La deficiencia transversal del maxilar superior es un problema prevalente en la región craneofacial, afectando entre el 8 y el 23% de los niños en dentición temporal y mixta, y al 10% en la dentición permanente. Esta condición, a menudo asociada con la mordida cruzada, puede tener etiología multifactorial, incluyendo causas traumáticas, iatrogénicas, congénitas o del desarrollo.
Mordida cruzada posterior bilateral.
Causas y Desarrollo de la Deficiencia Transversal del Maxilar
Las causas pueden incluir hábitos como la respiración oral, la interposición lingual, la succión digital, problemas musculares y síndromes congénitos. Estos factores pueden alterar el desarrollo normal del maxilar durante el crecimiento, y generalmente no se produce una corrección espontánea, afectando potencialmente la dentición permanente. Por lo tanto, se sugiere un tratamiento precoz para prevenir la disfunción mandibular y la asimetría craneofacial.
Cuando existe deficiencia transversal del hueso maxilar, suele coexistir mordida cruzada. Se considera que una anchura transpalatina de entre 36 y 39 mm en general puede, albergar una dentición con anchuras mesiodistales promedio sin existir diastemas ni apiñamiento. McNamara establece que, en los maxilares con anchuras inferiores a 31 mm, se produce un apiñamiento dentario que justifica la expansión ortopédica o quirúrgicamente asistida.
La constricción esquelética del maxilar superior se caracteriza por una bóveda palatina muy estrecha. Puede corregirse abriendo la sutura palatina media, con lo que se ensancha el techo de la boca y el suelo de la nariz.
Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en una respiración por la boca. Esto conlleva una falta de desarrollo de los senos paranasales que constituyen la base del desarrollo de la arcada dentaría superior, y esto implica una hipotrofia de esta arcada. En la respiración oral los labios se separan y la lengua queda baja.
Si persiste el hábito de deglución inmadura una vez erupcionados los dientes, la falta de presión lingual a nivel del paladar y la fuerte presión de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior.
Si tras completar la erupción de la dentición decidua se continúa succionando como hábito, éste puede dar lugar a diferentes maloclusiones que dependerán del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succión y patrón morfogenético del paciente.
El tratamiento de esta maloclusión debe ser precoz, ya que se cree que podría existir relación entre las mordidas cruzadas posteriores y diversas patologías de la ATM. Es importante restablecer una adecuada función muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada.
Para convertir una respiración oral en nasal necesitamos muchas veces la cooperación de otros especialistas (alergólogos, otorrinolaringólogos, logopedas, pediatras, etc.). Una vez desobstruidas las vías altas, hay situaciones que se corrigen espontáneamente, sobre todo en edades tempranas (dentición temporal o mixta inicial).
Diagnóstico de la Deficiencia Transversal Maxilar
El diagnóstico de los problemas transversales maxilares requiere una evaluación exhaustiva que combine el análisis clínico y radiológico. Es crucial determinar si la mordida cruzada es unilateral o bilateral, funcional, dental o esquelética, o una combinación de estas. En casos de mordidas cruzadas esqueléticas, es esencial identificar si el problema radica en un maxilar estrecho, una mandíbula ancha, o ambos.
Para la evaluación radiográfica, se recomienda una radiografía frontal. Siguiendo el trazado de cefalometría de Rickets, mediremos;- Ancho mandibular efectivo- Ancho maxilar efectivo- Diferencia maxilo-mandibular- Índice de diferencia maxilo-mandibularAsí podremos saber si se trata de un problema maxilar o de un problema mandibular y si sería conveniente solucionarlo mediante cirugía o únicamente con ortodoncia.
Actualmente es ideal la utilización de un escáner de haz de cono para estudiar los problemas transversales.
Antes de tratar a un paciente con problema transversal maxilar es importante saber la edad del paciente y el estado de osificación de las suturas maxilofaciales. Hay que cuantificar la magnitud del problema transversal corroborándolo con radiografías y valorar el estado periodontal que presenta el paciente.
Los problemas transversales son más complicados de diagnosticar que los verticales y los sagitales, ya que los cambios estéticos no son tan evidentes. Los cambios estéticos observados en pacientes con problemas puramente transversales maxilares se limitan a orificios y base nasal estrecha.
Es esencial saber si la afectación es solamente alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamaño de los huesos maxilares, ya que el tratamiento será diferente.
Para un diagnóstico preciso, es fundamental realizar una anamnesis completa, una exploración oral detallada y un análisis de los modelos de estudio.
Opciones de Tratamiento para la Deficiencia Transversal del Maxilar
Existen diversas opciones de tratamiento para corregir la deficiencia transversal del maxilar, dependiendo de la edad del paciente, la gravedad de la condición y la presencia de problemas dentales o esqueléticos asociados.
