La carilla articular es la superficie de contacto entre dos huesos en una articulación. Estas superficies están recubiertas por cartílago articular, un tejido especializado que permite el movimiento suave, sin fricción y con mínima resistencia entre los huesos, protegiéndolos del desgaste mecánico.
Desde el punto de vista anatómico, las carillas articulares son parte esencial del sistema musculoesquelético y su integridad es crucial para mantener la movilidad, la alineación corporal y prevenir el dolor articular. Las carillas articulares tienen como principal función facilitar el movimiento entre los huesos, absorbiendo cargas y reduciendo el rozamiento mediante la superficie lisa del cartílago hialino.
La morfología y disposición de las carillas articulares dependen del tipo de articulación. Las carillas articulares están presentes en todas las articulaciones sinoviales.
En particular, la tibia es un hueso voluminoso, situado en la parte medial de la pierna. Junto con el peroné, forma el esqueleto de la pierna. El peroné es otro hueso lateral, más pequeño.
Ambos huesos constituyen un segmento articular que recibe la superficie articular talar para dar lugar a la articulación del tobillo. El tobillo es una articulación sinovial que, tanto desde el punto de vista morfológico como funcional, se comporta como una tróclea en la que las superficies articulares del astrágalo encajan perfectamente en la “mortaja tibioperonea”, constituida por las superficies distales de la tibia y del peroné.
Esta configuración anatómica permite un solo plano de movimiento alrededor del eje bimaleolar, dando lugar a la flexión dorsal y plantar del tobillo. La tibia se articula con la polea astragalina a través de una superficie cóncava. Su borde posterior desciende más que el anterior, lo que ha hecho que en ocasiones sea llamado maléolo posterior o tercer maléolo. Se articula también con la superficie articular medial del astrágalo, a través de la carilla que forma el maléolo medial tibial.
Anatomía del tobillo mostrando el maléolo lateral (peroné) y su relación con el astrágalo y el calcáneo.
El peroné solo se articula con la carilla externa del astrágalo a través del maléolo peroneo. La cápsula articular recubre las superficies articulares de los huesos de la articulación del tobillo. Característicamente, la inserción anterior de la cápsula se realiza a cierta distancia de la capa cartilaginosa, unos 4 mm proximalmente en la tibia y 2,5 mm distalmente en el astrágalo.
La cápsula articular del tobillo tiene un receso anterior, que se hace más evidente con la flexión dorsal del tobillo, ya que la cápsula de la articulación del tobillo se tensa en la flexión plantar y se relaja en la flexión dorsal. La cápsula articular posterior también tiene un receso, pero de menor tamaño que el anterior.
Sindesmosis Tibiofibular
La parte distal de la tibia y el peroné se articulan mediante la sindesmosis tibiofibular. Esta sindesmosis es una verdadera articulación fijada por los ligamentos tibiofibulares, que aseguran la estabilidad entre ambos huesos, resistiendo las fuerzas axiales, de rotación y de traslación.
La importancia de la sindesmosis es debida a que hasta casi el 13% de las fracturas de tobillo asocian una lesión de la misma y entre el 18 y el 20% de los diagnósticos de “esguince” de tobillo se corresponden con lesiones de la sindesmosis del tobillo. El conocimiento de la anatomía de la sindesmosis y de sus ligamentos será fundamental para alcanzar un correcto diagnóstico y posteriormente realizar un tratamiento adecuado.
Además, conocer los mecanismos de lesión que implican a la sindesmosis, junto con la presencia de algunas lesiones en estructuras anatómicas vecinas, debería hacernos sospechar que la sindesmosis puede estar afectada. La unión entre la tibia y el peroné es una articulación de tipo fibroso, donde ambos huesos están unidos por una lámina de tejido fibroso. Carece de cartílago articular a excepción de su parte más distal.
La parte articular de la tibia que pertenece a la sindesmosis presenta una morfología triangular cóncava y de superficie rugosa, de base distal y con el vértice a 6-8 cm de la articulación tibiotalar. La sindesmosis tibiofibular presenta cierto grado de movimiento. Su movimiento está relacionado con la posición del tobillo.
Ligamentos de la Sindesmosis Tibiofibular
Existen tres ligamentos que unen ambas epífisis distales: el ligamento tibiofibular anterior o anteroinferior, el ligamento tibiofibular posterior o posteroinferior y el ligamento tibiofibular interóseo. El segmento inferior de la membrana interósea participa también en la estabilización de la sindesmosis tibiofibular.
Ligamentos del tobillo: Ligamentos laterales (externos) y ligamentos internos (deltoideos).
Según Williams et al., el LTiFA contribuye en un 35% a la estabilidad sindesmótica, el LTiFP en un 42% y el LTiFIO en un 22%.
