En los estudios extraorales, es necesario obtener siempre la misma proyección en una radiografía. Los cefalogramas son adecuados y se pueden clasificar en dos grupos.
Los cefalogramas más empleados son el lateral de cráneo y el posteroanterior (PA). La imagen obtenida proporciona información sobre puntos anatómicos importantes, tales como:
- Espina nasal anterior y posterior
- Inclinación de incisivos
- Plano de oclusión
- Perfil mandibular
- Perfil palatino
- Agujero infraorbitario
- Entre otros
Puntos cefalométricos utilizados en el análisis de radiografías cefálicas.
Usos de la Cefalometría
Se emplean a menudo en estudios de:
- Medicina forense y antropología
- Tratamientos protésicos
- Tratamientos ortodónticos
- Implantes
- Cirugía bucal
- Cirugía maxilofacial
- Estudios odontológicos masivos o de investigación y estadística
Técnica del Cefalograma Lateral
En esta técnica es común el uso del cefalostato, que tiene un soporte de acrílico con extensiones verticales laterales.
En sus terminales presenta olivas plásticas que se introducen en los conductos auditivos externos del paciente. Se toma en relación al plano de Frankfort con el piso.
Procedimiento
- El paciente puede estar sentado o de pie.
- Colocar al paciente en el cefalostato de manera que se impida su movimiento.
- Para el cefalograma lateral y posteroanterior (P-A), el tubo de rayos X debe estar a 1.50 metros del receptor de imagen y el rayo dirigido perpendicularmente a este, unos 2 cm por delante del trago.
Paciente posicionado en un cefalostato para la toma de una radiografía lateral de cráneo.
Cefalograma P-A: Generalidades
En los cefalogramas posteroanteriores se utilizan los formatos de película radiográfica de 8x10 y de 10x12 pulgadas.
Es preferible colocar al paciente en un cefalostato con el fin de repetir la imagen las veces que sea necesario para obtener y valorar los cambios ortodónticos o quirúrgicos.
Cefalometría de Steiner
Análisis Cefalométrico de Ricketts
Robert Murray Ricketts desarrolló un análisis cefalométrico con diversas ventajas y cualidades:
- Aplicable a cualquier caso, aportando datos explícitos de la naturaleza del problema.
- Posibilidad de realizar pronóstico del tratamiento.
- Posibilidad de realizar o visualización del crecimiento (VTO).
- Posibilidad de realizar objetivos del futuro tratamiento quirúrgico (STO).
- Analizado en una amplia muestra de casos clínicos, asegurando la confiabilidad de la norma clínica.
- Se complementa con un análisis frontal de la radiografía.
- Permite la diferenciación del biotipo facial.
- Las normas son aplicables de acuerdo a la edad y sexo del paciente.
- Las normas se aplican de acuerdo al grupo étnico del paciente.
- Puede ser realizado manualmente o por computadora.
Para medir la radiografía, se necesitan dos ejes que representen los planos cartesianos.
Planos Necesarios
- Frankfort horizontal
- Vertical pterigoidea
- P. Mandibular
- P. Facial
- Eje facial
- P. Basión-Nasión
- P. Oclusal
- P. Palatino
- P. A-Pg
- P. Estético
- Eje axial de incisivos
Representación de los principales planos utilizados en el análisis cefalométrico.
Puntos Específicos del Análisis
Pt, CC, CF formados por intersección de los planos.
División del Análisis para su Estudio
- Campo I: Problema dental
- Campo II: Relación esquelética maxilo mandibular
- Campo III: Dientes contra esqueleto
- Campo IV: Problema estético
- Campo V: Relaciones cráneo faciales
- Campo VI: Estructuras internas
Análisis Detallado de Componentes Clave
Relación Molar
La distancia entre las superficies distales del primer molar superior e inferior se mide a través del Plano Oclusal.
Norma Clínica:
- Clase I: -3 mm
- Clase II: mayor de 0 mm
- Clase III: menor de -6 mm
Desviación Clínica: +/- 3 mm
Interpretación: Indica la relación horizontal posterior de la oclusión en Clase I, II o III de Angle. Números positivos indican que el molar superior está mesial al inferior y valores negativos indican al superior distal al inferior.
