La diabetes mellitus (DM) engloba un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos de la secreción de insulina, por la acción de la insulina o por ambas. Su importancia radica, entre otros elementos, en su alta prevalencia, en la asociación con complicaciones y mortalidad, y en los altos costes derivados.
La influencia de la diabetes sobre la salud bucodental ha sido evidente desde hace décadas, y los profesionales de la odontología han reflejado con gran frecuencia en la historia médica de sus pacientes el hecho de padecer diabetes; parecían observar con mayor frecuencia en diabéticos diferentes problemas bucales, como xerostomía, infecciones por Candida spp. o periodontitis.
Diferentes revisiones publicadas en los últimos años han señalado claramente la influencia de la diabetes sobre las enfermedades periodontales, e indican que esta interacción tiene importantes implicaciones para los profesionales de la salud, para los pacientes diabéticos y periodontales, y para la población general.
¿Qué es la Diabetes?
La diabetes es una enfermedad metabólica crónica que afecta la forma en que el cuerpo procesa la glucosa (azúcar). Se caracteriza por niveles elevados de azúcar en la sangre debido a la insuficiente producción de insulina por parte del páncreas o a la resistencia del cuerpo a la insulina que se produce.
Existen principalmente dos tipos de diabetes:
- Diabetes tipo 1: También conocida como diabetes insulinodependiente, ocurre cuando el sistema inmunológico del cuerpo ataca y destruye las células productoras de insulina en el páncreas.
- Diabetes tipo 2: Es la forma más común de diabetes y generalmente se desarrolla en adultos, aunque también puede afectar a niños y adolescentes.
La diabetes puede tener varios efectos en la salud bucal debido a la alteración del sistema inmunológico y la capacidad del cuerpo para combatir infecciones.
¿Afecta la Diabetes a las Enfermedades Periodontales?
Las enfermedades periodontales, entre ellas la periodontitis, son patologías inflamatorias crónicas de etiología compleja pero que tienen como rasgo común la presencia de inflamación en los tejidos periodontales, con formación de bolsas periodontales asociadas a bacterias organizadas en biofilms subgingivales (placa dental).
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales, también conocidas como enfermedades de las encías.
La inflamación no solo es característica de la periodontitis, sino también de la diabetes. Así, la diabetes está asociada a niveles elevados de marcadores sistémicos de inflamación, lo que contribuye a las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Se ha demostrado que la hiperglucemia activa diferentes vías que resultan en un aumento de la inflamación, estrés oxidativo y apoptosis.
¿Por qué puede afectar la diabetes a las enfermedades periodontales?
Observada la importancia de la inflamación en ambas patologías, la hipótesis más acertada sería que si la diabetes puede afectar a las enfermedades periodontales, podría hacerlo incrementando la respuesta inflamatoria de los tejidos periodontales.
Diferentes estudios han demostrado que, efectivamente, la diabetes incrementa la inflamación de los tejidos periodontales:
- Los niveles de IL-1β y PGE2 en fluido crevicular eran más altos en pacientes con DM1 que en no-diabéticos con similar salud periodontal.
- Los niveles de IL-1β en fluido crevicular son más altos en pacientes con DM tipo2 (DM2) mal controlada frente a diabéticos bien controlados.
- La actividad de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) en diabéticos está alterada, viéndose afectadas la quimiotaxis, la fagocitosis y la actividad microbicida.
La presencia y la acumulación de productos de glicación avanzados (AGE) en los tejidos periodontales favorecen también los procesos inflamatorios en los pacientes diabéticos. Cuando los AGE se unen a su receptor (RAGE), numerosos episodios pro-inflamatorios resultan favorecidos:
- Se incrementa la producción de mediadores, como IL-1β, TNFα e IL-6.
- Se favorece la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), el estrés oxidativo y los cambios en células endoteliales, responsables del daño vascular típico de la diabetes.
- Se incrementa el «estallido» (burst) respiratorio de los PMN, lo que incrementa el daño tisular en el periodonto.
- Efectos negativos sobre el tejido óseo.
- Efectos deletéreos sobre la formación de la matriz extracelular, incluida la apoptosis de las células más involucradas en su formación, como los fibroblastos.
Otros efectos de la diabetes en la salud bucal
- Gingivitis: La gingivitis es una inflamación de las encías que precede a la enfermedad periodontal.
- Xerostomía (boca seca): La diabetes puede reducir el flujo de saliva en la boca, lo que puede llevar a la sequedad bucal o xerostomía.
- Retraso en la cicatrización: Las personas con diabetes pueden experimentar un retraso en la cicatrización de heridas, incluidas las heridas en la boca después de procedimientos dentales.
- Candidiasis oral: En la diabetes existe una predisposición a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sanguínea.
- Mucormicosis o ficomicosis: Es una infección oportunista causada por hongos que inicialmente suele manifestarse a nivel de la mucosa del paladar y de las fosas y senos nasales con una rápida extensión al resto de las estructuras faciales e intracraneales.
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¿Es la Diabetes un Factor de Riesgo para las Enfermedades Periodontales?
La literatura científica demuestra de manera inequívoca que la diabetes es un factor de riesgo muy relevante para la periodontitis. Es interesante señalar que en el estadounidense NHANES (national health and nutrition examination survey)III se encontró periodontitis crónica, valorada por la pérdida de inserción y profundidad de la bolsa, en un grupo significativo de personas que tenían la glucemia alterada en ayunas (≥100mg/dl y <126mg/dl) y también en los que tenían diabetes (glucemia en ayunas ≥126mg/dl).
