La cirugía maxilofacial es una especialidad médico-quirúrgica que abarca una amplia gama de procedimientos para tratar patologías, traumatismos o anomalías en el rostro y la boca. Dentro de esta especialidad, la cirugía del maxilar superior juega un papel crucial en la corrección de deformidades dentofaciales y la mejora de la función masticatoria, la respiración, la fonación y la estética facial.
Ejemplo de planificación 3D para cirugía ortognática. Fuente: Instituto Maxilofacial
¿Qué es la Cirugía Ortognática?
La cirugía ortognática se encarga de corregir las alteraciones del componente esquelético de las deformidades dentofaciales. Lo ideal sería no tener que recurrir a la cirugía y que éstas hubiesen sido resueltas por medios ortopédicos, pero, por no haber comenzado el tratamiento a una edad suficientemente temprana o porque la deformidad era de una magnitud demasiado grande, esto no siempre es posible. La cirugía ortognática es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir alteraciones en la posición y forma de los huesos maxilar y mandíbula.
En el esquema de tratamiento convencional, ortodoncia-cirugía ortognática-ortodoncia, el objetivo de la ortodoncia preoperatoria es eliminar cualquier compensación dental existente y proporcionar al cirujano una estructura estable y adecuada entre los arcos superior e inferior para poder llevar a cabo los movimientos esqueléticos planificados. El tratamiento de ortodoncia posterior a la cirugía es esencial para establecer la oclusión final adecuada.
El aumento progresivo del nivel cultural y socioeconómico de nuestra sociedad explica el hecho de que cada vez se utilicen con más frecuencia una serie de tratamientos que antes sólo se aplicaban a un reducido grupo de personas; así, los tratamientos de ortodoncia se están generalizando hoy en día. La cirugía ortognática, de un modo similar, se está «socializando» y la población general comienza a conocer su existencia y a aceptar su aplicación normalizada (en los casos en que está indicada): está dejando de ser un tratamiento superespecializado para casos muy extremos.
El diagnóstico precoz llevaría a una terapia funcional-ortopédica que orientase el crecimiento óseo facial de una forma adecuada. El diagnóstico más tardío condiciona la toma de decisiones por parte del ortodoncista, y sobretodo por parte del paciente, sobre si se va a realizar un «camuflaje» ortodóncico o una corrección de las bases esqueléticas para conseguir una adecuada colocación dentaria. Según se elija la primera o la segunda opción, los movimientos dentarios a realizar desde el primer momento serán en sentidos opuestos.
Por ello, el odontólogo general debe tener conocimientos básicos sobre la forma de manejar a este tipo de pacientes para orientarlos desde un principio en la toma de decisión de someterse a un tratamiento quirúrgico para su deformidad facial o no.
Indicaciones de la Cirugía Ortognática
Esta cirugía está indicada en pacientes que presentan:
- Problemas de maloclusión
- Asimetrías faciales
- Apnea del sueño
- Trastornos de la ATM
- Falta de armonía esquelética
- Retrognatia
- Prognatismo
- Mordida Abierta
- Sonrisa Gingival
La cirugía ortognática es necesaria en casos en los que existen deformidades óseas o alteraciones faciales significativas. Estas alteraciones pueden causar problemas en la mordida, dificultad para hablar o masticar, dificultad para respirar, entre otros.
Tipos de Cirugía Ortognática
Existen tres tipos principales de cirugía ortognática:
- Cirugía del maxilar: Se realiza para colocar el maxilar en la posición correcta y lograr armonía facial y funcionalidad.
- Cirugía de la mandíbula: Usualmente se realiza para avanzar la mandíbula, corrigiendo la retrognatia y mejorando la vía aérea.
- Cirugía maxilomandibular (bimaxilar): Reposiciona tanto el maxilar como la mandíbula para lograr una correcta oclusión y armonía facial.
Cirugía Ortognática del Maxilar Superior
La cirugía ortognática del maxilar se realiza para colocar el maxilar en la posición correcta de modo que se pueda lograr la armonía facial y, lo más importante, una recuperación de la funcionalidad de este hueso, clave para masticar, respirar y hablar. Este procedimiento se realiza para corregir varias deformidades faciales, como el prognatismo mandibular o Clase 3, mordida abierta o sonrisa gingival.