Ligamento Tibiofibular Anterior (LTFA)
El LTiFA es el ligamento más débil de la sindesmosis y el primero que se ve sometido a las fuerzas de rotación externa del peroné alrededor de su eje longitudinal. Presenta una forma trapezoidal, con una dirección oblicua en sentido medial y proximal desde el peroné a la tibia.
De los diferentes fascículos que componen el LTiFA, cabe destacar su fascículo distal, conocido también como ligamento de Basset. Numerosos trabajos han relacionado este fascículo distal con el dolor crónico anterolateral de tobillo en aquellos pacientes con antecedente de entorsis de tobillo, en los que la estabilidad y la radiología son aparentemente normales.
La resección quirúrgica del fascículo distal ha demostrado disminuir el dolor sin afectar a la estabilidad del tobillo. Este ligamento se origina en el tubérculo anterior de la tibia y se dirige hacia distal y lateral para insertarse en el borde anterior del maléolo lateral del peroné. Su inserción fibular se prolonga de modo casi continuo con la inserción proximal en el peroné del ligamento talofibular anterior (ATFL).
El ATiFL tiene una estructura multifascicular y tiene la peculiaridad de que entre sus fascículos discurren las ramas perforantes de la arteria peronea. La porción distal del ATiFL, denominada ligamento de Basset, parece independiente del resto del ligamento y está separada por un orificio lleno de tejido adiposo que la individualiza. Esta parte del ligamento cubre el ángulo anterolateral formado por la tibia y el peroné, y está en contacto, de forma normal y fisiológica, con la esquina lateral del astrágalo cuando el tobillo está en posición neutra.
Ligamento Tibiofibular Posterior (LTFP)
El LTiFP es un ligamento grueso y fuerte. El LTiFP posee 2 fascículos, uno superficial y otro profundo. El fascículo superficial, con forma triangular, se originan a 26,3 mm desde la punta del maléolo peroneal, en su margen posterior, para posteriormente dirigirse en dirección proximal y medial, e insertarse de manera amplia en la tuberosidad posterior de la tibia, a 8,0 mm del margen posterolateral de la superficie articular tibial.
El fascículo profundo, también denominado ligamento transverso, tiene una forma triangular que ocupa el ángulo formado entre la tibia y el peroné a nivel posterior, alcanzando la superficie cartilaginosa articular. Gracias a esta disposición característica, evita la traslación posterior del astrágalo al actuar como un auténtico labrum, ya que aumenta la superficie articular tibiofibular, al aumentar el tamaño y la concavidad de la misma.
A su vez, el ligamento transverso puede observarse durante la artroscopia anterior de tobillo al realizar distracción articular y dirigir el artroscopio hacia el compartimento posterior.
¿Qué es un esguince de tobillo?
Ligamento Tibiofibular Interóseo (LTFIO)
El LTiFIO se origina a nivel proximal en la escotadura tibial del peroné y se dirige distalmente hasta el receso sinovial. Sus fibras presentan una morfología triangular, entremezcladas con tejido adiposo y ramas de la arteria peronea. En su región distal y posterior, dicho tejido graso se observa intraarticular. Este tejido graso, llamado “franja sinovial”, tiene cierta movilidad durante la flexoextensión del tobillo.
Ligamento Colateral Medial (LCM)
El ligamento colateral medial es otro de los componentes que participa activamente en la estabilidad del tobillo y que con frecuencia se ve afectado en lesiones de la sindesmosis. Se trata de un potente ligamento compuesto por varios fascículos. Debido a que la división anatómica de los diferentes fascículos del LCM es confusa y en ocasiones artificial, han surgido diversos sistemas de clasificación. Milner y Soames, y posteriormente Boss y Hintermann dividieron los fascículos del ligamento entre aquellos que están presentes de forma constante y aquellos cuya presencia es inconstante.
- Ligamento tibionavicular: Forma parte de la capa superficial del LCM. Tiene origen en la región anterior del maléolo medial, siendo el fascículo ligamentoso más anterior del LCM.
- Ligamento tibiotalar posterior profundo: Forma parte de la capa profunda del LCM. Es un ligamento que a su vez se subdivide en varios fascículos.
- Ligamento tibiospring: En la literatura puede denominarse también como ligamento tibiocalcáneo, fascículo tibioligamentoso o ligamento calcaneonavicular superomedial. Es el ligamento más superficial del LCM.
- Ligamento tibiotalar posterior superficial: Forma parte de la capa superficial del LCM.
- Ligamento tibiocalcáneo: Forma parte de los fascículos que componen la capa superficial del LCM.
- Ligamento tibiotalar anterior profundo: Forma parte del componente profundo del LCM.
