El tratamiento de ortodoncia se compone de un elemento pasivo, los brackets, y otro activo, los arcos o alambres, junto con las gomas, cadenetas e hilos elásticos. Es fundamental que los brackets estén colocados sobre cada diente con la máxima precisión para que así los arcos puedan almacenar y liberar las fuerzas que estimulan el movimiento dentario. Para que el arco libere la fuerza almacenada es necesario activarlo mediante la flexión, la torsión o la combinación de ambas.
Además de los brackets, en ortodoncia se utilizan microtornillos y elásticos intermaxilares. A continuación, exploraremos en detalle estos componentes y su importancia en el tratamiento ortodóntico.
Microtornillos: Pequeños Aliados para Grandes Cambios
Los microtornillos (mini implantes) son pequeñas fijaciones que se colocan temporalmente en el hueso maxilar durante el tratamiento de ortodoncia. Son muy útiles porque reducen el tiempo total del tratamiento y, en muchos casos, se evita recurrir a la cirugía.
Microtornillos utilizados en ortodoncia.
¿Qué Debemos Considerar al Comprar Microtornillos de Calidad?
- Material de fabricación: Los microtornillos deben estar fabricados de un material altamente biocompatible (para que no se produzcan ni alergias ni rechazos). Además, el material tiene que ser de una alta resistencia al estrés mecánico, a las fracturas y a la corrosión. Por estos motivos, los dos materiales más utilizados en la fabricación de microtornillos son el titanio y el acero inoxidable quirúrgico.
- Osteointegración: Frente a los implantes tradicionales, los microtornillos no deben osteointegrarse, para que la retirada sea sencilla y no requiera de procedimientos complejos y mucho menos quirúrgicos. Por eso, es importante que los microtornillos estén fabricados en titanio o acero inoxidable, cuyas superficies tratadas impiden la osteointegración.
- Fuerza Aplicada: Los microtornillos bien colocados en un hueso de buena calidad, permiten la aplicación de 400g de fuerza, suficiente para las técnicas ortodóncicas actuales de fuerzas ligeras.
- Tamaños: El tamaño de un microtornillo se mide en longitud y diámetro.
- Longitud: Debe variar entre 6mm y 12 mm. Como regla general, hay que utilizar el microtornillo más largo posible sin dañar las estructuras adyacentes.
- Diámetro: Debe variar entre 1,3 mm y 2 mm. A mayor diámetro tendremos mayor estabilidad primaria y, por lo tanto, mayor tasa de éxito. Sin embargo, también se debe tener en cuenta que a mayor diámetro existe una mayor probabilidad de producir lesiones radiculares.
- Características de la inserción:
- Autoperforantes: Es el propio tornillo el que crea la cavidad de asiento. Cuando usemos un tornillo para autoperforación, tenemos que ser cuidadosos de no dañar la raíz; especialmente cuando usemos uno de un diámetro grande como son los mayores de 1,5 mm.
- Autorroscantes: Necesitan un inicio de apertura con una fresa en la cortical. Es necesaria una perforación previa con una fresa de forma que crea un canal al tornillo.
Arcos Dentales: El Motor del Movimiento Dentario
Las propiedades de los alambres y su comportamiento elástico varían en función de la composición o aleación metálica, el proceso de fabricación, su sección y del método aplicado para su activación. Existen, por lo tanto, distintos tipos de clasificación de los arcos.
Tipos de Arcos Dentales
- Por arcada: Está totalmente relacionado con la técnica que utiliza cada ortodoncista. A cada técnica, le suele acompañar una forma de arcada (Trueform, Europa II, etc). También puede que el ortodoncista opte por una u otra arcada en base a su gusto personal ya que algunas expanden más y otras son más cerradas.
- Por grosor: Los calibres más finos producen fuerzas más ligeras y poco a poco se va incrementando el calibre según vamos llegando a la posición deseada y se van acostumbrando los tejidos del paciente.
