Concrescencia Dental: Radiografía y Diagnóstico

Las malformaciones dentales, como bigeminismos y fusiones dentarias, presentan una prevalencia que oscila entre el 0,5% y el 5%, dependiendo de factores geográficos, raciales o genéticos. Ello puede comportar una modificación en el tratamiento a llevar a cabo en cada caso particular.

La presencia de anomalías en la forma, tamaño y número de dientes es mayor en los llamados síndromes genéticos pediátricos, en muchos de los cuales el retraso mental es una característica asociada.

En este sentido hay autores que nos recomiendan utilizar el término "diente doble" para designar todos los defectos de unión.

Los "dientes dobles" pueden formarse por fusión de dos gérmenes dentarios en desarrollo o por geminación de uno sólo.

Se deberá hacer diagnóstico diferencial con el diente bigeminado, no siempre fácil. No obstante, como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raices, se pensará en fusión dentaria.

Introducción a las Anomalías Dentales

Las anomalías en la morfología dental se presentan normalmente por defectos en el desarrollo del diente, pudiendo ser éstos de origen hereditario, autosómico dominante, de origen traumático, causados por alguna enfermedad infecciosa o por exposición radiológica.

La clasificación según el tipo de anomalía morfológica nos hace revisar la dehiscencia, la fusión dentaria, la concrescencia, la geminación, la ezquizodoncia y el dens in dente entre otros.

En la fusión dentaria puede haber unión de dos dientes a nivel de la dentina y/o esmalte, siendo poco frecuente que sea de esmalte solamente. Estos dientes fusionados pueden tener dos conductos radiculares independientes o más raramente uno sólo y una o dos cámaras pulpares.

Como resultado puede dar la unión de dos dientes normales, con lo que se reduce el número de dientes en la arcada final, siendo lo más frecuente, de dos dientes supernumerarios o de un supernumerario y de un diente normal, en estos dos últimos casos no hay reducción del número total de dientes en la arcada dental.

De modo que podemos obtener de dicha unión un diente de tamaño normal o un diente de tamaño mayor.

La fusión dentaria es más frecuente en dentición temporal. Afecta entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesia del diente permanente correspondiente(de un 33 a un 70% según diversos estudios).

Afecta sobre todo caninos e incisivos.

Hay autores que no otorgan diferencias significativas sobre la localización, maxilar o mandibular, ni sobre el sexo, aunque sí encuentran diferencias entre razas.

De modo que adjudican una prevalencia del 5% a la población japonesa frente a un 0,5% a la caucásica.

La trisomia 21, el síndrome orodigitofacial, la displasia ectodérmica, el Sdme de Pierre-Robin y algunas fisuras labiopalatinas pueden asociarse a fusión dentaria.

Es realmente dificil hacer un diagnóstico diferencial certero entre un diente fusionado y un diente bigeminado, más aún cuando están asociados a agenesias dentarias o a dientes supernume-rarios(p.ej. puede presentarse un central bigeminado con una agenesia del lateral).

Por eso hay muchos autores que prefieren englobarlos en el término "diente doble" al no saber con certeza la causa embriológica del defecto de unión.

En cuanto al tratamiento a llevar a cabo, deberemos repasar varias consideraciones.

En primer lugar, los dientes fusionados en dentición temporal no requieren tratamiento alguno.

Los dientes permanentes sí requerirán de nuestro tratamiento para mejorar su apariencia estética.

Hay estudios que optan por la exodoncia del diente fusionado de entrada y la realización posterior de un tratamiento ortodóncico para el cierre de espacios.

De todos modos los casos más frecuentes que se presentan son dos:

• cámaras pulpares y conductos radiculares independientes; en este caso es preferible esperar hasta el final de la adolescencia, a la espera de la recesión de los cuernos pulpares, para proceder a la separación de las coronas, maquillándose posteriormente ambas piezas, de ser una de las dos piezas dentarias un diente supernumerario, se procederá su extracción.
• cámara pulpar única y conductos radiculares independientes; se procede al tratamiento endodóncico de ambos conductos radiculares con doble apertura cameral y obturación de los conductos, seguido de odontosección coronaria para separar ambos dientes y acabado del caso con maquillaje coronario.

