Anatomía Apical del Diente: Un Análisis Detallado

El ápice del diente es la parte terminal de la raíz, también conocido como el foramen apical. Los dientes están formados por la corona y la raíz; los incisivos, caninos y premolares tienen una raíz, los molares inferiores dos y los superiores tres.

El ápice del diente es la apertura de la pulpa dental hacia las regiones periapicales. En esta apertura pasan los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas que nutren la pulpa dental del diente.

Estructura del diente mostrando la raíz y el ápice.

Relevancia Clínica del Ápice Dental

Para realizar un correcto diagnóstico, son importantes las pruebas complementarias. La infección en la pulpa dental puede continuar a través del ápice y provocar un absceso en la región periapical del diente.

El tratamiento de los conductos es muy eficaz, pero aún así hay veces que no termina con la infección del diente. La apicetomía es la cirugía que trata el proceso infeccioso en el ápice del diente.

En algunos casos la infección periapical no se resuelve mediante la endodoncia; la infección persiste y se enquista rodeando el ápice del diente.

Representación de una apicectomía.

Procedimiento de Apicectomía

La apicectomía es un procedimiento que no duele, ya que se realiza aplicando anestesia local, de esta manera se deja sin sensibilidad la zona del diente afectado y el tejido que se encuentra alrededor del mismo.

Se realiza una pequeña incisión, con mucho cuidado, para poder acceder al hueso que se va a retirar y exponer la raíz. Se realiza un corte y se extrae el ápice y se drenan los tejido infectados.

El conductor del diente se sella con un material biocompatible para evitar que vuelva a aparecer la infección.

Espacio Biológico y su Importancia

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita como una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el epitelio de unión.

La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasión, que como se verá más adelante puede inducir retracción gingival, pérdida ósea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con unas graves consecuencias desde el punto de vista de la salud periodontal como de la estética gingival.

Si un tratamiento restaurador requiere una preparación dentaria intracrevicular, se debe estudiar el caso de forma individualizada para elaborar un correcto plan de tratamiento, analizando si se va a necesitar algún tratamiento periodontal u ortodóncico previo para alargar la corona dentaria; se deberá determinar cuanto es posible insinuarse en el surco gingival, porque cuando se habla del espacio biológico se tiene que tener presente que es una característica morfológica gingival totalmente personal y propia de cada paciente, y por lo tanto los valores promedio obtenidos, por ejemplo, por Gargiulo (2) no son aplicables.

Si por ejemplo esa necesidad de preparación intracrevicular se debe a motivos estéticos, y a consecuencia de una incorrecta planificación se produce una invasión del espacio biológico, el resultado a corto-medio plazo tiene un grave impacto en la estética gingival y evidentemente en la estética general del caso, sin olvidar la afectación de la salud periodontal.

Por consiguiente se debe explorar minuciosamente para diagnosticar y planificar cada caso en particular.

Componentes del Tejido Conectivo Supracrestal

El tejido conectivo supracrestal está formado por fibroblastos (5%); células de los vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras colágenas tipo 1 (60%), que se organizan en haces: grupo gingivodental (FDG), periostiodental (FDP), circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT), que para algunos forman ya parte del periodonto.

El epitelio de unión se organiza como un epitelio no queratinizado, escamoso y estratificado. Está formado por queratinocitos (capa basal y estrato espinoso) y otras células (no queratinocitos o células claras) como son melaninocitos, cels. Merckel, linfocitos T y B, macrófagos y PMns.

La adherencia epitelial real al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lámina basal interna, que se adhieren a la superficie del diente (esmalte, cemento) e incluso a la superficie de los implantes de titanio. La adhesión con el tejido conectivo gingival se realiza por medio de la lámina basal externa.

La riqueza de desmosomas es menor que en el epitelio bucal y que en el sulcular, lo cual le hace más permeable al paso de moléculas y otras células transeúntes. Por ello la adhesión del epitelio de unión al diente se puede interrumpir con relativa facilidad. Cuando ocurre, la cohesión entre las células epiteliales y las otras capas de tejido de la unidad dentogingival se debilita, y se propiciará un cambio inflamatorio, disponiendo el escenario para la destrucción periodontal.