- Por material: Los arcos dentales están hechos de aleaciones que son la combinación de varios metales. Los más usados hoy en día son arcos dentales hechos de las siguientes combinaciones:
- Níquel - Titanio (Ni-Ti): Este arco también es conocido como súper elástico. Se trata de la combinación de metales más actual y moderna. Estos arcos son los más usados en la odontología hoy en día. El Níquel Titanio o NITI, es un material con “memoria” ya que siempre vuelve a su forma original, es decir, a la forma de la arcada de ese arco. Es por este motivo que las piezas se van alineando con la forma de ese arco. Este arco de NITI es de color plateado. En el tratamiento de ortodoncia se utilizan arcos más finos para comenzar (0.12 / 0.14 / 0.16) y luego se va utilizando una secuencia de arcos más gruesos para terminar (0.16 x 0.22 / 0.19 x 0.25 / etc). Cuando su cometido ha sido cumplido, los arcos rígidos entran en acción.
- NiTi Reverse: Fabricados de una aleación de Níquel-Titanio de alta calidad con forma de curva inversa, proporcionando una fácil deformación con menor carga y consiguiendo un aumento progresivo de fuerzas residuales. Estos arcos se recomiendan para la apertura o el cierre de la mordida y para corregir irregularidades de la curva de Spee. El arco NITI Reverse proporciona al ortodoncista el doble de resistencia de un arco de acero inoxidable y brinda una fuerza continua y uniforme para un rápido movimiento dental.
- Arcos termoactivos: Presentan un aumento progresivo de fuerzas residuales con recuperación completa de la forma. Están especialmente recomendados para su uso con brackets autoligados. Presenta propiedades de activación térmica y permite que al enfriarlo sea posible insertarlo en zonas de difícil acceso. Se activa a la temperatura corporal del paciente por lo que una vez colocado el arco recobra su forma original gradualmente y se mantendrá constantemente activo. En general los arcos termoactivados resultan sumamente útiles como alambres iniciales en el tratamiento ortodóncico, por su facilidad de colocación en arcadas con dientes severamente desalineados. Sin embargo, por su fabricación, estos arcos tienen una superficie delicada y sensible a materiales cortantes o estriados, por lo tanto, es necesario ser cuidadosos en su utilización.
- Acero inoxidable: Los arcos rígidos están fabricados mayoritariamente de acero inoxidable. Este material posee la ventaja de que no se corrompe en la boca e induce una fuerza de control sobre los dientes. Además, el acero es un material relativamente fácil a la hora de manipularlo. Si se ejerce fuerza sobre ellos, no se flexionan sino que se deforman permanentemente -se quedan torcidos-. Generalmente entran en acción entre el sexto y el octavo mes de tratamiento. Los cambios dentales que producen en la posición de los dientes son mucho menores que los que producen los arcos superelásticos de Niti, pero su utilización es imprescindible para «afinar» la posición de los dientes y sus raíces.
- Trenzado: Son arcos de acero, pero con propiedades específicas. Son alambres de muy pequeño diámetro y baja rigidez que se entrelazan para conseguir un comportamiento mecánico distinto, manteniendo una dimensión que permita llenar la ranura del bracket. Por un lado, la amplitud de trabajo o recorrido es mayor que la presentada por cualquiera de sus componentes mientras que la rigidez es significativamente menor a la media de los alambres constitutivos. Esta estructura es más fácil de manipular y están muy indicados en las fases iniciales del tratamiento para alineamientos, control de rotaciones y torque. Con algunos tipos de trenzado se puede conseguir un rango de trabajo equivalente a las de un alambre de níquel-titanio pero a menor coste.
- TMA (Beta Titanio): También últimamente se utilizan mucho los BETA TITANIO, que no llevan níquel. Son arcos de dureza media, entre el NITI y el ACERO y, al no poseer níquel, sirven para pacientes alérgicos al mismo.
- Arcos estéticos: Respecto a los arcos en ortodoncia también cabe mencionar que existe una línea estética, tanto de NITI como de ACERO. Son arcos pintados o recubiertos de un material que los mimetiza con los dientes y los brackets y ayudan a que el tratamiento sea más estético.
El uso de los arcos en las distintas fases de ortodoncia depende mucho del diagnóstico del paciente y la técnica que se utilice, o si se utilizan brackets autoligados, por ejemplo.