Hay autores que prefieren hacer el tratamiento ortodóncico anterior al maquillaje del diente tratado, mientras que otros lo realizan en último lugar.

Nosotros creemos que es preciso establecer un plan de tratamiento individualizado en cada caso clínico, siendo necesario en determinados pacientes especiales pasar por alto unos objetivos estéticos ideales y fomentar otros menos ambiciosos pero más eficaces para la mejora de la salud bucodental del paciente.

Casos Clínicos

Caso 1

Paciente varón de 9 años de edad, sano, que presentaba a la exploración clínica un incisivo central superior con un tamaño mucho mayor de lo normal y con una hendidura central en toda la cara vestibular, que tendía a dividir la pieza en dos.

No había reducción en el número de piezas de la hemiarcada dentaria y no se apreciaban más piezas dentarias con el mismo problema.

A su vez se halló un incisivo lateral superior izquierdo supernumerario en erupción.

En la exploración de mucosas destacaba a su vez un frenillo labial superior hipertrófico.

La valoración radiográfica la obtuvimos a través de la ortopantomografía panorámica, con la que se pudo apreciar que el diente fusionado tenía dos raices independientes y convergentes y una única cámara pulpar, que se confirmó con una radiografía periapical.

Para tal caso se planificó un tratamiento que consistió en endodoncia de la raiz mesial del incisivo central fusionado, odontosección y exodoncia del fragmento distal corono-radicular y reconstrucción del fragmento coronario mesial con composite.

Así mismo, se procedió a la exodoncia del diente supernumerario y a la frenecectomia labial superior.

Una vez finalizada la cirugía se inicia el tratamiento ortodóncico con una aparatología funcional para favorecer la corrección de la clase II molar y canina incompleta, aumentar la dimensión vertical favoreciendo la extrusión molar y reducir el overjet y los diastemas anterosuperiores.

Radiografía que muestra una fusión dental.

Caso 2

Nos encontramos ante un varón de 27 años de edad afecto de disminución psíquica severa por encefalopatía de origen desconocido que cursa con retraso neuromotor, sensoperceptivo y cognitivo, con un nivel comprensivo muy superior al expresivo y un desarrollo del lenguaje que permite un grado de comunicación útil,cuya valoración clínica nos lleva a diagnosticar una enfermedad periodontal que cursa con hiperplasia gingival severa con recubrimiento casi total de las coronas dentarias(con un CPTIN de código 4), con un incisivo central superior derecho macrodóncico bilobulado y presencia de un canino superior temporal en el primer cuadrante.

La exploración radiológica corroboró fusión dentaria del incisivo central por el esmalte, con dos raices divergentes, así como también se halló un canino superior derecho incluido.

El tratamiento consistió únicamente en practicar cirugía periodontal bajo anestesia general, debido a la conducta agresiva del paciente por padecer disminución psíquica profunda por la encefalopatía.

Diagnóstico Diferencial

Algunas anomalías dentarias están definidas con precisión, pero este no es siempre el caso, y dentro de las anomalías de unión ha habido cierta confusión entre diferentes entidades clínicas, sobre todo a la hora de diferenciar entre la fusión y la geminación, habiéndose utilizado también otros términos tales como diente doble (double teeth) o diente gemelo (dental twinning) para describir estas anomalías.

Antes se utilizaba el término geminación como término universal para describir la fusión y la geminación, pero actualmente la fusión se reconoce comúnmente como la unión de dos gérmenes dentales en algún estadío de su desarrollo en el que se produce contacto de su dentina.

Las cámaras pulpares y los conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de lo avanzado del desarrollo en el momento de la unión.

La geminación se define como un único germen dentario que intenta dividirse, resultando en un diente con una única raíz y una gran corona bífida, mientras que el término de fusión se refiere a dos o más gérmenes dentarios que forman un único diente con dos cámaras pulpares y sus respectivos conductos radiculares.

El diagnóstico diferencial entre fusión y geminación es difícil, y posiblemente académico.