Este valor es solo indicativo de la posición del primer molar y debe asociarse a todo el análisis en conjunto.
Relación Canina
Distancia entre las cúspides superior e inferior de caninos a través del Plano Oclusal.
Norma Clínica:
- Clase I: -2 mm
- Clase II: 1 mm o más
- Clase III: menos de -5 mm
Desviación Clínica: +/- 3 mm
Interpretación: Indica la relación horizontal anterior y media de la oclusión en Clase I, II o III de Angle. Números positivos indican que el canino superior está mesial al inferior y valores negativos indican al superior distal al inferior.
Este valor tiene mayor realidad en la información del componente horizontal de la maloclusión.
Sobremordida Horizontal (Overjet)
Distancia entre bordes incisales de incisivo superior e inferior medida a través del Plano Oclusal.
Norma Clínica: 2.5 mm
Desviación Clínica: +/- 2.5 mm
Interpretación: Indica la relación sagital de los dientes anteriores con la cantidad de sobremordida horizontal.
Es importante apreciar que a mayor o menor resalte, es probable que exista un problema de carácter funcional como hábitos de lengua protráctil, opresión de labio o succión digital.
Sobremordida Vertical (Overbite)
Distancia entre bordes incisales de incisivo superior e inferior medida perpendicular al Plano Oclusal.
Norma Clínica: 2.5 mm
Desviación Clínica: +/- 2 mm
Interpretación: Indica la relación y proporción vertical de la maloclusión valorando la cantidad de sobremordida vertical.
A mayor overbite mayor distracción condilar durante las excursiones funcionales, y a menor overbite, menor funcionalidad y gran porcentaje de daño articular.
Extrusión Incisiva
Distancia entre la punta del incisivo inferior (A1) al plano oclusal (P. O).
Norma Clínica: 1.25 mm
Desviación Clínica: +/- 2 mm
Interpretación: Puede indicar una sobremordida vertical anormal debida a la supra o infra erupción del incisivo inferior.
El plano oclusal utilizado en este análisis pasa por los contactos oclusales de la dentición posterior.
Ángulo Interincisal
Ángulo formado por el eje axial de los incisivos centrales superior e inferior.
Norma Clínica: 130°
Desviación Clínica: +/- 6°
Interpretación: Ángulos cerrados indican una protrusión, ángulos abiertos podrían asociarse a mordidas cerradas.
La posición axial de los dientes valorada mediante el ángulo formado entre los ejes axiales de incisivo superior e inferior nos orienta no solo sobre una protrusión dentoalveolar.
Convexidad
Es la distancia entre el punto A contra el plano facial.
Norma Clínica: + 2 mm a los 8½ años disminuyendo 0.2mm por año.
Interpretación: Gran convexidad implica patrón de clase II. Convexidad negativa indica patrón de Clase III.
Desviación Clínica: 2mm
El valor de la convexidad nos aporta información importante para determinar la clase esquelética en general.
Altura Facial Inferior
Ángulo formado por la espina nasal anterior, centro de la rama (Xi) y pogonion.
Norma Clínica: 47° permaneciendo constante con la edad.
Desviación Clínica: +/- 4°
Interpretación: Describe la divergencia de la cavidad bucal con el crecimiento. Valores altos indican mordidas abiertas esqueléticas, valores bajos mordidas profundas.
Este valor categóricamente informa una relación vertical esquelética entre ambos maxilares.
Posición del Primer Molar Superior
Es la distancia de la línea vertical Pterigoidea a la cara distal del primer molar superior.
Norma Clínica: Edad del paciente en años + 3 mm (Ejemplo: En un niño de 12 años la norma es 12+3=15 mm).
Desviación Clínica: +/- 3 mm
Interpretación: Determina si el componente de la maloclusión dental se debe a la posición del primer molar superior.
Este valor relaciona al primer molar con un componente esquelético.
Cefalometría de las Vías Aéreas Superiores (VAS)
La cefalometría, nasofaringolaringoscopia óptica, fluoroscopia, tomografía computerizada e incluso el escáner en tres dimensiones, han sido utilizados para la evaluación de los pacientes con síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHOS).
