La periodoncia es una rama de la odontología que se enfoca en la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades que afectan las encías y las estructuras de soporte de los dientes. Para llevar a cabo un tratamiento apropiado es necesario, en primer lugar, contar con unos métodos de diagnóstico que nos lleven a conocer las características de cada enfermedad y poder realizar el tratamiento más adecuado en cada paciente.
En algunos casos el paciente se preocupa para detectar si padece de alguna enfermedad periodontal o no, es importante llevar a cabo un control de la salud bucodental para conocer e identificar con tiempo algunos problemas.
¿Qué es la periodontitis?
La periodontitis es una enfermedad infecciosa inflamatoria crónica e irreversible. Los pacientes con enfermedad periodontal muestran una inflamación en la parte afectada (encía y hueso) que conduce a la pérdida de inserción periodontal (pérdida de sujeción del diente). Si esta condición no se resuelve, puede evolucionar y pasar a periodontitis dependiendo en gran medida de la susceptibilidad genética del paciente. Por lo tanto, el objetivo del dentista y del paciente debería ser intentar parar la infección e inflamación y obtener un estado de salud y estabilidad, sin recuperar lo perdido.
Las enfermedades periodontales constituyen un grupo de cuadros clínicos, de carácter infeccioso, que se localizan en el periodonto. La acumulación de bacterias en la encía produce una reacción inflamatoria gingival llamada gingivitis. La gingivitis se caracteriza por ser una entidad de carácter reversible pero si no se trata eliminando las bacterias, puede ser que esta patología se transforme en periodontitis.
La periodontitis se diferencia básicamente de la gingivitis por la presencia de pérdida ósea. El origen de esta pérdida puede ser por un aumento de la virulencia de las bacterias, por una disminución de las defensas del huésped, entre otros razones.
Criterios para el diagnóstico de la periodontitis
A la hora de hacer un diagnóstico, es probable que en la historia clínica del paciente aparezcan antecedentes de gingivitis, ya que ocurre a lo largo de la vida en casi todos los pacientes en algún momento. El estadio corresponde con la severidad de la enfermedad y la complejidad que hay para tratarla. También se debe tener en cuenta si hay evidencia de progresión reciente, el porcentaje de pérdida ósea al año y la cantidad de sarro o cálculo existente.
El diagnóstico del proceso es una necesidad para, con arreglo a él, realizar el tratamiento y la prevención mas apropiada. El enfoque del diagnóstico depende del concepto que sobre la patogenia se tiene en un momento dado.
Por tanto los objetivos del diagnóstico de la enfermedad periodontal deben ser:
- Conocer el alcance del daño producido para en base a él realizar el tratamiento apropiado
- Identificar a la población de riesgo para iniciar un tratamiento precoz
- Controlar los períodos de actividad del proceso evitando la pérdida futura de soporte óseo
NUEVA CLASIFICACIÓN PERIODONTAL - CÓMO SE CLASIFICA LA PERIODONTITIS? [Actualización periodoncia]
Métodos de diagnóstico de la periodontitis
Los métodos de diagnóstico de la enfermedad periodontal están influenciados por los conceptos que sobre la patogenia se tienen en ese momento. Desde esa perspectiva se hace un análisis de los distintos métodos de diagnóstico que existen. Se llega a la conclusión de que actualmente el método clínico, mediante el sondaje periodontal, es el mas apropiado para conocer el estado de gravedad del proceso y enfocar el tratamiento.
El diagnóstico periodontal es la herramienta básica de la periodoncia, ya que permite conocer a fondo el estado real de nuestras encías y la profundidad del daño ocasionado por las llamadas enfermedades periodontales. Un buen diagnóstico periodontal realizado a tiempo le permite al médico periodoncista determinar desde sus inicios qué tipos de enfermedad periodontal sufre su paciente.
Los métodos de diagnóstico tradicionales no son suficientemente fiables y solo nos permiten un diagnóstico retrospectivo sobre la pérdida del nivel de inserción. Luego, con el objetivo de aumentar su fiabilidad han sido desarrollados métodos complementarios de diagnóstico y alternativos para detectar la actividad de la enfermedad periodontal. En realidad existen un conjunto de nuevos métodos de diagnóstico, basados en la respuesta inmunológica que nos ayudan a hacer un diagnóstico más preciso y eficaz.