Algunos autores sugieren contar los dientes como una ayuda en el diagnóstico: en la fusión suele haber un diente menos de lo normal al contar los de la arcada, si el diente afectado se cuenta como uno solo. Si se la da un valor doble al diente fusionado, se obtendría un total correcto.

Por el contrario, y según este método, al contar los dientes en un caso de geminación el resultado sería un número normal de dientes.

Este método puede hacer difícil el diagnóstico diferencial entre fusión y geminación cuando hay una fusión entre un diente normal y un diente supernumerario, siendo la apariencia clínica en este caso similar a la de la geminación.

Sin embargo, raramente una fusión se presenta como una gran corona bífida con una cámara, situación que dificultaría el diagnóstico diferencial respecto a la geminación.

Kelly sugirió que en la geminación las dos mitades de las coronas unidas son usualmente imágenes especulares, en contraste con la fusión, que se manifiesta con una diferencia notable entre las dos mitades de la corona.

Dependiendo de la fase en que se unan los gérmenes dentarios, la fusión puede ocurrir durante el desarrollo del esmalte, la dentina o el cemento. En el último caso se utiliza el término concrescencia.

También se debe considerar la macrodoncia en el diagnóstico diferencial en los casos de geminación o fusión completa, si bien las diferencias anatómicas entre los tres supuestos, unidas a los hallazgos radiológicos suelen facilitar el diagnóstico diferencial.

Esto corrobora que los únicos elementos diagnósticos que posee el clínico para poder realizar el diagnóstico final en estas anomalías son la exploración clínica y radiográfica.

Normalmente las anomalías dentarias de unión, forma y número ocurren más frecuentemente en la dentición permanente, excepto la fusión, que afecta más comúnmente a la dentición primaria.

No se debe olvidar la problemática potencial debida a la tendencia de esta anomalía a repetirse en la dentición permanente y/o a la ausencia congénita de los dientes sucesores permanentes, ya que no se ha establecido hasta ahora si estas secuelas están o no relacionadas con la fusión y geminación observadas en la dentición primaria.

Formas Clínicas y Plan de Tratamiento

Se han asociado varios problemas clínicos con estas anomalías dentarias, particularmente si se involucran los dientes anteriores, como es en la mayoría de los casos.

Para el odontólogo restaurador existen una serie de problemas que pueden ser significativos y no fácilmente superables, como la apariencia estética, el apiñamiento, la acumulación de placa bacteriana secundaria a una superficie porosa irregular, siendo también frecuente la caries en el surco que divide una corona bífida.

Para el ortodoncista existen una serie de problemas adicionales que requieren cuidadosa consideración, tales como la interdigitación dental y reducción del resalte.

En pacientes con estas anomalías es muy importante el cuidado dental por motivos ortodóncicos, periodontales o estéticos.

A pesar de que en pocos casos de los descritos en la literatura se discute el plan de tratamiento, éste deberá ser tenido en cuenta especialmente cuando las anomalías dentarias se presenten en la dentición permanente.

Los incisivos de mayor tamaño influyen en el alineamiento anterior y en la simetría de la arcada, posiblemente causando serios problemas periodontales, ortodóncicos y estéticos.

Para prevenir la aparición de caries, el surco debe ser restaurado, y el surco palatino sellado.

En la dentición permanente se debe esperar a la completa formación radicular, pudiéndose posteriormente separar ambos dientes mediante desgastes selectivos de las superficies proximales y posteriormente restaurar mediante odontología adhesiva con resinas compuestas, dependiendo de la longitud de arcada y el espacio en la zona anterior maxilar.

Esta separación se debe realizar tras la completa formación radicular debido a la posible comunicación entre las cámaras pulpares, dado que complicaría el tratamiento pulpar.

En otros casos puede ser suficiente realizar restauraciones adhesivas de resinas compuestas para mejorar la estética.

Si es necesario pueden hacerse desgastes selectivos en las zonas palatinas para evitar las interferencias oclusales.

Se deben aclarar con precisión las expectativas del paciente y la historia dental a la hora de determinar el planteamiento terapéutico más apropiado.

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