Una de las dificultades de los tratamientos endodónticos son las variaciones anatómicas de las raíces y el sistema de canales radiculares. Existe poca información sobre la prevalencia y distribución espacial de estas variaciones en casos reportados con CBCT (del inglés Cone-Beam Computed Tomography). La presente revisión narrativa analizó las variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular con tratamiento endodóntico, evaluadas con CBCT. En la literatura no se encontraron revisiones similares.
Este artículo discute las implicaciones clínicas del tratamiento endodóncico en primeros molares inferiores permanentes.
Claves para localizar todos los conductos en un molar superior
Metodología de Búsqueda y Selección de Artículos
Se realizó una búsqueda de variaciones anatómicas en primer y segundo molar permanente mandibular con tratamiento endodóntico, evaluadas con CBCT. La búsqueda se realizó el 14 de abril del 2020 en las bases de datos PubMed, SCOPUS y Web of Science. Se incluyeron los reportes de casos publicados desde el año 2000 en adelante, con presencia de al menos tres términos MeSH o libres en el título o resumen.
Los artículos debían tener título, resumen y texto completo en idioma inglés o español. Además, para ser incluidos, los casos debieron presentar tratamiento endodóntico en primer o segundo molar mandibular y contar con imágenes de CBCT que permitieran confirmar la variación anatómica descrita. Los casos debieron presentar alguna variación anatómica de número de raíces (3 o más) o de número de canales (4 o más) o alguna alteración dentaria del desarrollo de forma.
Se excluyeron los artículos sin imágenes de CBCT y casos con imágenes de CBCT que no permitieran confirmar anatomía. La búsqueda y selección de artículos la realizó un revisor (LJ). Los artículos identificados se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignando autor(es) principal, año, nombre revista, título artículo y resumen. Posteriormente el revisor eliminó manualmente los artículos duplicados.
Luego, los artículos identificados se evaluaron en dos etapas: 1) título y resumen y 2) texto completo. En ambas etapas se incluyeron los artículos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. En caso de duda de incluir el artículo en la etapa de título y resumen, el artículo se incluyó para su evaluación a texto completo. En la evaluación a texto completo, se excluyó los artículos que tuvieran criterios de exclusión no explicitados en título o resumen.
Los artículos incluidos a texto completo se registraron en una planilla Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU), consignándose autor principal, año, diente, número de raíces con su distribución espacial, número de canales con su distribución espacial y tipo de alteraciones dentarias del desarrollo de forma. Posteriormente se registró la frecuencia del número de casos con alguna variación anatómica por molar inferior permanente. Luego se registró la frecuencia en porcentaje del número de dientes, raíces, canales y distribución espacial de estas, su representación gráfica y porcentaje de los casos reportados.
CBCT de un molar inferior mostrando radix entomolaris (RE) y radix paramolaris (RP).
Resultados y Discusión
La muestra analizada en la presente revisión fue pequeña (n=43). Esto puede deberse a que los tratamientos endodónticos con mayor dificultad pueden terminar en un fracaso y suelen no ser publicados, a menos que estos sean resueltos posteriormente con éxito. En relación con la frecuencia de variaciones anatómicas encontradas, en el primer molar inferior mandibular se encontró casi el doble de casos que en el segundo molar, lo que coincide con lo reportado previamente.
Referente al número de raíces, la presente revisión mostró que la mayoría de los molares mandibulares permanentes presentó tres raíces. La segunda mayoría, con un porcentaje menor, presentó cuatro raíces. Estos resultados se asemejan a lo reportado previamente, pues la mayoría de los molares permanentes mandibulares tienen tres o cuatro raíces. En relación con la frecuencia del número de canales radiculares y su distribución espacial, el mayor porcentaje de número de canales fueron de cuatro, con una distribución espacial de dos canales mesiales (vestibular y lingual) y dos distales (vestibular y lingual), tanto para primer como para segundo molar.
En alusión a las alteraciones dentarias del desarrollo de forma, en la presente revisión tuvieron baja frecuencia, encontrándose cuatro segundos molares inferiores con geminación y uno con taurodontismo. Los casos clasificados como geminación en la presente revisión, fueron reportados en los artículos como fusión. Sin embargo, en estos casos, se observó un diente con dos coronas, unidas parcial o totalmente con cámara pulpar comunicada, incluso en tres casos con una raíz adicional y su conducto. Esto corresponde a geminación de acuerdo con la literatura. La geminación tiene una frecuencia de 0,2% en la dentición permanente, distinta al mayor porcentaje encontrado en la presente revisión. Esto, posiblemente debido al tamaño muestral pequeño de la presente revisión.
Los resultados de la presente revisión no representan la realidad de una población específica, ya que los casos encontrados son de distintas zonas geográficas. Sin embargo, la metodología del presente estudio permitió analizar un mayor número de casos que los reportados individualmente en artículos de series de casos. Se sugiere realizar investigaciones in vivo y comparar con los resultados de la presente revisión.
La presente revisión permite establecer que los molares permanentes inferiores tienen una gran diversidad de variaciones anatómicas.
Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de los artículos.
Consideraciones Adicionales
La anatomía de los conductos radiculares puede representar para los profesionales un complejo reto clínico que requiere habilidades diagnosticas, modificación de accesos, y pericia clínica para localizar, permeabilizar, desinfectar, y sellar con éxito el sistema de conductos radiculares. La morfología de los conductos tiene efectos importantes sobre el protocolo de tratamiento. Las raíces mesiales presentan generalmente dos conductos, adoptando como configuraciones más frecuentes la 2-2 y la 2-1. En un 2,6% de la población existe un tercer conducto. La configuración más frecuente en la raíz distal es la tipo I (62,7%), seguida de la tipo II (14,5%) y de la tipo IV (12,45%).
El diagnóstico y tratamiento del complejo sistema de conductos radiculares a menudo requiere entrenamiento especializado lo que puede transcender las competencias de un profesional general medio. Para poder encontrar raíces y conductos adicionales es necesario realizar modificaciones en el acceso. La instrumentación de la tercera raíz requiere un acceso diferente y el empleo de instrumentos pequeños y flexibles, dada la curvatura que generalmente se presenta en la cara vestibular del tercio distal. La incidencia de istmos es del 55% en la raíz mesial y del 20% en la raíz distal.
Ejemplo de anatomía compleja en un molar inferior.