El epitelio de unión tiene su origen embriológico en el epitelio reducido del esmalte; en el momento en que se produce la erupción dentaria, se va sustituyendo progresivamente el epitelio reducido por el de unión, avanzando dicho cambio apicalmente hasta que el diente alcanza su posición definitiva en la arcada.

Según el concepto de la erupción ininterrumpida o continua (Gottlieb), la erupción no cesa cuando los dientes encuentran sus antagonistas funcionales sino que persiste toda la vida. Basándose en esto se habla de erupción activa y erupción pasiva:

• La erupción activa es la que se produce como compensación a la atricción que tiene lugar a lo largo de la vida, lo cual evita idealmente la disminución de la dimensión vertical. Se acompaña de aposición de cemento a nivel de los ápices y las furcas.
• La erupción pasiva consiste en la migración apical de la encía, con la consiguiente exposición dentaria. Esto hoy día se considera patológico.

Dimensiones del Espacio Biológico

En la literatura se encuentran presentes dos artículos destacables respecto al estudio de la unión dentogingival, que se basaron en el estudio y medición de múltiples muestras histológicas procedentes de necropsias:

1. Gargiulo y cols. (1961): 325 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 19 y 50 años, libres de patología periodontal.
2. Vacek y cols. (1994): 171 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 54 y 78 años.

Entre ambos estudios existen diferencias que se pueden deber a los distintos criterios de selección y análisis de las muestras: la edad de las muestras, la técnica del análisis histológico y la existencia o no de patología periodontal (en el estudio de Gargiulo se descartaron las muestras con patología periodontal).

En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL);el epitelio de unión (EU);el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI),que se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido conectivo insertado.

Los resultados que se obtuvieron fueron:

• No hubo diferencias significativas entre la medida de las distintas superficies dentarias dentro del mismo diente.
• El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm., por lo tanto no se puede hablar de dimensión ideal en términos generales, ya que la variación entre individuos y entre dientes es muy variable.
• El espacio biológico (la dimensión del TCI y del EU) de los dientes posteriores era significativamente mayor que la de los dientes anteriores. Comparando molares y premolares, sólo la dimensión del TCI fue significativamente mayor
• Las superficies dentarias con restauraciones subgingivales tenían significativamente un mayor EU que los dientes no restaurados, pero no existieron diferencias significativas en el TCI, SUL o PI. Cuando se comparó la anchura biológica de los dientes restaurados con los no restaurados, se vio que era mayor en los primeros. No se vio que existieran diferencias en cuanto al tipo de restauración.

Relación entre Longitud, Grosor del TGS y Biotipo Periodontal

Anatómicamente es tan importante valorar el periodonto en su dimensión longitudinal, como en su dimensión transversal, en términos de anchura. La importancia de la longitud radica en que representa unas dimensiones para los componentes conectivo, epitelial y surco gingival, que siendo inviolables, deben considerarse y respetarse al alargar el diente. La importancia de la anchura se debe a que está íntimamente relacionada con el parámetro longitud. Ignorar el patrón morfológico puede llevar al fracaso.

Relación entre la Longitud, el Grosor del TGS y el Biotipo Periodontal

Longitud del Periodonto más Coronal:

La adherencia epitelial:

• Es mayor en los individuos más jóvenes (1,35 mm hasta los 24 años) y disminuye con la edad (0,71 mm a los 39 años).
• También varía respecto al diente (mayor en molares): 1,03 mm en incisivos y 1,22 mm en molares.

El surco gingival:

• Es menor en los más jóvenes: 0,8 mm frente a los 1,7mm de promedio en adultos.
• Varía de forma similar según el diente (mayor en molares): 1,19mm en incisivos y 1,54mm en molares.

La inserción conectiva:

• Es la dimensión menos variable: 0,7 ± 0,29 mm según Vacek y cols.