La cefalometría es una técnica práctica y de interpretación clínica sencilla en la evaluación de la vía aérea superior (VAS). Está considerada como un auxiliar en la evaluación de la vía aérea superior de los pacientes con SAHOS.
Tiene bajo coste y fácil interpretación, proporcionando información sobre la anatomía esquelética, posición del hioides, paladar blando y la vía aérea posterior.
A pesar de todo, existen limitaciones para esta técnica puesto que es estática y no permite su realización durante el sueño.
El principal estudio para confirmar que un paciente padece síndrome de apnea o hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), es la polisomnografía. Con ella se asegura que el paciente padece el síndrome y que no sólo cursa con sintomatología sugerente del mismo (ronquido, somnolencia diurna...).
La cefalometría, aunque no está considerada como procedimiento diagnóstico del SAHOS, es sin embargo, un excelente instrumento para la evaluación del calibre de las vías aéreas superiores (VAS). Con ella podemos definir con claridad los relieves óseos y las partes blandas obteniendo información bidimensional y estática.
Resulta un buen indicador para precisar e identificar el lugar de la obstrucción y en algunos casos ayuda a decidir el procedimiento terapéutico a seguir.
Desde sus comienzos a principios del siglo pasado, el método cefalométrico ha sido utilizado para establecer las relaciones entre los huesos maxilares y los huesos craneales, así como también para evaluar el crecimiento craneofacial.
Para algunos autores existen pacientes con SAHOS que presentan diferentes anomalías craneofaciales y de la VAS. Todo ello hace de la cefalometría una técnica complementaria de gran valor en el reconocimiento y la evaluación de la patología obstructiva de la VAS e incluso un indicador del pronóstico de las diferentes terapéuticas utilizadas.
El hecho fundamental para que la telerradiografía lateral de cráneo pueda utilizarse como una buena técnica complementaria en la detección de la patología obstructiva de la vía aérea superior, es la estandarización tanto del método como del sistema de medida.
Para conseguir esto, hay que utilizar una técnica y un método correctos y, por último, seguir escrupulosamente un protocolo.
Son muchos los estudios realizados hasta la fecha que validan el método cefalométrico como coadyuvante para los problemas obstructivos de la VAS.
Uno de los pioneros en la evaluación cefalométrica de la vía aérea fue Solow, quien propuso una serie de puntos y líneas, algunos de los cuales son de plena vigencia hoy en día.
Posteriormente Rappler y Rice en la reunión de la American Association of Orthodontist (Seattle, 1991), describieron otro método cefalométrico que, aunque muy preciso, era de difícil realización y no tuvo demasiado éxito.
Finalmente, aunque han aparecido muchos otros sistemas de medida cefalométrica, pasaremos a describir uno de los más utilizados, de resultados suficientemente contrastados y, además, sencillo de realizar.
Evaluación Cefalométrica de la Vía Aérea Superior
Para la evaluación cefalométrica de las telerradiografías laterales describiremos el sistema de medida de la vía aérea superior de Lowe 1986, los parámetros de Holmberg y Linder Aron son, Tsuchiya y Lowe.
Puntos Cefalométricos
- Et: punta de la epíglotis. Punto más alto de la epíglotis.
- Eb: base de la epíglotis. Punto más bajo de la epíglotis.
- R: Techo de la faringe (nasofaringe). Es un punto construido en la pared posterior faríngea sobre una línea perpendicular a la base craneal-lámina lateral pterigoidea que pasa por la espina nasal posterior (PNS).
- P: punta del paladar blando. Punto más caudal del paladar blando.
- C3: punto más anterior e inferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical.
- C4: punto más anterior e inferior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical.
- H: punto más anterior y superior del hueso hioides.
- CV2sp: punto más posterior y superior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vértebra cervical.
- CV2ip: punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vértebra cervical.
- CV4ip: punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical.
- Gn: Gnation, punto más anterior e inferior de la mandíbula a nivel del plano sagital medio de la sínfisis.
- RGn: retrognation, punto más posterior e inferior de la sínfisis mandíbular a nivel del plano sagital medio de la sínfisis. En algunos análisis, se toma como tal el tubérculo geni (GE), que a su vez localiza la parte más anteroinferior de la lengua.