Complejo Ligamentoso Lateral
El complejo ligamentoso lateral está formado por el LTFA, el ligamento calcaneofibular (LCF) y el ligamento talofibular posterior (LTFP). La lesión de este complejo ligamentoso provoca frecuentemente una inestabilidad tibiotalar en un grado menor -microinestabilidad- o en un grado mayor -inestabilidad crónica-. En el caso de la inestabilidad crónica, la lesión aislada del LTFA es la causante en el 80% de los casos, mientras que una lesión combinada LTFA + LCF se observa en el 20% restante. En cambio, la microinestabilidad de tobillo se produce como resultado a una lesión parcial del LTFA, en la que se afecta únicamente su fascículo superior.
Ligamento Talofibular Anterior (LTFA)
El LTFA es el ligamento más débil del complejo lateral del tobillo. Es el más frecuentemente lesionado en caso de inversión de tobillo, siendo en la mayoría de las ocasiones el primero y el único en verse afectado. Se trata de un ligamento plano y de forma cuadrilátera.
Está constituido por 2 fascículos, uno superior y otro inferior. Entre ambos fascículos, se encuentran ramas de la arteria peronea perforante y ramas de la anastomosis con la arteria maleolar externa, y tejido graso. El fascículo superior es intraarticular, motivo por el cual no suele ser posible su cicatrización debido a la inhibición por parte del líquido sinovial. Suele ser el primero en afectarse en caso de inversión del tobillo y es el responsable de la microinestabilidad de tobillo, provocando su lesión la historia de entorsis de repetición por parte del paciente.
Se origina en el margen anterior del maléolo externo, distal a la inserción del LTiFA. Se dirige en dirección anteromedial para insertarse en el cuerpo-cuello del astrágalo, próximo a la superficie articular del astrágalo con el maléolo externo. En posición de flexión dorsal se relaja, mientras que en flexión plantar se tensa.
El fascículo inferior es extraarticular. Al nivel del peroné, tiene un origen común con el LCF y se localiza justo distal al fascículo superior del LTFA. Desde su origen, se dirige anteriormente para insertarse a nivel del cuerpo del astrágalo, pero más distal que su fascículo superior.
Ligamento Calcaneofibular (LCF)
Es un ligamento extraarticular, grueso y más o menos cordonal. Tiene un origen compartido junto con el fascículo inferior del LTFA. Tiene una dirección oblicua, hacia distal y posterior, para insertarse en un tubérculo de la cara lateral y posterior del calcáneo. En flexión plantar, el LCF se encuentra horizontal, mientras que en flexión dorsal se encuentra vertical.
Mediante fibras arciformes, se conecta el LCF con el fascículo inferior del LTFA. Este hecho supone que esta unidad anatómica formada por el fascículo inferior del LTFA, el LCF y sus fibras de conexión arciformes se comporte como una sola estructura funcional, hecho por el que algunos autores lo denominan como complejo ligamentoso fibulotalocalcaneo lateral.
Ligamento Talofibular Posterior (LTFP)
Este ligamento está formado por 2 fascículos independientes: uno superficial y otro profundo. El superficial se origina en la parte posterior del maléolo lateral y se inserta en el tubérculo lateral del maléolo tibial posterior. Este ligamento se visualiza con facilidad cuando realizamos una artroscopia posterior de tobillo y funcionalmente sería similar al ATiFL en la parte anterior de la sindesmosis.
Lesiones de los ligamentos del tobillo
Es curioso observar que aunque las lesiones de los ligamentos del tobillo es una de las mayores causas de lesión deportiva, son poco frecuentes los trabajos publicados sobre ellos en comparación con los ligamentos de otras articulaciones como, por ejemplo, los ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla. Este tipo de lesión afecta más comúnmente a determinadas actividades deportivas como el baloncesto (45%), balonmano (25%) y fútbol (31%).
Los ligamentos de la articulación del tobillo, junto con cápsula articular y los retináculos, son importantes estabilizadores estáticos que se hallan agrupados en dos grandes complejos ligamentosos, especialmente en las zonas lateral y medial de la articulación, y que se agrupan bajo el nombre de ligamento colateral lateral (LCL) y ligamento colateral medial (LCM) o ligamento deltoideo.
Habitualmente, la lesión de estos ligamentos afecta al LCL y especialmente a uno de sus componentes, el ligamento talofibular anterior, tras una entorsis en inversión del pie. La lesión del LCM es mucho menos frecuente, representando aproximadamente el 15% de las lesiones ligamentosas. La lesión del LCM aislada es poco frecuente, siendo más común asociada a otras lesiones ligamentosas o con fracturas.
Las lesiones de la sindésmosis ocurren entre un 1%-18% de los pacientes que presentan una entrosis de tobillo, siendo éstas más frecuentes en deportes de colisión y puede afectar a uno o a varios de los ligamentos que la mantienen. Después de la entorsis de tobillo, entre un 10% y un 50% de los pacientes presenta algún tipo de dolor crónico. La causa primaria de dolor crónico después de una entrosis de tobillo es el atrapamiento/pellizcamiento de tejidos blandos (soft-tissue impingement).