Como se ve, en los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la adherencia epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal, siendo la distancia promedio desde la cresta a la UAC menor de 1 mm antes de los 20 años. En el adulto, el surco gingival es mayor, la adherencia es más corta y la cresta ósea está más alejada de la UAC, con valor promedio de 2,15 mm.

El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de mayor edad, en condiciones de salud periodontal, se debe a la erupción activa. En este proceso la cresta sigue al diente hasta cierto límite.

Las dimensiones de la unión dentogingival, con su variabilidad intra e interindividual, están biológicamente determinados; son inviolables.

Anchura del Tejido Gingival Supracrestal: Referido a espesor de encía. La importancia de esta dimensión es triple:

1. Por la relación entre los parámetros anchura y longitud.
2. Por la relación de la anchura y el biotipo periodontal.
3. Porque la anchura es un condicionante clave del tipo de cicatrización tras la remodelación ósea: la encía fina tiende a la recesión de forma inmediata tras la cirugía, mientras que la ancha tiende a volver a su posición original previa a la cirugía.

Biotipo Periodontal

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las características que les definen son:

• Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
• Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado.

También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y radicular:

• El periodonto fino se asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes.
• El periodonto ancho lo haría con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados.

Odontología Estética y la Anatomía de la Sonrisa

La odontología estética se mueve en un ámbito de equilibrio entre la ciencia y el arte. Es preciso fundir en un todo atractivo los baremos matemáticos que se aplican en la clínica odontológica y en el laboratorio protésico. Sin embargo, estas leyes geométricas no deben aplicarse de forma «refleja», sino que sirven únicamente como hilo conductor para la configuración individual.

La belleza no es sólo objetiva. Quien pretenda configurar una sonrisa natural deberá tener en cuenta también el carácter individual y el estilo de vida del paciente. Sobre esta base, el odontólogo y su equipo deben aplicar sus aptitudes artísticas y sus percepciones subjetivas personales. Las fuerzas creativas que se liberan en este proceso convierten cada caso en una particularidad gratificante y aportan una diversidad beneficiosa en el día a día odontológico.

Dado que no hay dos personas idénticas en cuanto a aspecto y carácter, cada prótesis dental debería confeccionarse a la medida de las necesidades y características específicas del individuo. Esta nota personal es especialmente importante en la zona de los dientes anteriores. En una época en la que los pacientes se interesan cada vez más por la odontología estética, resulta obvio que debemos sondear más a fondo el conjunto de reglas de la estética.

La sonrisa está determinada principalmente por los dientes. En consecuencia, unos conocimientos sólidos sobre los distintos dientes, su forma y anatomía, constituyen un requisito fundamental para todo tratamiento. Los dientes están dispuestos en la boca como una unidad; el tejido blando circundante conforma el marco de su aspecto.

Para evaluar qué es lo que constituye una sonrisa «bonita» es útil observar los contornos interiores y exteriores de las estructuras implicadas. Para dibujar, los artistas utilizan un marco definido con contornos aproximados y puntos de orientación imaginarios, de modo que todos los elementos del dibujo presentan tanto una relación interna como una relación con el marco. El mismo principio se aplica a la odontología estética.

También nosotros deberíamos orientarnos por «marcos»: los rebordes marginales y las inclinaciones axiales para el diente individual, el margen gingival para la arcada dentaria, los labios para la unión dentogingival. El rostro constituye el marco propiamente dicho para la interacción de los dientes naturales o restaurados con los demás elementos mencionados. Es en el rostro donde la sonrisa halla su verdadera expresión.

Además debemos diferenciar entre estructuras anatómicas «estáticas», como los dientes y la encía, y estructuras «dinámicas», como los labios y la musculatura facial. Para el aspecto de la sonrisa debemos orientarnos, además de por determinados puntos de referencia fonéticos, por diversas líneas imaginarias: la línea media dental, la línea media facial, la línea labial, la línea de la comisura y la línea interpupilar. Todas estas líneas se encuentran en una relación determinada entre sí.