- Gonion: es el punto más posteroinferior de la mandíbula a nivel del vértice del ángulo goniaco. Se sitúa en la bisectriz del ángulo formado por la intersección de las dos tangentes a los bordes posterior de la rama ascendente e inferior del cuerpo de la mandíbula. Es el límite más posterior e inferior de la mandíbula.
- Tt: tongue tip, punto más anterior de la punta de la lengua. Habitualmente se localiza en la parte lingual del incisivo central superior. Es el punto en el que la lengua pasa de dorsal a ventral.
- PNS: espina nasal posterior
- SNA o SP: espina nasal anterior o punto espinal
- SS o A: es el punto más posterior de la concavidad anterior del reborde óseo alveolar del maxilar superior
- Phw1: pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo posterosuperior (límite posterior del plano SPAS).
- MPW: pared posterior faríngea a la altura de la úvula (límite posterior del plano MAS).
- Phw2: pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo inferior (límite posterior del plano IAS).
- LPW: pared posterior faríngea a nivel de la vallécula.
- B: Supramental, punto más posterior de la concavidad sinfisaria anterior de la mandíbula.
- Ad1: adenoide inferior. Es el punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en el plano PNS-Ba.
- Ad2: adenoide superior. Es el punto más prominente de la amígdala faríngea, trazado en una perpendicular a la línea S-Ba que vaya hasta el punto PNS.
- Pt: punto pterigoideo. Es el punto más posterior y superior de la fosa pterigomaxilar.
- PtI: punto pterigoideo inferior. Es el punto más bajo de la fosa pterigomaxilar. Ambos puntos Pt y PtI han de ser promediados de las dos fosas pterigomaxilares izquierda y derecha.
Líneas Cefalométricas
- C3RGN: Línea que une el punto C3 con el punto RGn.
- C3H: Línea que une el punto H con el punto C3.
- HH1: Trazar una perpendicular a la línea C3RGN que pase por el punto H.
- MPH: Trazar una perpendicular al plano mandibular que pase por el punto H. Es la distancia que separa el hueso hioides de la línea mandibular. Indica la distancia a que se encuentra el hueso hioides con relación al maxilar inferior. Su norma clínica es de 15,4 ± 3 mm.
- HRGN: Línea que une el punto H con el punto RGn. Anatómicamente se corresponde con el suelo de la boca y más exactamente con el músculo geniohioideo.
- PAS: Línea que une el plano mandibular con la base de la lengua hasta la pared posterior de la faringe.
- PNS-P: Línea que une el punto PNS con el punto P. Es la longitud del paladar blando. Su norma clínica es de 37±3 mm.
- SPW: Línea perpendicular a la línea SNP-P que delimita el máximo espesor del paladar blando tomado en el punto medio de su longitud. En algunos análisis cefalométricos también se denomina MPT o SPT.
- BaC3: Línea que une el punto basion con el punto C3.
- VAL: Línea que une el punto SNP con el punto Eb.
- TGL: Distancia lineal entre Eb y TT. Es la distancia entre la vallécula y la punta de la lengua. Se corresponde con la longitud de la lengua.
- TGH: Altura máxima del dorso de la lengua. Se traza como una perpendicular a TGL que pasa por el punto de máxima convexidad lingual. Se corresponde con la altura de la lengua.
- SPAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto más posterior y superior del paladar blando.
- MAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una línea paralela al plano Go-B que pase por el punto P (valoramos el espacio comprendido entre los puntos P-MPW). Corresponde con el espacio aéreo retropalatal.
- IAS: Anchura de la vía aérea situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de la línea Go-B . Corresponde con el espacio anteroposterior o espacio glosofaringeo. Norma clínica: 11,0 ± 1mm
- FH: Plano de Frankfurt. Es el plano formado por la unión de los puntos porion e infraorbitario (Po-Or). Es el plano de orientación y de postura normal de la cabeza, sirve de línea horizontal de consulta para el trazado cefalométrico.
