpiar y ensanchar los conductos.

Figura 7. El código de colores de los instrumentos permite identificarlos de forma rápida y segura.

Figura 8. Organizador.

Figura 9. La glicerina y las pastas especiales evitan que los instrumentos se atasquen.

Conductometría

Después de la exposición de los orificios de entrada de los conductos y de haber comprobado la permeabilidad, se procede a determinar la longitud de trabajo que debe ser respetada en cada conducto. La conductometría se realiza desde hace años con ayuda de sistemas electrónicos al efecto que permiten realizar una primera estimación de la longitud de trabajo prevista. Existen dispositivos que llevan a cabo la conductometría y la instrumentación rotatoria en un solo paso (p. ej., TriAuto ZX®). Si se utilizan sistemas inalámbricos, es necesario cerciorarse de que la batería se encuentra cargada o de que, al menos, se tiene a mano una batería de recambio.

La longitud de trabajo medida y la anatomía radicular se deben confirmar mediante una radiografía. Para ello se introducen instrumentos finos en cada conducto dotados de topes radioopacos fijados en relación con un borde o cúspide como referencia (fig. 10). En presencia de un dique de goma no será necesario asegurar los instrumentos manuales para evitar su deglución. Pero, en ausencia de un dique de goma, todos los instrumentos que se tenga previsto introducir en la boca del paciente deben asegurarse contra una deglución o aspiración accidental utilizando hilo dental o una cadenilla (fig. 11). Esto es especialmente importante en el momento en el que el paciente debe trasladarse a la sala de rayos X para realizar la conductometría: es imprescindible que TODOS los instrumentos que se encuentren en su cavidad oral estén asegurados contra la deglución accidental. Para fijar el hilo dental se utilizará un fragmento de esparadrapo.

Figura 10. Los instrumentos utilizados para determinar la longitud y la anatomía radicular se dotan de topes radio-opacos.

Figura 11. Todos los instrumentos que se van a introducir en la boca del paciente deben asegurarse contra una deglución o aspiración accidental.

La medición de la longitud de trabajo se realiza por medio de una regla milimetrada especial (fig. 12) por separado en cada conducto, por esa razón es necesario un punto de referencia. Acto seguido, el auxiliar deberá ajustar todos los instrumentos que se van a utilizar a la longitud de trabajo correspondiente. Para ello se pueden utilizar los soportes de instrumentos al efecto que, después de un ajuste previo, permiten «calibrar» todos los instrumentos con la misma longitud.

Figura 12. Para medir la longitud de trabajo se utiliza una regla de endodoncia.

Irrigación

Entre las distintas fases de trabajo debe llevarse a cabo una irrigación. Para ello existen dos métodos: la irrigación pasiva y la irrigación complementada con ultrasonidos. De nuevo, el medio de irrigación debe estar preparado para su uso en un recipiente adecuado. Por lo general se utiliza una solución de hipoclorito sódico al 2-5%. Esta solución se puede calentar en la cubeta de agua para mejorar su eficacia. La aplicación se realiza por medio de agujas de irrigación (fig. 13). Si se tiene previsto realizar una irrigación asistida por ultrasonidos, se deberán tener preparados el equipo y los accesorios necesarios. Para la irrigación se utilizan soluciones de NAOCl, CHX o agua destilada. La operatividad del sistema debe ser comprobada por el personal auxiliar antes de la intervención a fin de evitar interrupciones durante la instrumentación para solucionar pequeños fallos «técnicos». La solución de NaOCl es corrosiva y decolorante, de modo que no debe entrar nunca en contacto con la piel ni con la ropa. En función del procedimiento se puede finalizar la irrigación con la aplicación de una solución de clorhexidina.

Figura 13. Agujas de irrigación.

Material de Relleno

En endodoncia la mayor parte del material empleado es para preparar las cavidades, pero es importante recordar instrumentos y materiales fundamentales para el sellado u obturación de la cavidad pulpar.

• El Explorador DG-16 facilita la localización del orificio de entrada a los conductos radiculares. Con dos extremos y puntas cónicas largas en ángulos rectos y obtusos. (No debe utilizarse para insertarse en los conductos ni tampoco calentar ni introducir para condensar la gutapercha).
• Turbina dental con luz LED: La trepanación no puede ser igual en todos los dientes, por lo que existen fresas dentales e instrumentos diferentes para acceder a la cámara pulpar específica para cada diente ya que cada uno tiene unas características especiales que debemos tener en cuenta para la amputación de la pulpa cameral.
• Endo Z: se utiliza para mejorar el acceso y eliminar de manera apropiada los cuernos pulpares. Existen de alta y de baja velocidad.
• Fresas Gates: se utilizan para lograr un pre-ensanchamiento. Poseen un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales, espiraladas levemente. La cabeza está conectada al vástago por un fino y largo cuello. En este sentido, son aquellos que se pueden introducir sin problemas en el conducto radicular.
• Tiranervios: son un elemento de extirpación del nervio, no un elemento para ensanchar los canales. Está formado a partir de una punta de metal con forma cónica a la que se le levantan unas escamas metálicas. De esta forma, el tiranervios entra limpiamente en el canal, pero al salir se engancha con el tejido pulpar, tirando de él y extrayéndole del canal. Para este uso, se utiliza un tiranervios más grueso que entre de forma holgada en el canal. Siempre de forma holgada en el canal, ya que sino aumenta de forma considerable el riesgo de fractura de éste.
• Limas de endodoncia: existen diferentes tipos de limas dentales para endodoncia. Con la introducción y el uso de motor de endodoncia, intervienen las limas rotatorias.
• Espaciadores de Obturación dental: existen dos tipos, los espaciadores digitales y los espaciadores manuales.

En endodoncia es fundamental, el aislamiento dental. Su uso rutinario contribuirá en gran medida al éxito en muchos tratamientos. En primer lugar, es necesario proteger el área de trabajo a través del aislamiento. La instalación del dique de goma lleva unos minutos, pero los beneficios compensan fácilmente. Es esencial para el control de la humedad, mejora la visibilidad y protege las zonas bucal, labial y lingual de la cavidad oral.

Endodoncia en Pacientes Geriátricos

La endodoncia en el paciente geriátrico es un procedimiento cada vez más habitual en la clínica odontológica. Debemos, dadas las características médicas y dentales de muchos de estos pacientes mayores, planificar correctamente los procesos instrumentales y prever las posibles dificultades que puedan surgir motivadas por conductos estrechos, cámaras pulpares calcificadas etc.

En la instrumentación de estos dientes, someteremos a los instrumentos a alto estrés por torsión, motivado por la amplia superficie de contacto entre el instrumento y las paredes, por lo que será totalmente necesario la realización de una preinstrumentación rotatoria y consideramos que es una buena opción el uso del movimiento recíproco.

La preparación de los conductos debe dejar un remanente dentinario suficiente, mantenimiento del foramen apical y conicidad progresiva que facilita la administración de irrigantes a lo largo de la longitud de los conductos y las fuerzas de condensación para la obturación.

Como irrigantes utilizamos, de forma general, el hipoclorito de sodio al 5% a lo largo de toda la fase instrumental; y una combinación del hipoclorito con un quelante durante la irrigación preobturación que activaremos con algún dispositivo ultrasónico o de aspiración apical negativa.

La obturación la realizaremos con sistemas termoplásticos que nos aportan el mejor sellado tridimensional del sistema de conductos.

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