Cirugía Plástica Periodontal: Definición, Tipos y Técnicas

Siempre pensamos en la ortodoncia como alternativa al momento de corregir los defectos de nuestras piezas dentales, no obstante, también existen diferentes tratamientos reparadores y estéticos orientados a mejorar el aspecto gingival. Es así cómo cada vez más se conoce sobre las diferentes cuestiones que involucran la salud de boca y dientes; ya no basta con tener dientes blancos e inmaculados, una boca saludable se refleja en cada uno de sus componentes, ya sean tejidos blandos, paladar, composición, estructura y posición de los dientes y todo lo que concierne a la estomatología.

La periodoncia es el área especializada de la estomatología y la odontología que previene, diagnostica y brinda tratamiento a toda patología de los tejidos gingivales de la dentadura. Los cuales son de vital importancia ya que sirven de soporte a los dientes o a sus sustitutos. La primera y más conocida, se basa en la prevención, un correcto diagnóstico y el tratamiento de la patología de los tejidos de soporte y circundantes a los dientes o a sus sustitutos.

Es decir que los tejidos blandos pueden ser tratados con procedimientos específicos que garanticen eliminar cualquier enfermedad o padecimiento, así como con cirugías reconstructivas cuando el aspecto del tejido gingival no es natural o cuando se presenta la necesidad de realizar implantes o instalar otros mecanismos de corrección como los ortodóncicos.

Los profesionales expertos en periodoncia brindan tratamientos de reparación de los tejidos blandos después de tratar las posibles patologías que atacan dichos tejidos gingivales. Para que las posibles complicaciones de estos cuadros no se mantengan en el tiempo y la cirugía presente resultados esperados y sostenibles.

Por fortuna, con el tiempo se ha demostrado el poder reparador de las cirugías plásticas, que pueden ser por demás favorables para distintos pacientes. Psicólogos y psiquiatras han coincidido en diferentes estudios acerca de los beneficios que tienen las cirugías plásticas reconstructivas en el aumento de la autoestima. Pero la cirugía plástica periodontal no se circunscribe al aspecto estético; existen enfermedades bucales o ciertas patologías que pueden ser tratadas con este procedimiento quirúrgico.

Así, puede recomendarse una cirugía plástica periodontal tanto en los casos en que existe exceso de encía por inflamación como en el caso contrario, cuando las encías se retraen y dejan expuestas las raíces de las piezas dentales. También, puede sugerirse este procedimiento para ayudar a la reabsorción ósea luego de una extracción. Por ello, es preciso entender que la conveniencia de una cirugía plástica periodontal para el paciente va más allá de una simple visión superflua de la estética.

Salud y Estética Gingival

Como ya lo adelantamos, es fundamental tratar cualquier patología antes de realizar una cirugía estética periodontal. De esta forma malestares como la inflamación gingival, asimetría en el margen del diente o presencia de espacios negros en las papilas desaparezcan y no regresen. Los recursos restauradores de microestética son los que determinan la anatomía dentaria y la ubicación de los dientes en la arcada.

Mientras que los recursos de macroestética establecen la relación entre los dientes y los tejidos blandos faciales del paciente. Estas dos herramientas de las que disponen los expertos buscan el mejor sentido estético de la boca del paciente, ponderando siempre el aspecto natural.

Toda cirugía plástica debe considerar a la persona como un individuo único, con un contexto propio que debe ser tenido en cuenta en el momento de planificar cualquier intervención. Lo primero a considerar es la estructura facial y muscular del paciente.

El rostro es la carta de presentación de toda persona y la sonrisa la mejor manera de relacionarnos con los otros. Se debe ser cuidadoso al mantener la armonía de la cara y dentadura al realizar este tipo de tratamientos, para que el aspecto logrado sea lo más natural posible.

La Cirugía Periodontal Estética

El especialista deberá determinar la intervención más adecuada, orientada a garantizar la salud bucal y la mejor presentación estética. Algunos defectos gingivales pueden ser molestos para el paciente, ya que alteran la simetría de su sonrisa. Por ello, un adecuado diagnóstico permitirá establecer un tratamiento exitoso, tomando en cuenta no solo la cuestión estética sino, también, el mejoramiento de la actividad funcional. La cirugía plástica periodontal puede ayudar a la solución de estos problemas, de acuerdo a las necesidades propias del paciente.

Tratamiento Periodontal Quirúrgico: Revisión

Conceptos, Consideraciones, Procedimientos y Técnicas

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes que, con frecuencia, se superponen: fase de terapia causal o fase inicial y la fase correctiva o fase de soporte periodontal o de mantenimiento. Como la mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con la placa bacteriana, el tratamiento periodontal quirúrgico está considerado como un auxiliar del tratamiento periodontal causal inicial.