La cirugía ortognática del maxilar consiste en un corte del hueso maxilar llamado Osteotomía Le Fort I, que permite el avance, retrusión, alargamiento, acortamiento o rotación del hueso maxilar. Una vez que el hueso maxilar está en la posición deseada, se fija en su lugar con placas de titanio, un material completamente biocompatible.
Anatomía del maxilar superior. Fuente: Face Clinic.
Estos movimientos estarán condicionados, principalmente, por la exposición de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa, por la inclinación del plano oclusal y por el ángulo nasolabial.
Cirugía ortognática - Tratamiento de la cirugía ortognática
Cirugía Ortognática Mandibular
Debido a los riesgos que implica una cirugía de retroceso mandibular (estrechamiento de las vías aéreas) la cirugía ortognática más practicada en la mandíbula es la cirugía de avance mandibular. Este procedimiento es necesario cuando las personas tienen una mandíbula pequeña y retraída con respecto al maxilar, una condición conocida como retrognatia o clase II. Este tipo de malformación afecta especialmente la armonía de la parte inferior de la cara y causa diversos problemas funcionales, como puede ser la apnea del sueño.
La cirugía de avance mandibular consiste en un corte a cada lado del hueso de la mandíbula llamado osteotomía sagital bilateral, un avance del mismo y fijación del hueso en la nueva posición mediante placas de titanio, un material completamente biocompatible.
Cirugía Ortognática Maxilomandibular
En la mayoría de los pacientes de cirugía ortognática, es necesario reposicionar el maxilar y la mandíbula para lograr una correcta oclusión y armonía facial, este procedimiento se conoce como cirugía maxilomandibular, o cirugía ortognática bimaxilar. La cirugía ortognática bimaxilar sirve para tratar las siguientes malformaciones: Clase 2, Clase 3, asimetría facial, o mordida abierta, entre otras, cuando una cirugía monomaxilar no es suficiente para reparar los problemas del paciente.
Planificación del Tratamiento
El resultado final de un proceso tan largo y complejo depende fundamentalmente del establecimiento de un apropiado plan de tratamiento. Para ello la comunicación ortodoncista-cirujano maxilofacial debe ser muy fluida y la toma de decisiones sobre el «planning» a realizar debe ser conjunta. La secuencia ortodoncia-cirugía-ortodoncia se llevará a cabo en la inmensa mayoría de los casos. La ortodoncia prequirúrgica tiene la función de conseguir una correcta colocación de los dientes respecto a sus bases esqueléticas, regularizando la forma y la anchura de los arcos dentarios. Al final de esta fase, los modelos «en mano» deberían ocluir, mientras que «en boca» encajarían peor que antes de comenzar el tratamiento.
La planificación quirúrgica de los casos de cirugía ortognática ha variado considerablemente en los últimos años. Desde un criterio absolutamente funcionalista donde primaba la consecución de una correcta relación del maxilar superior y la mandíbula basándonos exclusivamente en las cefalometrías clásicas (Steiner, Ricketts, etc.), hasta el planteamiento actual donde prima tanto la función como la estética. Una serie de autores como William Arnett1, han impulsado recientemente este cambio y nos han aportado una serie de herramientas (nuevas cefalometrías) para poder valorar: 1) si la posición inicial de los tejidos blandos es la adecuada o no, 2) dónde deberían estar las partes blandas para conseguir una buena estética2 y 3) predicción prequirúrgica: qué magnitud de variación en los tejidos blandos se producirá como resultado de las modificaciones de las bases esqueléticas sobre las que se sustentan3**,4,5. Además nos dirían en qué sentido y magnitud se deberían corregir esos parámetros estéticos para conseguir buenos resultados. Es siempre el paciente, y no el médico, quien determina si el resultado ha sido bueno o malo.
El cirujano maxilofacial retomará el caso cuando el ortodoncista haya concluido el tratamiento prequirúrgico. Ya habíamos comentado que éste consiste en la normalización de la posición dentaria respecto a sus bases esqueléticas. Cabe también señalar que la regularización del arco dentario, en ocasiones, no será posible realizarla con ortodoncia. En estos casos habrá que recurrir a segmentaciones del maxilar superior durante la cirugía.
