En junio de 2018 se presentó en Ámsterdam la nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias, en el congreso EuroPerio9. Esta nueva clasificación surge de un grupo de trabajo conjunto entre las dos sociedades científicas de Periodoncia más importantes en el mundo, la EFP (Federación Europea de Periodonología) y la AAP (Academia Americana de Periodonología).
La nueva clasificación empezó a gestarse en el año 2017, en el World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions (Taller mundial sobre la clasificación de las enfermedades y los trastornos periodontales y periimplantarios) celebrado en el mes de noviembre. El taller fue organizado por la Academia Americana de Periodontología (AAP, American Academy of Periodontology) y por la Federación Europea de Periodontología (EFP, European Federation of Periodontology). Si bien ya existía una clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias, ésta se remontaba al año 1999, por lo que era necesaria una actualización.
El objetivo de la AAP y de la EFP fue crear una base de conocimiento actualizada que diera lugar a una nueva clasificación, que se promovería a nivel mundial para ayudar a los profesionales de la salud en el área odontológica a detectar y diagnosticar las enfermedades periodontales y periimplantarias en su práctica habitual. Además de la presentación en el congreso EuroPerio9, tanto la AAP como la EFP publicaron los artículos de investigación y los documentos de consenso en las revistas de sus sociedades, y en la página web de la EFP están disponibles las actas del Congreso y los resultados detallados de los diferentes grupos de trabajo.
Además, la EFP ha desarrollado un conjunto de herramientas para ayudar a los profesionales a implementar las recomendaciones, con el objetivo de “trasladar los informes de consenso obtenidos en el taller mundial del 2017 a material escrito, gráfico y de vídeo”.
Principales Cambios y Novedades
Uno de los aspectos más novedosos es la definición de salud gingival, ya sea en un periodonto intacto o en uno reducido, y que vendría dada por un sangrado al sondaje general menor del 10% y bolsas no superiores a los 4 mm. En referencia a la gingivitis se mantienen las categorías de asociada o no al acúmulo de placa o biofilm dental, y se distinguen entre factores de riesgo locales o predisponentes, y factores de riesgo sistémicos o modificadores.
En las recomendaciones, las enfermedades periodontales se dividen en los grandes grupos siguientes:
- Salud periodontal y enfermedades de las encías
- Periodontitis
- Periodontitis: árbol de decisión clínica para el estadiaje y la gradación
- Enfermedades periodontales sistémicas
- Salud periimplantaria, mucositis periimplantaria y periimplantitis
Para cada uno de dichos grupos, se dispone de documentos de guía, presentaciones y vídeos para apoyar a los profesionales de la odontología en la detección y el tratamiento de dichas enfermedades.
Uno de los aspectos que destacan desde la EFP es la creación del “árbol de decisión” para determinar la salud periodontal y diagnosticar la periodontitis y la gingivitis. En palabras de los propios autores, “desarrollaron algoritmos empíricos de toma de decisiones basados en la nueva clasificación para diferenciar adecuadamente los diagnósticos principales en salud periodontal” −que si bien requerirán posteriores ensayos con diferentes profesionales de distintos ámbitos de atención (desde asistencia primaria hasta clínicas dentales especializadas) para la evaluación de su precisión diagnóstica y su coste-eficacia− deberían permitir una determinación correcta de la salud periodontal, la gingivitis y la periodontitis.
La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y peri-implantarias ha sido valorada positivamente por la mayoría de expertos consultados por la EFP, que destacan principalmente los avances que supone en cuatro áreas fundamentales:
- La definición de la salud periodontal
- La sustitución de la periodontitis crónica o agresiva por un modelo basado en estadios y niveles
- El apoyo hacia la medicina personalizada
- La inclusión de enfermedades y trastornos periodontales
Elena Figuero. Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias
Clasificación de la Periodontitis: Estadios y Grados
En lo que respecta a la clasificación de la periodontitis, durante todos estos años ha habido una falta de consenso sobre la anterior clasificación, ya que en ocasiones se hacía difícil distinguir entre los dos tipos de periodontitis descritas en aquel momento, crónica y agresiva, y además, todos los cambios que se han ido produciendo en el conocimiento científico hacían necesario una actualización de la misma.
La nueva Clasificación reconoce una única entidad de Periodontitis y establece cuatro estadíos y tres grados de la misma, que dependen de la severidad, la complejidad y el tipo de progresión, de modo que este tipo de clasificación se asemeja más a la que se utiliza en Oncología para los tumores.
Por un lado, los estadíos 1 y 2 corresponden a formas iniciales y moderadas de enfermedad respectivamente, con pérdida de inserción interdental no mayor a 4 mm en al menos 2 dientes no adyacentes, pérdida de hueso horizontal y limitada al tercio coronal, sin pérdida dental debida a periodontitis y con profundidades de sondaje no superiores a los 5 mm.