Elásticos Intermaxilares: Ajustando la Mordida
Muchos habrán oído hablar de las famosas “gomas” o Elásticos intermaxilares que se usan durante el tratamiento de Ortodoncia. Estos elementos auxiliares son utilizados durante la mayoría de tratamientos de Ortodoncia.
Los elásticos intermaxilares, como su propio nombre indica, son unas gomas elásticas que se enganchan entre ambos maxilares (maxilar superior y mandíbula inferior) para conseguir corregir problemas en la mordida u oclusión dentaria.
Elásticos intermaxilares utilizados para corregir la mordida.
¿Para Qué Sirven los Elásticos Intermaxilares?
Los tratamientos de Ortodoncia son necesarios cuando el paciente presenta un mal alineamiento de sus dientes, una mala mordida u oclusión o una combinación de ambos. En el caso en el que exista un problema en la mordida, los aparatos de Ortodoncia comúnmente conocidos como Brackets, no la podrán corregir por si solos. Será necesario la ayuda de elementos auxiliares (Elásticos intermaxilares) que consigan un adecuado engranaje entre ambas arcadas dentarias.
Si no se corrige la mordida, y no existe un buen encaje entre los dientes superiores y los inferiores pueden aparecer algunos de los siguientes problemas:
- Problemas dentarios: como puede ser el apiñamiento, desgaste de las superficies oclusales de los mismos, problemas periodontales…
- Problemas articulares y musculares: por sobrecarga en la Articulacion Temporo-Mandibular y en los músculos que la rodean, pueden aparecer dolores de cabeza y de mandíbula.
- Problemas masticatorios o digestivos: al no poder triturar correctamente los alimentos.
Colocación y Tiempo de Uso
Estos elementos, o elásticos intermaxilares, podrán ser utilizados tanto con Brackets (metálicos, estéticos, de autoligado, linguales…) como con la técnica Invisalign. Su colocación siempre se realizará de arriba abajo, es decir, de la arcada superior a la inferior. En caso de que lleves Brackets, se enganchará de unos aditamentos que se incorporan en los brackets. Si por el contrario, llevas Invisalign, será necesario incorporar unos botones transparentes que se pegan sobre la superficie de tu diente.
Las horas que deberás llevar puestos los elásticos serán indicadas por tu Ortodoncista en función de las necesidades que presente tu caso. Existen pacientes que exclusivamente los llevarán para dormir. Otros, en cambio, deberán llevarlas todo el día a excepción del momento de comer y cepillarse los dientes. Siempre deben usarse unas gomas nuevas para cada día. Al día siguiente deberás coger unas nuevas, las cuales se te entregarán en una bolsita para que tengas elásticos de sobra hasta tu próxima revisión.
Tipos de Elásticos
Existen muchos tipos de elásticos en función de su diámetro y su grosor. Serán elegidos por el Ortodoncista en función a las necesidades de cada caso. La fuerza puede ser leve, media o alta. Dependiendo de la fuerza que sea necesaria se elegirá un elástico u otro. Su unidad de medida son las onzas. También existen distintos tipos de longitud (1/8, 3/16, 3/8, ¼…). Cuanto mas pequeñas sean, la fuerza será mayor.
El uso de los elásticos es muy importante, por ello, deberás usarlos todo el tiempo que se te indique.
Precisión en el Tamaño de las Ranuras de los Brackets
El objetivo de un estudio fue determinar la calidad en el tamaño de las ranuras .022”×.025” en brackets de tres casas comerciales (3M Unitek, GAC, ORMCO). Se midieron brackets de acero inoxidable de premolares superiores derechos en tres dimensiones: profundidad, altura interna y altura externa.
Los resultados demostraron que existen diferencias estadísticamente significativas entre las tres marcas en las tres dimensiones. La prueba t demostró que la casa ORMCO fue la que más se acercó a los estándares, mientras que GAC y 3M Unitek obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, alejándose de la norma. Todos los brackets resultaron ser más grandes que lo establecido.
La colocación ortodóntica tridimensional del diente ocurre como resultado de la interacción entre los arcos y los brackets preajustados que se encuentran cementados en los dientes dentro de tejidos de soporte sanos. En un ambiente médico que se esfuerza para la excelencia en resultados del tratamiento, es decepcionante encontrar que, en algunos casos, las herramientas del los ortodoncistas pueden ser manufacturados de una manera inexacta.