Expansor MARPE fijado al paladar con microtornillos.
1. Expansión Maxilar Ortopédica
La expansión maxilar ortopédica se realiza en pacientes menores de 18 años que necesitan una expansión de 4mm o más. Se busca conseguir un efecto ortopédico, ya que en dentición mixta las suturas óseas aún no están totalmente cerradas y osificadas, por lo que se puede conseguir la expansión maxilar sin encontrar demasiada resistencia. Con la expansión maxilar ortopédica se produce una expansión mayor en la zona canina que en la molar (3:2) y se compone de cambios esqueletales (apertura de la sutura), dentales (inclinación) y alveolares (remodelado). Se recomienda una sobreexpansión de casi el 50% debido al gran potencial de recidiva que presenta este tratamiento.
Muchos estudios ponen de manifiesto que la expansión de los arcos dentarios mediante la utilización de aparatos removibles no es muy estable. Un claro ejemplo de expansión pasiva de los arcos dentarios, sería la acción que ejercen los escudos vestibulares del aparato regulador de función de Fränkel tipo II.
La denominada expansión rápida del maxilar o disyunción, es el mejor ejemplo de la verdadera expansión de tipo ortopédico, ya que los cambios son producidos principalmente en las estructuras óseas subyacentes, en vez de por el movimiento dentario a través del hueso alveolar.
Se corregirá la discrepancia transversal mediante inclinación dental y remodelado dento-alveolar en pacientes en que la necesidad de expansión sea < 4mm.
En pacientes con estas deficiencias transversales de origen esquelético, se realizará una disyunción o expansión rápida que mediante fuerzas intensas buscará la separación de la sutura palatina, aumentando la distancia transversal. Secundariamente a este procedimiento se verán afectadas estructuras relacionadas como la mandíbula, la cavidad nasal y estructuras faríngeas entre otras.
2. Expansión Maxilar Quirúrgica
La expansión maxilar quirúrgica se realizará cuando exista un problema transversal con discrepancia > 5mm. También se aconseja realizar expansión maxilar quirúrgica cuando haya fracasado el tratamiento ortodóntico-ortopédico. En pacientes con tejido gingival extremadamente delgado o recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, y, en pacientes mayores de 15 años.
Está demostrado que el tratamiento quirúrgico frente al ortodóntico en pacientes con problemas maxilares transversales presenta mayor estabilidad, y, por tanto mejores resultados.
Los dos métodos más utilizados para producir una expansión transversal maxilar son; la SARPE (expansión rápida de paladar quirúrgicamente asistida) y la osteotomía LeFort I segmentada.
Las indicaciones de SARPE son;- Fracaso del tratamiento ortodóntico.- Problema maxilar transversal en pacientes adultos >5mm.- discrepancia >7mm- Pacientes adultos con maxilar estrecho y mandíbula ancha.
Aún y siendo la expansión maxilar quirúrgicamente asistida más estable, hay casos en que se indica realizar una osteotomía segmentada LeFort I. En pacientes que necesitan expansión maxilar asociada a otra problema sagital o vertical. También debería ser la cirugía de elección en casos en que la discrepancia sea <7mm y se deba nivelar la curva de Spee quirúrgicamente.
Si queremos realizar una expansión mayor a nivel canino realizaremos una SARPE, si queremos mayor expansión a nivel molar, estará indicada la Osteotomia segmentada de LeFort.
Es importante eliminar las compensaciones dento-alveolares mandibulares ya que pueden enmascarar una correcta expansión maxilar.
3. Técnica MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion)
Esta innovadora técnica, MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion), basada en el anclaje de un expansor a través de microtornillos en el paladar. Esta técnica nos permite aplicar las fuerzas necesarias para expandir el maxilar sin tener que aplicar fuerzas en los dientes del paciente. En los casos en que el hueso sea muy duro (hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 40 años), es posible que sea necesario realizar una cirugía complementaria para ayudar al aparato a realizar la expansión.
El expansor de paladar que utilizamos en la técnica MARPE se diferencia de los expansores tradicionales porque incorpora microtornillos que se fijan al hueso del paladar. La clave de esta técnica radica en que los microtornillos distribuyen la fuerza de expansión directamente al hueso.
Antes de iniciar el tratamiento, realizamos un análisis del grosor y del tipo de hueso maxilar a través de radiografías óseas en 3D. Además, tomamos registros del paladar a través del escáner intraoral.
Una vez que tenemos nuestro sistema, colocamos los microtornillos en los puntos estratégicos del paladar del paciente que hayamos obtenido con la planificación digital.