Diferentes estudios demuestran que las personas con diabetes, tanto DM1 como DM2, tienen un mayor riesgo de sufrir periodontitis, con una mayor prevalencia de bolsas profundas y mayor pérdida ósea, como se ha estudiado en diferentes revisiones sistemáticas.
Algunos autores han encontrado una asociación entre la duración de la diabetes y el riesgo de inicio más temprano de la periodontitis, y una relación dosis-respuesta entre un peor control metabólico de la diabetes y la severidad de la periodontitis. Así, la diabetes es un factor de riesgo para periodontitis, cuantificado como 2-3 veces superior al de los sujetos sin diabetes.
¿Influye la Diabetes en el Tratamiento de las Periodontitis?
El tratamiento periodontal tiene por principal objetivo reducir la carga bacteriana a nivel subgingival (de la bolsa periodontal, que es la manifestación clínica de la enfermedad, junto con el sangrado) y posibilitar el mantenimiento de los niveles de inserción clínica (asociados a la estabilización de los niveles óseos) a largo plazo.
Los resultados de estos tratamientos en diabéticos, en lo que se refiere a variables clínicas (reducción de la profundidad de la bolsa y del sangrado, estabilización de los niveles de inserción), presentan claras mejorías en todas estas variables. Los resultados son, además, similares de manera global a los de pacientes no diabéticos.
¿Influye la Diabetes en el Mantenimiento Tras el Tratamiento Periodontal?
Está claramente demostrado que el tratamiento periodontal debe ser continuado con una fase de mantenimiento periodontal (que incluyen el control de placa por parte del paciente y las revisiones y profilaxis periódicas por parte del profesional), que es fundamental para evitar la recidiva de la enfermedad, mantener estables los niveles de inserción y prevenir la pérdida adicional del tejido óseo de soporte y, eventualmente, de los dientes.
Antes de iniciar esta fase es muy importante evaluar el riesgo individual de cada paciente al finalizar el tratamiento activo, y se ha sugerido que para ello es muy relevante considerar, en pacientes diabéticos, el control de la glucemia, la duración de la diabetes y la presencia de complicaciones no orales.
También se ha encontrado que los pacientes con diabetes mal controlada y de larga duración tienen mayor tendencia a la recidiva y a la pérdida de dientes durante la fase de mantenimiento periodontal.
Implicaciones del Efecto de la Diabetes Sobre las Enfermedades Periodontales
Como se ha visto, la diabetes es un factor de riesgo para padecer enfermedades periodontales. Este hecho puede sugerir importantes implicaciones.
Importancia del Diagnóstico Precoz de Diabetes en Pacientes con Periodontitis: Protocolos de Detección
Dada la importante proporción de individuos con diabetes no diagnosticada, la detección de periodontitis en un individuo en la consulta dental, con o sin otros factores, puede sugerir una sospecha de padecer diabetes y justificar un proceso de cribado.
Los modelos predictivos de diversos estudios, incluyendo cuestionarios y evaluaciones dentales y periodontales, sugieren que el profesional odontológico puede tener una importante capacidad para asumir un papel importante en identificar pacientes con riesgo de -o ya sufriendo- diabetes, con lo que podría remitirlo a los profesionales oportunos. De hecho, el Workshop Europeo en Periodoncia de 2008, en su consenso, concluyó que los protocolos de cribado para DM2, realizados en la consulta dental, son efectivos, y por tanto los profesionales odontológicos pueden jugar un papel relevante en la detección de diabetes no diagnosticada.
Necesidad de Promoción de la Salud Bucodental en Individuos con Diabetes: Información, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Precoz
La evidencia científica indica claramente la necesidad de promover la salud bucodental en individuos con diabetes. Los individuos con DM1 y DM2 mal controlada, tanto adultos como niños, deben ser considerados como con riesgo de sufrir periodontitis, y es recomendable que sean referidos a profesionales odontológicos para la valoración de su estado periodontal.
El diagnóstico precoz y la prevención tienen una importancia fundamental para evitar los daños irreversibles que provoca la periodontitis sobre los tejidos de soporte de los dientes, y está indicado el referir lo más pronto posible a niños y adultos con mal control de la glucemia a profesionales de la salud bucodental, para una evaluación periodontal.
Por tanto, la salud bucodental debe de ser promovida en los individuos con diabetes como parte integral del manejo global de su diabetes, lo cual ha sido recomendado recientemente en un documento de posicionamiento, en el que se sugería que, dentro de los componentes de una evaluación completa de diabetes, se debe incluir remitir al paciente al dentista para...
Recomendaciones para Pacientes Diabéticos
La clave para el mantenimiento de los tejidos periodontales en pacientes diabéticos es una correcta higiene bucal. Esto incluye:
- Cepillarse después de cada comida.
- Usar el hilo dental diariamente.
- Utilizar cepillos interdentales.
- Usar enjuagues bucales.
Además, es fundamental el control glucémico y las visitas regulares al odontólogo.
Tabla Resumen: Diabetes y Salud Bucal
| Problema Bucal | Relación con la Diabetes | Recomendaciones |
|---|---|---|
| Enfermedad Periodontal | Mayor riesgo y severidad | Higiene bucal rigurosa, control glucémico, visitas regulares al dentista |
| Xerostomía (Boca Seca) | Reducción del flujo salival | Mantenerse hidratado, usar sustitutos de la saliva |
| Candidiasis Oral | Mayor predisposición | Tratamiento antifúngico, control glucémico |
| Retraso en la Cicatrización | Cicatrización más lenta | Control glucémico, cuidado especial después de procedimientos dentales |