Nunca deberían considerarse aisladamente, sino que deben entenderse como expresión integral de la composición conjunta y de la personalidad individual. La sonrisa sólo resulta armoniosa si reinan unas proporciones equilibradas entre estas líneas y estructuras anatómicas. Es posible mejorarla modificando estas proporciones, explotando hábilmente efectos e ilusiones ópticos y optimizando la disposición de los dientes, la encía y los labios.

Quien desee comprender perfectamente estos elementos y relaciones debe analizar esmeradamente y con atención al detalle todos los aspectos ópticos que determinan la apariencia de los dientes.

Orientación Axial de los Dientes

En una sonrisa atractiva, los dientes anteriores están orientados de tal manera que sus ejes longitudinales discurren de forma continua desde la línea media hacia la zona de los dientes posteriores. A su vez, los dientes anteriores superiores están ligeramente inclinados hacia mesial. Finalmente, los labios conforman el marco de la composición estética.

Normalmente, el eje de los incisivos centrales está ligeramente inclinado hacia distal en dirección apical con respecto a la línea media. La orientación labiolingual de los incisivos centrales es ideal desde el punto de vista estético cuando la superficie labial discurre verticalmente o está ligeramente inclinada hacia labial. El recorrido exacto puede variar individualmente en función del tipo esquelético y del perfil facial.

Eje de los incisivos centrales.

En los incisivos laterales se observa que la inclinación distal en dirección apical se hace más acusada a partir de la mitad del diente. Además, en la mayoría de las personas con una sonrisa naturalmente bonita, la orientación axial mesiodistal y anteroposterior de los incisivos laterales está dispuesta asimétricamente.

Los caninos tienen tendencia a estar aún más inclinados hacia distal, si bien sólo desde la perspectiva facial. Vista desde el lado, su eje longitudinal presenta una orientación desde vertical hasta ligeramente distal en la arcada dentaria.

Al evaluar su recorrido axial, lo mejor es orientarse por los rasgos faciales relevantes. En la mayoría de las personas, el eje del canino discurre en paralelo a la línea imaginaria entre la comisura de la boca y el ángulo del ojo al sonreír. Dicho de otro modo, discurre en paralelo al marco vestibular.

Zonas de Contacto y Puntos de Contacto Interdentales

Se entiende por zona de contacto interdental aquella zona en la que los dientes contiguos parecen tocarse entre sí. En el segmento anterior superior se van acortando desde los incisivos centrales hacia los caninos, idealmente en la proporción 50:40:30 en relación con la longitud de la corona de los incisivos centrales.

En otras palabras, la zona de contacto entre los incisivos centrales es del 50%; entre los incisivos centrales y laterales, del 40%, y entre los incisivos laterales y los caninos, del 30% de la longitud del incisivo central.

El punto de contacto interdental se encuentra allí donde termina la zona de contacto interdental y empieza el espacio interdental incisal. Los puntos de contacto interdentales ascienden apicalmente desde los incisivos centrales hacia la zona de los dientes posteriores.

En caso de dientes excesivamente largos, puede ser conveniente alargar la zona de contacto, a fin de reducir en lo posible las distancias (tanto gingivales como incisales). De esta manera, los dientes aparecen en proporción más anchos y por ende también más cortos. Además, si no es posible crear una papila lo suficientemente larga, se puede alargar la zona de contacto hacia apical a fin de cerrar el espacio interdental cervical abierto.

El punto de contacto interdental es el punto de la zona de contacto situado más hacia incisal. Aún más hacia incisal, los contactos mesiodistales se separan y se convierten en los bordes incisales. En caso de forma correcta y disposición estética de los dientes anteriores, los puntos de contacto interdentales ascienden claramente hacia la zona de los dientes posteriores.

El punto de contacto entre los incisivos centrales se encuentra -de acuerdo con la relación en ángulo casi recta entre la línea del borde incisal y la línea media- en la posición más hacia incisal. Entre el incisivo central y el lateral se encuentra más hacia apical, en virtud de los recorridos de borde distoincisales y mesioincisales relativamente redondos.