Así mismo, la decisión respecto a qué tipo de cirugía periodontal debe realizarse, cuántas localizaciones deben incluirse y en qué momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las medidas iniciales relacionadas con la causa. El objetivo principal del tratamiento periodontal quirúrgico es la preservación a largo plazo del periodonto. La cirugía periodontal puede contribuir, a este propósito, creando accesibilidad para el raspado y alisado radicular correctos, realizados por el profesional y al restablecer una morfología gingival que facilita el autocontrol de placa por parte del paciente.

Las diversas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo del tiempo deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto. En el presente artículo se pretende realizar una revisión de los fundamentos del tratamiento periodontal quirúrgico, conceptos y consideraciones, objetivos, indicaciones y contraindicaciones, procedimientos y factores que determinan la elección de una u otra técnica quirúrgica.

Objetivos del Tratamiento Periodontal Quirúrgico

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal era la eliminación de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamación gingival y migración de la adherencia epitelial. El aumento de la profundidad de bolsa era la principal indicación para la cirugía periodontal. Tras la eliminación del componente inflamatorio provocado por la placa, lo que ocurría era la eliminación quirúrgica de la bolsa, un procedimiento que cumplía con dos propósitos: la reducción de la profundidad de bolsa o supresión de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de manera que se eliminen los factores irritativos y que proporcionen una anatomía adecuada a los autocuidados de higiene oral tras el período de cicatrización.

Aunque hoy en día este objetivo no pueda descartarse por completo, el concepto de eliminación de bolsas como principal objetivo del tratamiento periodontal quirúrgico dejó de ser inequívoco. Existen algunos estudios publicados en la literatura que, basados en el conocimiento actual de la biología del periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en la cicatrización de los tejidos periodontales, nos ayudan a comprender el papel que desempeña la cirugía periodontal en la preservación de los dientes.

En relación con la variable clínica profundidad de bolsa (distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa gingival, medida con una sonda periodontal graduada), hoy día se sabe que ésta sólo rara vez corresponde a la "verdadera" profundidad de bolsa (PB). Algunos estudios publicados en la década de 1970 demostraron que no siempre la punta de la sonda identifica el nivel más apical del epitelio dentogingival (4, 5), con lo que sería erróneo utilizar solamente este parámetro para decidir la indicación de un procedimiento quirúrgico.

Técnicas de Cirugía Mucogingival para el Cubrimiento Radicular

Resumen

La recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para el cubrimiento radicular.

Las técnicas de injerto gingival libre, injertos conectivos subepiteliales e injertos de matriz dérmica acelular son descritas paso a paso, según se encuentran definidas en la literatura. Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raíces denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la técnica quirúrgica.

Diagnóstico de las Recesiones Radiculares

Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:

• Clase I: La recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase II: Recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase III: Recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión.
• Clase IV: Recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible.

Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.

De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico.

Tratamiento para el Cubrimiento Radicular

Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:

• A. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
• B. Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
• C. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
• D. Injerto dérmico acelular, Alloderm®

Injerto Gingival Libre

Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares.

Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:

1. Preparación del lecho receptor: Se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar.
2. Preparación de la superficie radicular: Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico.
3. Obtención del tejido donante: Previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina.
4. Sutura: Se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no.

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular. El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.

Casos Complejos y Cirugía Plástica Periodontal en el Servicio Público

En la actualidad, la periodoncia no solo se encarga de resolver los procesos infecciosos que afectan al periodonto, sino que también es responsable de la preservación de la función, del confort y de la estética de los tejidos periodontales. Es por eso que hoy en día las técnicas de cirugía plástica periodontal son una herramienta esencial para la resolución de defectos mucogingivales en donde el tejido conectivo subepitelial, debido a su biología, se ha convertido en la mejor alternativa para resolver las secuelas derivadas de trauma maxilofacial, tratamientos de ortodoncia en biotipos finos, trauma dentoalveolar, resección de tumores, tratamiento de las secuelas de la periodontitis, en donde al restaurar la pérdida de tejido existente y modificar el biotipo periodontal mejora el pronóstico dentario.

En Chile, el tratamiento periodontal realizado en la atención secundaria se ha centrado históricamente en el control de infecciones. Sin embargo, debido a la gran demanda de casos relacionados con los tejidos periodontales sin periodontitis, hoy enfrentamos una nueva realidad clínica asistencial que amerita el empleo de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos tendentes a la restauración de los tejidos periodontales perdidos o mutilados.

El centro de atención de especialidades del Hospital El Salvador responde a la demanda de pacientes derivados de la atención primaria. Estas nuevas técnicas no constituyen costos adicionales para los hospitales que las pongan en marcha, puesto que la materia prima para realizarla, el ITC, se obtiene del mismo paciente.

Relato de Casos

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