- VPT: Vertical pterigoidea. Es una perpendicular al plano FH que pasa por el punto más posterior de la fosa pterigomaxilar. Divide las fosas craneales anterior y media.
- Línea adenoidea: Perpendicular a la línea VPT (medida 5 mm por encima del plano palatino) que llega hasta el punto más prominente de la amígdala faríngea en esta zona.
- PM: Plano maxilar posterior. Línea vertical desde las inserciones promediadas de las alas mayores del esfenoides y el piso craneal anterior. Se extiende en sentido inferior hasta los puntos más bajos promediados de la fosa pterigomaxilar (punto pterigoideo inferior). Es un límite anatómico natural que representa la línea de contacto entre diversos lugares faciales y craneales que son claves para el crecimiento.
- LPW-Eb: Es la línea paralela a Go-B, que une la vallécula con la pared faríngea posterior. Se corresponde con el espacio aéreo laringofaríngeo.
Ángulos Cranoecervicales
- CVTS: Ángulo formado por S-N y una línea que une CV2sp-CV4ip
- OPTS: Ángulo formado por S-N y una línea que une CV2sp-CV2ip
- SNMP: Ángulo formado por S-N y el plano mandíbular (PMd)
- MP-HRGN: Ángulo formado por las líneas PMd y HRGN. Indica el grado de horizontalidad o verticalidad que adopta la lengua.
Representación de los ángulos cranoecervicales utilizados en el análisis cefalométrico.
Discusión
Aunque la polisomnografía es la técnica más completa y constituye el «standard de oro» para el diagnóstico del SAHOS, hay que recordar que existen otros métodos complementarios que pueden ayudarnos al conocimiento más preciso de la patología obstructiva de la vía aérea superior. Así encontramos: exploración física, endoscopia, manometría, rinometría acústica, electromiografía, etc.
Los métodos radiográficos más utilizados son: cefalometría, somnofluoroscopia, tomografía computerizada (TC) y finalmente el diagnóstico por la imagen mediante resonancia magnética (RM).
La endoscopia nasofaríngea (con y sin prueba de Müller asociada) es más apropiada para diagnosticar obstrucciones nasofaríngeas que la teleradiografía, aunque esta última se considera suficiente para diagnosticar hipertrofias de cornetes medio e inferior. Con ella obtenemos una elevada sensibilidad pero con baja especificidad.
La somnofluoroscopia permite observar además los movimientos de respiración y deglución durante el sueño, pero resulta muy cara y genera mucha radiación.
Con la cefalometría podemos evaluar:
- El estado de la VAS.
- La permeabilidad del espacio aéreo posterior.
- Los cambios que acontecen en los pacientes tras someterlos a diferentes tratamientos, por ejemplo tras colocar un MAD.
La cefalometría es una exploración que se caracteriza por:
- No es invasiva.
- Prácticamente no necesita de la colaboración del paciente. Esto no ocurre con la RM y TC puesto que durante su realización el paciente ha de permanecer inmóvil procurando respirar y deglutir lo mínimo posible para no crear falsas estenosis luminales.
TC y RM están más sujetas a error que las telerradiografías. La causa fundamental es que la RM realiza un barrido sagital y transversal en cualquier orientación del espacio y si bien da una información de mayor calidad en cuanto a la morfología de la VAS, el corte que realiza debe de ser totalmente perpendicular a la vía aérea. Si no se consigue un corte perpendicular, estaremos midiendo «luces oblicuas» que darán una medida falsa (mayor de la que existe en realidad).
Con la TC el problema surge porque está limitada a la obtención de imágenes en el plano transversal. Con estas dos exploraciones dinámicas hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente degluta durante la realización de la prueba. Este supuesto es muy frecuente; tanto, que algunos autores consideran como auténticas obstrucciones los estrechamientos de la luz que aparezcan en dos o más cortes. Los estrechamientos presentes sólo en un corte, son considerados como degluciones y no auténticas estenosis faríngeas.
Riley, en 1985 y Lowe, en 1986, han comparado los resultados que se obtienen en trazados sobre dos dimensiones (telerradiografía), con los obtenidos en estudios de reconstrucción tridimensional mediante tomografía computerizada.
tags: #cefalica #lateral #odontologia