La altura de este punto de contacto en ambos cuadrantes puede ser distinta, debido a la situación y la forma naturalmente asimétricas de los incisivos laterales.

Aún más hacia apical debería situarse el punto de contacto entre el incisivo lateral con su recorrido de borde distoincisal más redondo y el canino con su recorrido de borde mesioincisal casi triangular. La misma regla puede aplicarse también a los premolares.

Espacios Interdentales Incisales

Cuando se abre la boca al hablar o sonreír, se hace visible entre los bordes incisales de ambas arcadas dentarias el espacio negro de la cavidad oral. Este contraste con los dientes mejora el aspecto de los espacios interdentales incisales. La interacción entre luz y sombra a lo largo de la arcada dentaria superior constituye un requisito esencial para una sonrisa bonita y natural.

Los espacios interdentales incisales aumentan de tamaño desde la línea media hacia la zona de los dientes posteriores.

El espacio interdental incisal es más pequeño y anguloso entre los incisivos centrales. En virtud de la estructura simétrica de estos dos dientes, se crea así un triángulo isósceles con un ángulo vertical apical agudo. El espacio interdental incisal entre el incisivo central y el lateral es mayor y menos agudo. Unos incisivos centrales relativamente simétricos y unos incisivos laterales relativamente asimétricos favorecen el aspecto estético de la sonrisa. El mismo principio es aplicable a los espacios interdentales incisales correspondientes: la forma del triángulo entre el incisivo central y lateral debería variar a ambos lados.

El espacio interdental incisal es más grande entre el incisivo lateral y el canino. En las mujeres, este triángulo tiende a presentar características distintas a las que se observan en los varones: el recorrido del borde incisodistal de los incisivos laterales discurre más redondeado, de modo que el espacio interdental se ensancha hacia el canino. Los dientes son cada vez más grandes hacia la zona de los dientes posteriores. El ángulo en el punto de contacto alcanza casi los 90 grados entre los caninos y los premolares.

Estos puntos de contacto y espacios interdentales incisales constituyen requisitos importantes para una sonrisa de aspecto juvenil. Cuando los bordes incisales se desgastan con la edad, los puntos de contacto desaparecen progresivamente. Este proceso se inicia en los incisivos centrales y continúa por los incisivos laterales. Tarde o temprano se alcanza el punto en el que la sonrisa tiene un aspecto viejo.

Los espacios interdentales también pueden influir en la longitud y la anchura percibidas de los dientes y en el aspecto de los bordes incisales. Por medio de modificaciones de las formas de los bordes incisales pueden estrecharse o ensancharse visualmente los dientes. A su vez, los dientes con recorridos de bordes mesioincisales y distoincisales especialmente redondeados parecen más largos de lo que en realidad son.

Las arcadas dentarias anteriores con espacios interdentales incisales marcados parecen más estrechas. A la inversa, si el desgaste de los dientes está tan avanzado que faltan los espacios interdentales incisales, se crea la impresión de una línea recta y el segmento de los dientes anteriores parece más ancho.

Proporciones Dentales

El principal objetivo de toda rehabilitación de la dentición consiste en crear, de conformidad con el paciente, un estado de los dientes lo más natural posible. Los incisivos centrales superiores desempeñan un papel especialmente importante cuando se trata de establecer a partir de la distribución de formas y tamaños la impresión visual del segmento de los dientes anteriores. Las formas desproporcionadas -esto es, cuando los dientes son demasiado largos, cortos, anchos o estrechos con respecto a las proporciones generales- pueden perturbar la armonía facial.

Lo que Domina

Lo que domina es el requisito más importante para la esencia de la composición, que no es otra que la coherencia. A fin de dotar de mayor fuerza a la composición, se refuerzan los elementos dominantes de orden superior mediante elementos dominantes subordinados. Por ejemplo, en rostros agraciados por una sonrisa bonita lo que domina de la boca se sitúa por encima de lo que domina de los ojos.

tags: #cara #apical #del #diente