Los trastornos obstructivos del tracto respiratorio superior son problemas comunes, especialmente en caballos de carreras. Entre estos, el desplazamiento dorsal del paladar blando (DDPB) es una afección frecuente que impacta significativamente el rendimiento atlético de los equinos. En este artículo, exploraremos en detalle el DDPB, sus causas, métodos de diagnóstico y las diversas opciones de tratamiento disponibles.
Anatomía del paladar blando y su relación con la epiglotis.
¿Qué es el Desplazamiento Dorsal del Paladar Blando (DDPB)?
El DDPB se produce cuando el borde libre del paladar blando se desplaza dorsalmente a la epiglotis, invirtiendo las posiciones anatómicas fisiológicas de dichas estructuras. Durante la espiración, el borde libre del paladar se eleva hacia la apertura laríngea, obstruyendo la salida del flujo de aire.
Dentro de las patologías que involucran al aparato respiratorio superior se encuentra el «Desplazamiento dorsal del Paladar Blando» o DDPB. Es una enfermedad común en la clínica diaria.
Síntomas del DDPB
- Intolerancia al ejercicio.
- Bajos rendimientos atléticos.
- Sonidos respiratorios anormales durante el ejercicio (en algunos casos).
Esta patología se puede producir de forma intermitente, durante el ejercicio intenso, o de forma persistente, incluso en reposo.
Causas del DDPB
La etiopatogenia del DDPB es incierta y multifactorial. Sin embargo, se han identificado varios factores contribuyentes:
- Disfunción neuromuscular de la musculatura laringohioidea.
- Inestabilidad palatina.
- Anormalidades y variaciones anatómicas del aparato laringohioideo, lengua o epiglotis.
- Procesos inflamatorios.
Los autores coinciden que estadísticamente la principal causa es la de tipo congénita (que se origina antes de nacer), por un menor desarrollo en un cartílago de la laringe que se llama cartílago epiglótico, técnicamente se llama (hipoplasia del cartílago epiglótico) siendo la función principal de este cartílago, el anclaje del paladar blando debajo de él, durante la respiración. Si existe una alteración en ese anclaje el paladar blando se localiza por encima del cartílago epiglótico, provocando una alteración en la respiración.
Diagnóstico del DDPB
La estrategia diagnóstica más común para identificar el DDPB es la videoendoscopia del tracto respiratorio superior, tanto en reposo como de forma dinámica. Al considerarse una patología de naturaleza generalmente intermitente, la endoscopia dinámica es el método más fiable para establecer un diagnóstico definitivo.
Imagen endoscópica del tracto respiratorio.
Recientemente, han cobrado importancia otros métodos de diagnóstico por imagen, predictivos del DDPB, como son la radiografía, la ecografía y la resonancia magnética.
Tratamiento del DDPB
Debido al carácter multifactorial de esta afección de las vías respiratorias altas, existen diversas técnicas terapéuticas aplicadas en función del diagnóstico establecido. Los tratamientos empleados pueden ser tanto conservadores como quirúrgicos, y se pueden aplicar de forma individual o combinada.
desplazamiento dorsal del paladar blando
Tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño con Posicionadores Mandibulares
Desde finales del siglo pasado los aparatos intraorales han sido considerados como una alternativa válida para ciertos tipos de patología obstructiva de la vía aérea superior. En el momento actual existen múltiples patentes de diferentes aparatos. Los más comúnmente utilizados son los aparatos de avance mandibular (MAD) fijos y de avance ajustable. Su función puede resumirse como un aumento del área faríngea y prevención del colapso de paladar blando y lengua durante el sueño.
Con estos aparatos se consiguen reducciones del índice de apnea hipoapnea (AHI) del orden del 60%, el rango de respuesta es del 60% y la adaptación de los pacientes está por encima del 80%, cifras que los hacen comparables a los aparatos de presión positiva (CPAP) para la reducción de los desórdenes respiratorios durante el sueño. Y superiores a la CPAP en cuanto a aceptación por parte de los pacientes y menores efectos secundarios.