Para que el aparato realice su función, lo activaremos gradualmente haciendo girar su tornillo central mediante una llave, para expandirlo de forma controlada. Durante el proceso de expansión, se realizan visitas regulares a la clínica para evaluar el progreso.
Después de alcanzar la expansión deseada, mantenemos el expansor en su lugar por un tiempo para estabilizar los huesos en su nueva posición.
La técnica MARPE es fundamental para corregir mordidas cruzadas y otros problemas de alineación dental que no podemos tratar eficazmente con otros métodos en adultos.
Gracias a los microtornillos, la expansión del paladar en adultos con la técnica MARPE es estable y duradera.
Las complicaciones que pueden darse con la técnica MARPE se reducen a la inflamación de la encía y la generación de mucosa alrededor de los microtornillos. Dichas complicaciones pueden prevenirse siguiendo las instrucciones de higiene dental indicadas.
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4. Expansión Maxilar con Microtornillos
Una alternativa efectiva para la corrección de la deficiencia transversal esquelética en el maxilar superior, es por medio de la expansión con el uso de microtornillos o aditamentos de anclaje esquelético temporal (TADS). Con esta técnica podemos realizar la separación o disyunción de la sutura media palatina y los procesos maxilares se podrán separar para corregir el problema de discrepancia transversal del maxilar superior con respecto al inferior sin compensaciones dentoalveolares. Es decir que se realizará expansión puramente ósea, evitando tener compensaciones dentales y/o alveolares que pueden engañarnos en cuanto a la cantidad de expansión requerida para la corrección del alineamiento de las arcadas.
Los microtornillos se colocan directamente sobre el paladar en forma bilateral, pudiendo ser dos o cuatro tornillos para que posteriormente se cemente una placa de acrílico con tornillo de expansión sobre los microtornillos y ésta a su vez descansa o se apoya sobre la mucosa palatina evitando tener contacto directo sobre las coronas de los dientes para evitar inclinaciones dentoalveolares, y de esta manera hacer una expansión puramente ósea. Se utilizaron tornillos de expansión tipo Hyrax y tornillos tipo Hass y se realizó expansión rápida palatina con dos activaciones por día. Este tipo de expansión puede ser ortopédica o quirúrgica asistida.
La técnica es sencilla, económica, precisa y con un alto índice de efectividad, pero definitivamente se requiere de conocimientos de anatomía, fisiología y por supuesto de bases mecánicas para alcanzar el éxito del tratamiento.
Este artículo está basado en una propuesta de cómo corregir los problemas transversales sin descuidar el control vertical y por supuesto el sagital. Se maneja con base en realizar expansión por medio de anclaje mucoperióstico, es decir, colocando microtornillos directamente sobre el paladar y una placa acrílica con un tornillo de expansión que descansará sobre la mucosa palatina.
De esta manera es como se corrige el problema transversal, pero lo más importante de todo es que no exista un apoyo dentoalveolar para que no nos confunda que se está realizando disyunción de la sutura maxilar cuando puede ser más el movimiento de inclinación coronal y posteriormente alveolar.
Debemos vigilar y palpar constantemente la zona vestibular sobre la mucosa para revisar que no se expongan las raíces de los dientes posteriores y se esté causando algún daño periodontal irreversible, además de testifi car que verdaderamente se esté pro-duciendo el descruce de los segmentos laterales del maxilar superior.
En la Figura 7 se observa la respuesta de la expansión sin estar de por medio alguna compensación dentoalveolar como inclinaciones vestibulares y por consiguiente caída de las cúspides palatinas; se muestra realmente la expansión maxilar por la disyunción de la sutura media palatina, un signo clínico es la presencia de diastema anterior, pero por supuesto hay que corroborarlo radiográficamente.
Tratamiento Ortodóncico y Consideraciones Adicionales
Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodóncico en dos fases, corrigiendo, en primer lugar, la anomalía transversal a la edad en que el paciente acude a la consulta (antes de completar el recambio dentario definitivo).
Si queremos obtener una expansión estable, es fundamental elegir para cada paciente la mejor opción de tratamiento.
No existe un solo aparato para tratar la compresión maxilar, sino que existe una gran variedad. El uso de uno u otro, dependerá de donde esté localizado el problema.
El Prognatismo Mandibular o Clase III
El prognatismo, del griego pro, “hacia adelante" y gnathos, "mandíbula", es una deformidad dentofacial de causas variadas, (aunque con un gran componente genético). Esta malformación se describe por la presencia de una discrepancia anteroposterior entre la mandíbula y el maxilar superior, esto es, ambas estructuras óseas se encuentran desalineadas entre sí. En los casos de prognatismo mandibular, la mandíbula está desarrollada por exceso en relación con el maxilar y el arco dentario inferior se extiende hacia adelante más allá del superior, causando una maloclusión de Clase III, también conocida como underbite.