Diagnóstico Clínico
Desde el punto de vista clínico existe una lesión ósea que se puede constatar mediante la comprobación de la profundidad del surco gingival y de la radiografía. Los dos métodos de diagnóstico clínicos apropiados son el sondaje periodontal y la radiología intraoral.
Sondaje Periodontal
El sondaje se realiza mediante la sonda periodontal milimetrada que se introduce en el surco periodontal y mide la distancia con respecto a la línea amelocementaria. Se considera que la medida indicativa de salud es una pérdida de inserción máxima de 3 milímetros. La presión que se aplica no debe superar los 25 gr. En clínica se toma como referencia al peso de una carta, la presión con la que se sujeta la sonda es ligera de tal forma que pueda ser fácilmente quitada de la mano.
Existen sondas de presión controlada electrónicamente que cuando se supera una presión suena una alarma, como la Viney Valley Research. En otras la presión se mide por la depresibilidad de un muelle, y en estas algunas pueden realizarse medidas registradas en el ordenador como la sonda de Florida que toma un punto de referencia como el borde incisal (7) o la sonda de Foster-Miller en que registra automaticamente la línea amelocementaria (8). El uso de estas sondas no suele estar muy extendido por ser mas complicadas en su uso, reduce el tacto del explorador y para el paciente es mas molesto, por tanto no aporta ventajas en el uso clínico diario reservándose su uso para la investigación clínica (9).
Radiología Intraoral
En la radiografía se debe apreciar que la cresta marginal se encuentra a unos 2 ó 3 milímetros de la línea amelocementaria. La técnica radiológica que se debe realizar es la técnica en paralelo, pues no superpone estructuras. En un paciente se realiza la serie periapical de radiografías con la que se obtiene información del estado general del proceso alveolar de la mandíbula y del maxilar (10).
Las radiografías intraorales son una herramienta muy útil en la práctica odontológica habitual, ya que dan una imagen clara del área que se irradia. La radiografía intraoral brinda imágenes de tejidos duros como dientes y huesos en áreas específicas de la cavidad bucal a través de una radiografía digital. Esto proporciona una mayor comprensión del estado del paciente.
El principal problema de estas dos técnicas es que constatan un hecho, la disminución de la altura del proceso alveolar, pero sin dar información de cuando se ha producido o si se está produciendo en ese momento. La única posibilidad de saber esto es de repetir al cabo del tiempo la exploración y constatar si los cambios se han producido o no.
Para ello, el único índice clínico que me predice de alguna manera el control del proceso periodontal es el sangrado al sondaje. En el trabajo de Lang y cols (11) demostraron que cuando el sangrado al sondaje se repite en un mismo sitio, tiene un valor predictivo positivo bajo, no es capaz de predecir adecuadamente una pérdida futura de inserción. En cambio, cuando es negativo si predice con mayor seguridad que no habrá una pérdida futura de inserción, tiene un alto valor predictivo negativo. No es un factor totalmente seguro, necesita de un tiempo para su correcta valoración y no identifica a la población de riesgo en los primeros momentos del proceso de destrucción.
Diagnóstico de laboratorio
Para suplir las deficiencias del diagnóstico clínico, se ha intentado durante años la búsqueda de un método de laboratorio capaz de identificar la población de riesgo y confirmar si el tratamiento ha sido capaz de controlar los períodos de actividad periodontal. Las técnicas de laboratorio deben buscar el factor que produce esas diferencias, por lo tanto se pueden clasificar según lo que se pretende identificar:
- Patógenos responsables
- Mediadores de la respuesta inflamatoria
- Parámetros de destrucción ósea y del colágeno
- Factores genéticos
- Factores de riesgo ambiental y adquiridos
Patógenos responsables
La cavidad oral es una cavidad séptica, por definición, en la que se ha aislado mas de 300 especies bacterianas distintas. Para que sean capaces estas bacterias de permanecer en boca y producir patología es necesario que se depositen en forma de placa dental. La placa dental es un biofilm microbiológico que se define como "una población de bacterias englobadas en una matriz que se adhieren unas a otras o a distintas superficies".