Antes del inicio del tratamiento ortodóncico ya tendría que haber sido comprobado que no existiesen contraindicaciones para la cirugía bajo anestesia general y se realizarían los tratamientos periodontal y/o conservador dentario que hubieran sido pertinentes. También sería recomendable haber realizado la extirpación de los cordales retenidos, al menos 3 meses antes de la intervención, sobre todo de los inferiores, si vamos a realizar una osteotomía sagital mandibular.
Finalizada la ortodoncia prequirúrgica el cirujano debe realizar un nuevo diagnóstico o evaluación del estado actual, para poder establecer posteriormente un apropiado plan de tratamiento. Se realizará una historia clínica completa, incluyendo una orientada inspección facial: asimetrías, proporción de los tercios faciales superior, medio e inferior, proyección de la glabela, del reborde infraorbitario, de los pómulos, proyección nasal y del labio superior, grosor del labio superior, exposición de los incisivos superiores y del margen gingival en reposo y en sonrisa respectivamente, tejido blando a nivel del pogonion, tensión en el área mentoniana durante el sellado labial, etc. Todos estos parámetros «estéticos» tendrán más peso para establecer el plan de tratamiento que los valores cefalométricos clásicos.
También debemos evaluar en este momento la orientación del plano oclusal utilizando un plano de Fox (en caso de discrepancia, nos interesa el plano oclusal que definen los dientes del maxilar superior). Asimismo inspeccionaremos la sobremordida y el resalte. Se realizará una nueva toma de modelos de estudio en yeso, ortopantomografía, telerradiografías lateral y frontal de cráneo. También se deben tomar registros fotográficos convencionales faciales y oclusales.
Cefalometría
Las cefalometrías clásicas (McNamara, Steiner, Ricketts, Ann-Arbor, Harvold, Jarabak, Roth, Downs, etc.) toman la base del cráneo como referencia para establecer y ponderar las relaciones esqueléticas y oclusales. Sin embargo, un perfil facial estéticamente satisfactorio es completamente independiente de sus relaciones con la base craneal. Una posición cefalométricamente correcta del maxilar y de la mandíbula respecto a la base del cráneo no tiene por qué dar lugar a un perfil facial armónico3**,4.
La corrección oclusal basada en las normas clásicas suele conducir a unos resultados faciales pobres. Arnett afirma que la planificación del perfil facial es primordial y debe condicionar la planificación de la rehabilitación oclusal, pero no a la inversa. El análisis cefalométrico de Arnett1 no utiliza como referencia el plano de Frankfurt ni el nasion-basion, sino que se basa en los conceptos de posición natural de la cabeza (NHP) y línea vertical verdadera (TVL).
En nuestra práctica diaria utilizamos una combinación de mediciones clásicas y referencias puramente estéticas.
Plan de Tratamiento
Con los datos cefalométricos, los registros fotográficos y los modelos montados en un articulador semiajustable, se debe decidir la actitud a tomar quirúrgicamente. Ferre Cabrero7* define ocho factores determinantes del diagnóstico y condicionantes del plan de tratamiento, que aparecen marcados con un asterisco en la tabla 1. Nosotros también consideramos la inclinación del plano oclusal (en interpretación conjunta con el plano biespinal) y la exposición gingival en sonrisa entre estos puntos esenciales.
Dentro del plan de tratamiento, a grandes rasgos, debemos decidir:
- Si vamos a realizar una cirugía bimaxilar o monomaxilar. En la gran mayoría de los casos será necesario corregir la posición tanto del maxilar superior como de la mandíbula8,9.
- Si debemos segmentar el maxilar superior o no. En caso afirmativo, a qué nivel y en cuántos fragmentos.
- Si vamos a avanzar, descender, ascender (impactar)10, anterorrotar (rotación horaria) o posterorrotar (rotación antihoraria) el maxilar superior. Estos movimientos estarán condicionados, principalmente, por la exposición de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa, por la inclinación del plano oclusal y por el ángulo nasolabial.
- Si se precisan injertos o prótesis malares.
- Si se precisa o no mentoplastia11,12.
Además de estos factores, también realizamos en la misma intervención, cuando es necesario, la corrección del ángulo mentocervical (mediante liposucción) y del labio superior fino (mediante distintas técnicas de aumento).