Por el otro, los estadíos 3 y 4 corresponden a formas severas de enfermedad, con pérdida de inserción interdental mayor o igual a 5 mm en al menos 2 dientes adyacentes, pérdida de hueso con componente vertical y que se extiende hasta el tercio medio o más allá, defectos de furca tipo II o III, y profundidades de sondaje de a partir de 6 mm. La diferencia entre ambos estadíos radica en la mayor pérdida dental del estadío 4, igual o mayor a 5 dientes, y en la complejidad del caso a la hora de restaurarlo por la existencia de disfunción masticatoria, colapso de la mordida y trauma oclusal secundario severo.
Así mismo para cada estadío puede establecerse la extensión y distribución como local, menos del 30% de sitios afectados, general o con patrón incisivo-molar.
En cuanto a los grados, que establecen el tipo de progresión, tenemos tres y van a depender también del hábito tabáquico y de la presencia de diabetes. El grado 1 supone una progresión lenta, con ausencia de pérdida de inserción u ósea en los últimos 5 años, y con niveles de placa o biofilm elevados junto a una escasa pérdida ósea. El grado 2 se trata de una progresión moderada, con pérdida menor a los 2 mm en los últimos 5 años y con una destrucción ósea acorde a los niveles de placa. Si el paciente es fumador de menos de 10 cigarrillos al día y es diabético, pero con hemoglobina glicosilada por debajo del 7% también entra en esta categoría. Por último, el grado 3 es el que corresponde a la progresión rápida, con pérdidas mayores a los 2 mm en los últimos 5 años, niveles de placa bajos en relación a la cantidad de pérdida ósea, y patrones que sugieren una progresión rápida o un inicio temprano de la enfermedad. Además, se consideran como grado 3 todos aquellos pacientes que fumen más de 10 cigarrillos al día o diabéticos con hemoglobina glicosilada mayor al 7%.
Importancia de la Enfermedad Periodontal
Aunque existen evidencias que hacen sospechar la existencia de una infraestimación en la prevalencia de afección periodontal, la EP -en alguna de sus formas- afecta en torno al 90% de la población adulta mundial, con importantes variaciones geográficas. La prevalencia estimada de periodontitis ronda el 30%, mientras que la de las presentaciones más severas oscila entre el 6% en Canadá y el 50% en Brasil. En España, entre el 85% y el 94% de la población mayor de 35 años presenta algún problema relacionado con las encías, y entre el 15% y 30% sufre periodontitis, llegando a ser severa en el 5-11% de los casos.
Esto no es un fenómeno particular, sino que concuerda con lo que ocurre en otros países desarrollados, donde las formas más severas de periodontitis no suelen afectar a más del 10% de la población, mostrando patrones de progresión que parecen ser compatibles con la conservación de una dentición funcional durante toda la vida del paciente. Por lo tanto, la pérdida de dientes por afectación periodontal a edades avanzadas no es un fenómeno inevitable. De hecho, existe un consenso en que la periodontitis severa ocurre en unos pocos dientes en una proporción relativamente pequeña de cada cohorte de edad, que aumenta a medida que los sujetos envejecen, mientras que una inflamación gingival moderada es común a muchos adultos. Sin embargo, la literatura atribuye una importancia creciente a la periodontitis como causa de pérdida dentaria en países desarrollados, como consecuencia de la observada disminución de la prevalencia de caries y ligero incremento de la EP.
La periodontitis es una «enfermedad social», en tanto que es más prevalente entre los estamentos más desfavorecidos de la escala social, habiéndose demostrado un peso importante del género, estatus socioeconómico y educativo, o estado civil. Es también un problema de salud pública que requiere intervención desde el punto de vista poblacional, en tanto en cuanto cumple los 4 criterios principales establecidos para ello: amplia distribución entre la población (o, en caso contrario, ser grave); consecuencias severas para el individuo o la comunidad, existencia de medios para prevenir, aliviar o curar la enfermedad y costes importantes para el individuo o la comunidad. En general, las intervenciones poblacionales pivotan sobre el control de la placa bacteriana y el fomento de hábitos de vida saludables.
Etiología de la Enfermedad Periodontal
Hoy en día existe un importante corpus de conocimiento que indica que la causa directa de la gingivitis y la periodontitis es la acumulación de placa bacteriana en la región cervical de los dientes y su extensión apical a lo largo de la superficie radicular. Esta conclusión se inicia con los primeros estudios epidemiológicos que corroboraron la impresión clínica de que la presencia de placa bacteriana visible a la inspección se asocia a inflamación gingival.