La identificación de la especie o grupo de especies bacterianas responsables de la enfermedad periodontal ha supuesto un enorme esfuerzo investigador en los últimos años. Se han identificado especies bacterianas asociadas con los distintos estadios de salud o enfermedad. En esencia las bacterias asociadas con salud son eminentemente gram-positivas, estreptococos y actinomices y sólo un 15% bacilos gram-negativos, pero en la persona de edad avanzada se incrementa al 45%. En la gingivitis se incrementa los gram-negativos hasta el 50% y en la periodontitis un 70 a 80% son gram-negativos anaerobios.
Las especies mas asociadas a destrucción periodontal son: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromona gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus y Eikenella corrodens.
Los métodos de diagnóstico mas utilizados actualmente son:
- Cultivo
- Métodos de inmunodiagnóstico
- Sonda de ADN
- La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
- Enzimología
Mediadores de la respuesta inflamatoria
La respuesta inflamatoria en la EP es resultado de la presencia de uno o varios patógenos y/o de la respuesta de los tejidos que la sufren, y que, a nivel bioquímico se traduce en la liberación de un conjunto de mediadores resultantes de la activación de varios sistemas como es el complemento, la coagulación, la fibrinolisis y las kininas; ya nivel celular en la presencia de determinados tipos celulares que participan en la respuesta defensiva del huésped frente a dicha agressión.
La respuesta inflamatoria esta mediada fundamentalmente por neutrófilos que representan más del 50% de los leucocitos en circulación, y que son identificadas en el surco gingival por la presencia de enzimas extracelulares de origen lisosómico.
Algunos de estos mediadores incluyen:
- Prostaglandinas
- Elastasa
- Glucuronidasa
- Colagenasa
Tratamientos de periodoncia
El tratamiento de las enfermedades periodontales depende en gran medida del grado de la enfermedad y del estado de salud médico general del paciente. Los tratamientos buscan eliminar las bacterias de los «bolsillos» alrededor del diente y prevenir mayor daño del hueso y el tejido.
Entre los tratamientos de periodoncia más utilizados para tratar estas afecciones se encuentran:
- Periodontograma
- Curetaje
- Injerto de encía
- Cirugía de colgajo
- Injerto óseo
- Medicamentos
- Regeneración de tejidos guiada
Mantenimiento y prevención
A pesar de que el papel del profesional es necesario para el tratamiento periodontal, la habilidad y la motivación del paciente a la hora de controlar la placa bacteriana son fundamentales si se pretende conseguir buenos resultados a largo plazo. Es conveniente enseñar al paciente un correcto método de cepillado, así como sistemas complementarios que refuercen la higiene oral.
Posteriormente al tratamiento de las encías, el paciente inicia un mantenimiento periódico, puesto que las enfermedades periodontales son de naturaleza crónica. Sin un mantenimiento adecuado, hay que esperar la recidiva de la enfermedad periodontal.
Para evitar las enfermedades periodontales, es fundamental tener una buena higiene dental, mejorar la alimentación, visitar al dentista periódicamente y solicitar limpiezas profesionales.
| Método de Diagnóstico | Descripción | Objetivo |
|---|---|---|
| Sondaje Periodontal | Medición de la profundidad del surco gingival con una sonda milimetrada. | Evaluar la pérdida de inserción y el estado de las encías. |
| Radiología Intraoral | Toma de radiografías para visualizar la estructura ósea y dental. | Detectar la pérdida ósea y otras anomalías no visibles a simple vista. |
| Cultivo bacteriano | Análisis de muestras para identificar las especies bacterianas presentes. | Determinar los patógenos responsables de la enfermedad. |
| Análisis de mediadores inflamatorios | Medición de sustancias como prostaglandinas y enzimas en el fluido crevicular. | Evaluar la respuesta inflamatoria y la actividad de la enfermedad. |
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