Los ortodoncistas deben estar enterados de que los sistemas de brackets preajustados y del alambre usados extensamente en práctica clínica pueden no producir el control tridimensional del requerido para producir un resultado aceptable. Esto puede ser particularmente evidente en los casos que requieren la corrección de la inclinación del incisivo, y el clínico debe estar enterado que debe agregar fuerza de torsión adicional al arco utilizado para compensar las dimensiones inexactas de la fabricación del bracket, reduciendo claramente la simplicidad y la eficacia en la utilización de un alambre recto en un sistema preajustado y puede animar a un clínico a regresar a la utilización de brackets Edgewise.
Medidas de las ranuras de los brackets.
Materiales y Métodos del Estudio
La muestra consistió en 120 brackets de acero inoxidable seleccionados al azar: 40 brackets de 3M Unitek, 40 brackets de ORMCO 40 de GAC. Todos los brackets fueron de premolares superiores derechos.
Cada bracket se fijó sobre su lado izquierdo, encima de una superficie plástica (plastilina). Se pusieron bajo la lente del Microscopio Proyector de Perfiles Nikon, Modelo V-16D con número de serie 77507, que se encuentra en las instalaciones del Centro de Ciencias Aplicadas y Desarrollo Tecnológico de la UNAM, de tal manera que al observarlo desde arriba se vea claramente definida la ranura, sin interferencias de paredes de la misma. Se medirá con un aumento de 100x.
Al colocar el bracket sobre la platina, se proyecta una imagen en la pantalla del proyector dividida por coordenadas X y Y. La imagen se debe llevar a la in-tersección de las coordenadas por medio de las mani-jas que tiene el proyector especial para ello.
Se obtuvieron tres medidas por cada ranura: profundidad, altura interna y altura externa. Cada medida se convertirá de milímetros a milésimas de pulgada. Se realizó una medición directa del investigador. Los datos se analizaron con el programa SPSS V13 utilizando las pruebas t de Student y ANOVA.
Resultados del Estudio
Los resultados demostraron que existen diferencias estadísticamente significativas en términos de profundidad de la ranura de los brackets de las tres casas comerciales (p<0.05), se encontró también que existen diferencias estadísticamente significativas en las variables altura interna y externa de de las ranuras de los brackets de las tres casas comerciales (p<0.05). Estos evidencian que las tres casas comerciales son diferentes en las medidas de sus ranuras evaluadas.
De igual manera, se aplicó la prueba t de Student comparando la medida obtenida respecto a las que la norma (.022”x.025”) avala y se determinó que en las tres dimensiones medidas (horizontal, altura interna y externa), las marcas 3M y GAC obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) a diferencia de ORMCO que no tuvo diferencias estadísticamente significativas: horizontal (t=0.36, p>0.05), altura interna (t=1.29, p>0.05), altura externa (t=0.32, p>0.05), demostrando que la última se acerca más a las medidas especificadas por el fabricante.
Los promedios de cada dimensión medida de las tres casas comerciales se encuentran en las figuras 2,3y4.
Discusión
El torque es muy importante durante el tratamiento ortodóntico para optimizar las angulaciones radiculares, así como el eje axial de cada diente quede centrado en el hueso alveolar. Existen pocos estudios que hablen de la calidad en la manufactura y tolerancia de las ranuras de las diferentes casas comerciales, tampoco se habla de cómo los resultados pueden variar según el terminado en cada ranura.
COMO ELEGIR A TU ORTODONCISTA... 5 TIPS!!!
El contacto entre el alambree y la ranura del bracket puede ser grande en brackets con ranuras estrechas y bordes filosos, comparado con brackets con ranuras anchas y bordes redondos. También puede variar con la regularidad de la ranura. Siatkowski1 Creekmore y cols.3 nos mostraron en sus estudios cómo estas variables pueden modificar el control en el torque de los incisivos al momento de la retracción.
Como lo mencionaron los distintos autores antes citados (John Sebanc., Torstein R. Melin, Kusy10 y Whitley, Cash), al igual que en nuestro estudio, todos los brackets que ellos midieron resultaron ser de diferente medida que lo reportado por el fabricante.