La cirugía mucogingival es un campo de la odontología que se enfoca en corregir defectos en las encías y tejidos blandos alrededor de los dientes. Un objetivo importante en la cirugía plástica periodontal es conseguir una cobertura predecible y óptima de las superficies radiculares expuestas.
La recesión gingival se define como la localización de los tejidos periodontales apical a la unión amelocementaria (UAC). Para cubrir las superficies radiculares expuestas, se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas, como el injerto de tejido gingival/conectivo, los distintos diseños de colgajos, y la regeneración tisular guiada. Con estos procedimientos pueden obtenerse distintos grados de éxito y previsibilidad.
Injerto de encía para cubrir la recesión gingival.
El Injerto Gingival Libre
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares.
Un importante objetivo en la cirugía plástica periodontal es conseguir una cobertura predecible y óptima de las superficies radiculares expuestas.
Pasos Quirúrgicos del Injerto Gingival Libre
- Preparación del lecho receptor: Se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar. La incisión será horizontal con el bisturí orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la línea amelocementaria o coronal a ésta.
- Preparación de la superficie radicular: Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico. Si la curvatura de las raíces es exagerada se puede intentar reducir la convexidad, consiguiendo al mismo tiempo la reducción de la dimensión mesiodistal de la raíz y la disminución entre el plano óseo y el plano radicular, evitando la creación de espacios muertos al adaptar el tejido donante al lecho receptor.
- Obtención del tejido donante: Previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina. En bóvedas planas el riesgo de seccionar la arteria palatina es mayor, se aconseja, por tanto, evitar zonas adyacentes al segundo molar. Según Sullivan y Atkins, el aspecto mas importante es la obtención del tejido donante de manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden comprometer la vascularización.
- Sutura: Se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base de las papilas mediante puntos de sutura simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las raíces del lecho receptor.
Ejemplo de injerto gingival libre.
Indicaciones de la Cirugía Mucogingival
Las indicaciones principales para realizar cirugía mucogingival incluyen:
- Recesiones gingivales que causan sensibilidad dental.
- Problemas estéticos debido a la exposición de la raíz del diente.
- Necesidad de aumentar la cantidad de encía queratinizada alrededor de los dientes.
- Preparación para tratamientos de ortodoncia o restauraciones.
Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el compromiso estético el principal motivo de consulta.
Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla y controlar su evolución; en segundo, corregirlas mediante la práctica de técnicas de cirugía mucogingival. Entre estas técnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada o técnicas de cubrimiento radicular. Esta última opción será el objetivo de esta revisión.
¿Qué es el injerto de encía y en qué consiste?
Clasificación de las Recesiones Radiculares
Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:
- Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
- Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
- Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión.
- Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible.
Clasificación de Miller para las recesiones gingivales.
Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.
Complicaciones Potenciales
Aunque es un procedimiento seguro, pueden surgir algunas complicaciones:
- Sangrado o hematoma en el sitio del injerto o en el paladar (zona donante).
- Infección.
- Pérdida parcial o total del injerto.
- Dolor o incomodidad postoperatoria.
- Cicatrización deficiente.
Uso de Derivados de la Matriz del Esmalte (DME)
El uso de derivados de la proteína de la matriz del esmalte (DME) representa una de las modalidades de ingeniería tisular de los tratamientos periodontales regenerativos. Se ha dicho que estas proteínas, involucradas en la formación de cemento durante el desarrollo de los tejidos periodontales y radiculares, tienen el potencial de inducir la regeneración del aparato de inserción periodontal. Los DME obtenidos de dientes embrionarios de cerdo han sido ampliamente estudiados en animales y humanos, y han demostrado signos evidentes de regeneración tisular.
Se han llevado a cabo diferentes investigaciones clínicas y estudios de casos para evaluar el uso de DME en el tratamiento de distintos tipos de defectos periodontales; sin embargo, el volumen de los estudios publicados que evalúan el uso de DME como ayuda a las técnicas quirúrgicas convencionales en el tratamiento de las recesiones gingivales es limitado, y estos han dado lugar a resultados contradictorios respecto a los beneficios clínicos.
Casos Clínicos
Se presentan los casos de dos mujeres que presentaban recesión gingival en los caninos superiores, tras un periodo de observación de un año. Las recesiones gingivales verticales iniciales eran de 4,0 mm cada una, con una profundidad de sondaje de 1,0 mm. El procedimiento quirúrgico consiguió de forma inmediata una marcada reducción de las recesiones gingivales. En el curso de la curación, el margen de tejidos blandos sobre los dientes operados mostró cierta contracción en los primeros meses. Después de un año, se observó una cobertura radicular completa (100%), con una profundidad de sondaje de 0,5 mm y una ganancia de inserción clínica de 0,5 mm en ambos casos, y se consiguió 0,5 mm de tejido por encima de la unión amelocementaria.
Conclusión
La cirugía mucogingival, incluyendo el injerto gingival libre, es una herramienta valiosa para tratar recesiones gingivales y mejorar la salud y estética de las encías. La elección de la técnica adecuada dependerá del caso individual y la evaluación del profesional.
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