Cirugía de Modelos. Confección de Férulas Quirúrgicas
Los modelos de estudio se cortarán conforme a los dictados de nuestro plan de tratamiento. Comprobaremos que los resultados son los apetecidos; en caso contrario modificaremos el planteamiento inicial: de cirugía mono a bimaxilar, segmentación del maxilar superior, etc. Habitualmente precisaremos confeccionar dos férulas quirúrgicas para las intervenciones sobre ambos maxilares. Si sólo uno de ellos va a ser modificado, precisaremos exclusivamente una férula final. Éstas son férulas de acrílico transparente que serán utilizadas para conseguir una correcta relación intermaxilar durante el acto quirúrgico.
En una cirugía bimaxilar convencional, precisaremos:
- Férula intermedia: se utiliza en mitad de la intervención, para conseguir una correcta posición del maxilar superior en el espacio con respecto a la situación originaria de la mandíbula.
- Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al maxilar ya modificado y fijado con placas de osteosíntesis.
Intervención
Se realiza conforme al plan de tratamiento. En primer lugar se marcan, pero no se completan, las osteotomías sagitales retromolares de la mandíbula (según la técnica de Obwegeser modificada por Dal Pont en 1959). Posteriormente se realiza la osteotomía del maxilar superior (Le Fort I) y se fija con placas de osteosíntesis en la posición que nos define la férula intermedia.
En este momento, si es necesario, se colocan las prótesis malares y se fijan cada una con un tornillo de osteosíntesis. Se completan entonces las osteotomías mandibulares y se recoloca la mandíbula, según la férula final. La mandíbula se puede fijar de 3 maneras: con tres tornillos de osteosíntesis, con miniplacas o con un asa de alambre a cada lado. El optar por esta última opción conlleva la necesidad de mantener al paciente con la férula final durante 6 semanas (boca cerrada) tras la intervención quirúrgica.
Hoy en día se prefiere la fijación rígida con placas y/o tornillos bicorticales5,13.
La mentoplastia se suele realizar antes de completar las osteotomías sagitales de rama mandibulares para no alterar la neoposición mandibular; pero, si la vamos a completar directamente con sierra, sin escoplos, podríamos hacerla al final para poder valorar mejor el resultado estético. Esta secuencia puede sufrir variaciones. Algunos cirujanos, como Arnett, comienzan colocando y fijando la mandíbula en su sitio; posteriormente coloca el maxilar en función de la mandíbula, a la que considera como pilar fundamental de todo el tratamiento.
Ortodoncia Postquirúrgica. Controles y Prevención de las Recidivas
Durante los dos primeros meses los controles deben ser muy frecuentes. El manejo de los elásticos intermaxilares y el control de los hábitos del paciente debe ser muy estricto. El ortodoncista debe completar el alineamiento dentario y la oclusión apropiada, ahora que las bases esqueléticas están bien colocadas.
Los controles a medio y largo plazo permitirán evaluar posibles recidivas tardías, así como repercusiones sobre la articulación témporomandibular. Los resultados estéticos sólo son valorables seis meses después de la intervención quirúrgica14.
Cuidados Postoperatorios
La recuperación suele ser gradual y progresiva. Durante las primeras semanas, es habitual notar inflamación y molestias, que disminuyen con el tiempo. El reposo y una dieta blanda son claves para facilitar el proceso.
- Dieta: Requerimos que tomes dieta líquida durante una semana, dieta blanda la segunda semana postoperatoria y dieta normal, evitando alimentos duros, a partir de la tercera semana.
- Hinchazón: Máscara facial de crioterapia, colocada justo después de la cirugía (nosotros la colocaremos) y durante 72 horas. No te saltes ninguna.
- Hemorragias: Ligeras hemorragias nasales y bucales pueden ocurrir después de la cirugía y son bastante normales. Para detenerlas, se recomienda NO utilizar pajitas para beber y NO sonarse mucho la nariz durante una semana.
Es importante destacar que durante todo el proceso de tratamiento, el paciente deberá asistir regularmente a citas tanto con el ortodoncista como con el cirujano maxilofacial.
tags: #cirugia #maxilofacial #maxilar #superior