En general los aparatos intraorales son una alternativa válida para pacientes SAHOS:
- Que no responden o rechazan los aparatos de presión positiva (CPAP, BIPAP).
- Pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
- Aquellos que no han respondido como se esperaba al tratamiento quirúrgico.
Aparatos de avance mandibular (MAD).
Alteraciones de la Deglución y Enfermedades Neuromusculares
Las enfermedades neuromusculares pueden acompañarse de alteraciones sensitivas o debilidad e incordinación motora que alteren el funcionamiento de los mecanismos de defensa de la vía aérea y del aparato digestivo. Las alteraciones de la deglución en las enfermedades neuromusculares se deben a una afectación de la musculatura de inervación bulbar, hecho que va empeorar el pronóstico de estas enfermedades.
La alteración del proceso de la deglución da lugar a la presencia de aspiración, que envuelve un espectro variado de situaciones clínicas caracterizadas por la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico en el interior de la laringe y del árbol bronquial.
Fisiología de la Deglución
La deglución es un proceso controlado neurogénicamente que requiere la integración de información sensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de 4 fases: durante la fase oral preparatoria la comida es manipulada y masticada en la boca gracias a la acción de movimientos cíclicos de rotación lateral de la musculatura labial y mandibular; una vez masticada se forma el bolo alimenticio que es desplazado anterolateralmente por la lengua contra el paladar. La fase bucal mediada por los pares craneales VII y XII permite el paso del bolo hacia la faringe gracias a movimientos de la lengua en sentido anteroposterior. El paladar blando es elevado y retraído evitando el paso de material alimenticio hacia la cavidad nasal; el cierre de las cuerdas vocales verdaderas y falsas y de los repliegues aritenopiglóticos desplazando la epiglotis hacia la hipofaringe evitan el paso hacia la vía aérea. La laringe es elevada relajándose el músculo cricofaríngeo, considerado como el esfinter esofágico superior. Todas estas acciones permiten el desplazamiento del bolo a través de faringe (fase faríngea) favorecido por la contracción del músculo constrictor de la faringe que disminuirá la existencia de residuo faríngeo. La zona de la faringe presenta múltiples receptores sensoriales cuya información es transmitida a través del VII par craneal; los impulsos motores son medidos por los pares IX y X. Una vez atravesada la faringe, durante la fase esofágica el bolo será transportado hacia el estómago a través del esófago gracias a sus movimientos peristálticos.
Mecanismos de Protección de la Vía Aérea
La deglución es un proceso coordinado con la ventilación con el objeto de que el bolo alimenticio no sea introducido en el tracto respiratorio inferior. En condiciones normales y en sujetos sanos la deglución se acompaña de una pausa de apnea que dura entre 0.6 y 2 segundos e interrumpe la espiración que es completada una vez deglutido el bolo; esta secuencia deglución-espiración permite proteger la vía aérea durante la deglución y elimina los residuos alimenticios de los recesos faríngeos antes de iniciar la siguiente inspiración pudiendo jugar un papel en la prevención de las aspiraciones recurrentes de bajo grado. Si la deglución es producida durante la inspiración, ésta será interrumpida y tras el paso del bolo se producirá una espiración corta seguida de varios ciclos respiratorios con un volumen corriente mayor.
La deglución desencadena un reflejo de cierre de la glotis cuya función será la de actuar como válvula de protección contra la aspiración de materiales extraños en el interior de la vía aérea. Junto a la aducción de las cuerdas vocales verdaderas y falsas se produce una aproximación de los repliegues aritenoepiglóticos; así mismo la aposición del músculo cricoaritenoides contra la base de la epiglotis inhibe el contacto del bolo alimenticio con el vestíbulo laríngeo.