Sin embargo, estas evidencias chocaron con el hecho de que algunos pacientes son capaces de soportar grandes acumulaciones de placa sin sufrir destrucción periodontal, mientras que otros con menores cantidades muestran una importante afectación, lo que se resolvió aceptando que, si bien la placa es el agente causal fundamental, existen otros factores implicados. La etiología de la EP se planteó como un equilibrio entre la respuesta del hospedador y la virulencia de las bacterias, de modo que cualquier factor que aumente sus efectos o comprometa la respuesta del hospedador influirá y determinará la aparición de la enfermedad.
La composición del biofilm que constituye la placa bacteriana es compleja, habiéndose aislado más de 325 especies, y estimándose en más de 400 considerando las formas no cultivadas. La relación de las principales especies bacterianas, su organización y su papel en el biofilm escapan a los objetivos de esta revisión, pero baste señalar que en periodontitis existe una predominancia de bacterias anaerobias, particularmente bacilos anaerobios gram negativos.
La asociación entre cálculo (sarro) y EP ha llevado a la conclusión errónea de que el cálculo es la causa directa de la enfermedad, cuando no es así. El cálculo es inerte y actúa como un factor de retención de placa bacteriana, al igual que restauraciones defectuosas o aparatos de prótesis dental.
Signos y Síntomas
La gingivitis se caracteriza por un enrojecimiento e hinchazón de las encías, que sangran fácilmente al contacto, como pasa, por ejemplo, al cepillado. Cuando esta inflamación se extiende la encía se separa de los dientes creando unos espacios entre ambos llamados «bolsas». En estas condiciones el epitelio que tapiza la bolsa, frecuentemente ulcerado, es la única barrera entre el biofilm bacteriano y el tejido conectivo, permitiendo el acceso de toxinas bacterianas y otros productos al torrente circulatorio.
La EP rara vez causa incomodidad, limita la vida de relación, compromete la función, o afecta a la calidad de vida de la mayoría de los afectados, hasta que la enfermedad avanza llegando a causar recesión gingival, migración patológica de los dientes o movilidad que comprometa la función.
El diagnóstico de la periodontitis se basa en la inspección, en la exploración radiológica de los tejidos periodontales y en la medición de los espacios existentes entre los dientes y la encía. Estas mediciones se hacen en 6 sitios alrededor de cada diente, y en condiciones de salud las dimensiones oscilan entre 1 y 3mm (surco periodontal), aumentando a medida que la enfermedad progresa para formar la llamada «bolsa periodontal». Se registra también la cantidad de placa, sangrado gingival o supuración. Estos datos son necesarios para diagnosticar la enfermedad, establecer un pronóstico y monitorizar la enfermedad, pues su progreso tiende a ser episódico y específico en cada parte de cada diente.
Para la exploración radiológica es preferible emplear una serie de radiografías intraorales tomadas empleando un posicionador, pues ofrecen una imagen detallada de las piezas y su aparato de inserción de forma reproducible.
Prevención
Con frecuencia, el sangrado gingival es el único síntoma que percibe el paciente hasta que la movilidad de los dientes causa incomodidad. Este desconocimiento, unido a la creencia de que la pérdida de dientes es inevitable con la edad, suele hacer que el paciente demande atención en estadios avanzados de la enfermedad requiriendo tratamientos más complejos y con peor pronóstico. De hecho, la falta de información se ha considerado la principal causa de fracaso del tratamiento periodontal a nivel comunitario, estando el médico de atención primaria en una posición privilegiada para evitarlo.
La prevención de la EP pasa por el control de los factores de riesgo, siendo los más relevantes el hábito tabáquico y la placa bacteriana.
Se ha demostrado más allá de toda duda que la acumulación de placa ocasiona inflamación gingival, y que la eliminación de esa placa disminuye la inflamación, así que la eliminación diaria de la placa por el propio paciente es fundamental para la prevención y el tratamiento de la enfermedad, y ello se consigue mediante el cepillado, la higiene interdental y el control químico de la placa.
En cuanto al cepillado, se ha definido el cepillo de dientes ideal como aquel que cuente con un mango del tamaño apropiado para la edad del usuario y su nivel de destreza, cuya cabeza es adecuada al tamaño de la boca del paciente, cuente con filamentos redondeados de nylon o poliéster de diámetro no superior a 0,23mm, de consistencia suave, y con una disposición que favorezca la eliminación de placa en los espacios interproximales y a lo largo de la línea del margen gingival. Si bien es verdad que la mayoría de los pacientes suele cepillarse los dientes 2 o 3 veces al día, no es menos cierto que los resultados en términos de eliminación de placa suelen ser mejorables.
Esta nueva clasificación de periodontitis puede ofrecer muchas ventajas. A nivel de estudios científicos será más fácil comparar los estudios entre sí y acotar mejor la distribución de los estadíos y grados de enfermedad que existen en distintas poblaciones mundiales.
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