La maloclusión esquelética de clase III con una mandíbula prognática es una de las deformidades maxilofaciales más graves, aunque es importante subrayar que ésta se considera un trastorno únicamente si afecta la masticación, el habla o la función social debido a un gran desequilibrio estético.
El prognatismo está considerado una malformación de causas eminentemente genéticas, aunque su etiología no deja de ser multifactorial. Así, una combinación de herencia y ambiente puede potenciar o disminuir la maloclusión. Entre los factores ambientales que intervienen, podemos mencionar hábitos orales, hipertrofia de amígdalas o de adenoides, pérdida prematura de piezas dentales temporales, alteraciones endocrinas, etc.
La forma más precisa de determinar cualquier tipo de prognatismo es mediante un análisis cefalométrico, ya que éste incluye evaluaciones de la base esquelética, ángulos del plano oclusal, altura facial, evaluación de tejidos blandos y angulación dental anterior.
Además de lo anterior, el cirujano maxilofacial debe realizar un análisis de tejidos blandos, evaluando el ángulo nasolabial, la relación de la porción de tejido blando del mentón con la nariz y la relación entre los labios superior e inferior.
El Pseudo-Prognatismo, o Hipoplasia Maxilar
El pseudoprognatismo, hipoplasia maxilar, o falso prognatismo, es una malformación ósea en la que la mandíbula superior está subdesarollada. En la mayoría de los casos se trata de una anomalía del desarrollo, aunque también puede ser causada por factores externos, como extracciones dentales mal planificadas o falta de dientes. En los pacientes con paladar hendido se trata de una afección congénita.
En la mayoría de los casos de pseudoprognatismo, el maxilar está subdesarrollado no sólo en el plano anteroposterior, sino que también presenta deficiencias en el plano vertical o transversal, dando una apariencia hundida al tercio medio del rostro del paciente, y haciendo que la mandíbula inferior sobresalga y parezca muy grande, aunque en realidad tenga un tamaño normal.
Esta malformación se corrige con una cirugía ortognática monomaxilar, normalmente de avance maxilar. Por otro lado, algunos pacientes pueden presentar ambas malformaciones: tanto prognatismo mandibular como hipoplasia maxilar; en estos casos, el menor desarrollo de la mandíbula superior propicia un mecanismo de compensación en la mandíbula inferior, por lo que ambas estructuras óseas deben corregirse a la vez con una cirugía ortognática bimaxilar.
Tratamiento del Prognatismo Mandibular
La modificación del crecimiento facial mediante ortopedia dentofacial puede ser un método eficaz para resolver las discrepancias esqueléticas de la mandíbula Clase III en niños en crecimiento.
Si el prognatismo se diagnostica en la edad adulta, y dependiendo del sitio en donde se presenta, hay distintas opciones de tratamiento:
Para una clase III que es únicamente dental, el tratamiento indicado es la ortodoncia, aunque es importante mencionar que una mordida cruzada funcional conservada en el tiempo puede transformarse en esqueletal, de ahí la importancia de un tratamiento precoz.
Para un mentón sobredesarollado (un prognatismo aparente pero no real), el tratamiento consiste en una mentoplastia o cirugía de reducción del mentón.
Cuando el mismo paciente presenta prognatismo mandibular e hipoplasia maxilar, el tratamiento indicado es una cirugía ortognática bimaxilar. En esta intervención quirúrgica, el maxilar puede moverse en tres dimensiones para compensar sus deficiencias y segmentarse si presenta deficiencia transversal. La mandíbula, a su vez, puede adelantarse o retraerse para encontrar al maxilar en su posición ideal según la necesidad del paciente. En estos casos normalmente se requiere también una mentoplastia para lograr un mejor balance estético de la máscara facial.
Cuando el defecto del maxilar superior es muy pronunciado existiendo una compresión severa, es necesario realizar en primer lugar un procedimiento de expansión del paladar (SARPE), para corregir el problema transversal y posteriormente corregir el problema anteroposterior con una cirugía ortognática.
Es importante mencionar que en la gran mayoría de los casos quirúrgicos de prognatismo mandibular o clase III es necesario llevar a cabo un tratamiento ortodóncico previo y posterior a la intervención. En una primera etapa prequirúrgica se recurre a la ortodoncia para preparar al paciente para la cirugía a la hora de reubicar los maxilares en la posición planeada. La etapa de ortodoncia postquirúrgica tiene el objetivo de mantener la nueva relación de ambos maxilares lograda con la cirugía, así como ajustar los detalles oclusales.
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