Si un material extraño alcanza la vía aérea se activa un arco reflejo medular mediado por el nervio vago generando una maniobra de tos involuntaria con el objetivo de expulsarlo del árbol traqueobronquial. La carina y la laringe son extremadamente sensibles a la irritación mecánica y los bronquiolos terminales y alveolos a los estímulos corrosivos como el ácido clorhídrico del estómago. La disminución de la eficacia de la tos se ha identificado como un factor de riesgo para la aparición de fenómenos de aspiración. La tos es capaz de producir el aclaramiento de la vía aérea gracias a los flujos generados durante la fase expulsiva de la misma.
Manifestaciones y Valoración de los Trastornos de la Deglución en las Enfermedades Neuromusculares
La disfagia o dificultad para la deglución que tiene lugar en los pacientes con enfermedades neuromusculares se manifiesta como formación ineficiente del bolo alimenticio, prolongación del transito por la cavidad bucal, fugas de material alimenticio por la parte posterior de la lengua hacia las valléculas y senos piriformes antes de iniciar la deglución, presencia de residuo oral tras la deglución, reflujo nasofaríngeo y aspiración de material alimenticio hacia la traquea antes, durante o después de la deglución.
Clínicamente todos estos hechos que acontecen por la dificultad en la deglución se presentarán como boca seca, carraspeo, regurgitación nasal, vómitos, dificultad para expulsar las secreciones de la vía aérea superior, goteo postnasal, sensación de globo, odinofagia, extenuación después de las comidas, disfonía, tos seca o sofocación durante las comidas, halitosis, sensación de quemazón o dolor centrotorácico y pérdida de peso.
Conforme el paciente percibe esta dificultad para la deglución es capaz de desarrollar mecanismos de compensación con el objetivo de facilitar la deglución. Cambios en la dieta seleccionando aquellos alimentos que deglutan mejor, enlentecimiento del proceso de las comidas, adopción de una posición sentada con el cuello flexionado 30-40.º, ingesta de sorbos de agua después de la deglución de material sólido o realizar movimientos del cuello con el objeto de facilitar el desplazamiento del bolo alimenticio son algunas de las técnicas adoptadas para optimizar la deglución. Esta situación a la larga puede generar una notable repercusión sobre el estado general del paciente que puede llegar a realizar una restricción alimentaria ante el miedo de que aparezcan episodios de aspiración.
El estudio de la deglución mediante videofluoroscopia constituye el método de elección a la hora de la valoración de la deglución, fundamentalmente en lo que se refiere a la fase faríngea. En la tabla 1 quedan reflejados los aspectos a valorar durante la realización de la videofluoroscopia. El objetivo del estudio videofluoroscopico en los pacientes neuromusculares es valorar la situación del proceso de la deglución, valorar la efectividad de las estrategias de compensación para favorecer la deglución y evitar la aspiración y documentar la presencia de fenómenos de aspiración. Se considera una aspiración leve cuando hay menos de un 10 % de material de contraste que pasa a la vía aérea, moderada cuando es entre el 10 y el 30 % y grave cuando es mayor del 30 %.
En el 50 % de los casos la exploración clínica no detecta las aspiraciones que luego son constatadas mediante el estudio radiológico. Sin embargo la asociación del test de las 3 onzas y la presencia de accesos de tos durante la deglución supone un screening útil en relación coste/beneficio para valorar el riesgo de aspiración. El test de la 3 onzas consiste en la administración de 9 ml de agua que el paciente debe de tomar de un trago; el test será considerado como positivo cuando se presente un acceso de tos durante la toma o durante el minuto posterior o cuando se detecte la presencia de una voz de tono húmedo tras la deglución.
Fenómenos de Aspiración en las Enfermedades Neuromusculares
Cuando en las enfermedades neuromusculares tiene lugar trastornos de la deglución y los mecanismos de protección de la vía aérea fracasan se producen las aspiraciones, que consisten en el paso a la vía aérea de material alimenticio. Varios factores han sido relacionados con el riesgo aumentado de que se produzcan aspiraciones. La presencia de residuo faríngeo constituye el indicador cardinal de transporte incompleto o alterado del bolo alimenticio a lo largo de la farínge. Una de las complicaciones potencialmente severas secundarias a la presencia de residuo faríngeo es la aspiración, de forma que a mayor cantidad de residuo mayor posibilidad de aspiración; la cantidad de residuo depende del tamaño del bolo alimenticio y del número de degluciones repetidas. La presencia de una voz disfónica de tono "humedo" puede indicar un riesgo elevado de aspiración aunque su ausencia no la excluye. La presencia de accesos de tos involuntarios durante la ingesta de agua o durante el minuto siguiente constituye el test que mejor predice de forma sencilla el riesgo de aspiración; el riesgo que presenta el agua de desencadenar una aspiración es mayor ya que es más difícil de manipular durante la fase oral de la deglución y presenta menos vías aferentes para ser estímuladas con el objeto de activar los reflejos faríngeos y esofágicos. Aquellos pacientes con una disminución de la efectividad de la tos voluntaria, determinada mediante la medición de los flujo pico de tos, presentan mayor riesgo de realizar aspiraciones. Sólo la aspiración de más del 10 % del contraste de bario durante la realización de una videofluoroscopia está asociado con el riesgo aumentado para desarrollar una neumonía por aspiración.
En una gran mayoría de pacientes neuromusculares (44 %), la pausa de apnea que se produce durante la deglución se sigue de una inspiración, aumentando el riesgo de aspiración. Esta alteración de la secuencia deglución-espiración con aparición de una inspiración se ha postulado que se deba a varios mecanismos; por un lado la reducción en la capacidad de la deglución que presentan estos pacientes les obligaría a reducir el volumen deglutido y/o a aumentar el tiempo de duración de cada deglución o a aumentar el número de degluciones por cada bolo alimenticio, prolongando por tanto el periodo de apnea; por otro lado el patrón ventilatorio que presentan, rápido y superficial, aumentaría la frecuencia de aparición de una inspiración después de la pausa de apnea que acontece durante la deglución.
La presencia de mala higiene bucal favorece la colonización de la cavidad bucal por potenciales patógenos respiratorios; este hecho aumenta el riesgo de infección respiratoria tras los fenómenos de aspiración en los pacientes neuromusculares. Una pobre higiene dental debido a la dificultad que presentan estos enfermos para limpiarse los dientes, la presencia de residuos alimenticios en la cavidad bucal debido a la alteración de la movilidad de la lengua, la reducción en la ingesta oral, la presencia de saliva en las valléculas y senos piriformes, la tendencia de estos pacientes a realizar una inspiración tras la deglución y la disminución en la producción de saliva debido al uso de fármacos anticolinérgicos son causas que se han propuesto como factores predisponentes a la colonización de la orofaringe por gérmenes potencialmente patógenos en los pacientes neuromusculares.
Formas de Presentación
La aspiración de volúmenes importantes de material sólido puede dar lugar a la obstrucción de la vía aérea provocando episodios de sofocación; si el material aspirado obstruye completamente la luz de la vía aérea puede ocasionar la muerte del paciente por asfixia a menos que dicho material sea retirado inmediatamente. En esta situación la utilización de las técnicas de tos asistida mecánicamente con el Cough AssistTM (JH Emerson) aplicado con una máscara oronasal y acompañado de una compresión toracoabdominal durante la exsufflación puede ser suficiente para eliminar el material de la vía aérea (fig. 1); si no puede ser extraído satisfactoriamente se deberá de recurrir a la realización de una broncoscopia de urgencia.
A) Atelectasia completa derecha tras aspiración. B) Resolución tras aplicación de varias sesiones de tos asistida mecánicamente.
La aspiración de pequeñas cantidades de material puede ser asintomática o dar lugar a la aparición de tos crónica, carraspeo, disnea, sibilancias o infecciones respiratorias de repetición. La aspiración crónica de contenido gástrico puede producir bronquiolitis obliterante, estenosis subglótica o hemorragias pulmonares.
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