Ecuador del Diente: Tratamiento y Estética en Prótesis Parcial Removible

Pese al innegable incremento en la utilización de implantes óseo integrados en el tratamiento de la extensa problemática de la desdentación parcial, la confección de prótesis removibles metálicas continúa siendo a escala mundial, el principal recurso terapéutico vigente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, la recuperación de la función estética es su principal falencia.

Este artículo pretende convencer al clínico de la necesidad del uso, como de un instrumento dental más, del paralelizador concretamente en aquellos casos en que va a rehabilitar a sus pacientes con prótesis parcial removible.

Prótesis Parcial Removible: Una Visión General

Las prótesis parciales sirven para restaurar la función masticatoria, la fonética y la estética, y para prevenir un deterioro grave de los dientes remanentes. Su ámbito de aplicación es la rehabilitación de arcadas parcialmente edéntulas (acortadas o con una brecha edéntula).

Para tratar esta situación disponemos de varios recursos: Prótesis Parcial Removible, Fija, Mixta, Adhesiva, sobre implantes; cada una con sus indicaciones más o menos precisas.

En el caso de la parcial removible sus indicaciones se centran fundamentalmente en los casos de:

• Ausencias posteriores (clases I y II de Kennedy).
• Brechas extensas (más de 3 dientes).
• Pérdidas de tejido (reabsorciones).
• Pacientes con enfermedad periodontal (como prótesis de transición).
• Dientes anteriores con diastemas.
• Como alternativa a soluciones complejas con prótesis fija o de otro tipo.

Todas estas indicaciones y otras (indicación económica) son desde luego discutibles en cada caso, especialmente desde la introducción de la prótesis implanto-soportada, pero aún casi el empleo de la P.P.R.

Planificación del Tratamiento con Prótesis Parcial Removible

Como en todo tratamiento odontológico hay que establecer una secuencia general (urgencias, saneamiento, preparación, rehabilitación y mantenimiento); en el caso de la P.P.R. concretamente en la preparación tendremos que establecer:

• Vía de soporte y sus bases.
• Pilares y retenedores.

Paralelización

La paralelización se ha de realizar pues como parte de la planificación tras haber tomado la decisión sobre las características que tendrá nuestra P.P.R. en ese paciente en concreto.

Pretende determinar el paralelismo que existe entre las estructuras dentarias y de soporte que serán asiento de la Prótesis, para ello empleamos el paralelizador diseñado por el doctor Fortunati en 1918, que tiene aplicaciones clínicas en el laboratorio, la parte clínica desgraciadamente no está muy extendida: se delega en el laboratorio que habitualmente no tiene referencias sobre la situación dental, periodontal, marco de la sonrisa, grado y tipo de retención necesarios, etc.

Componentes Constructivos de las Prótesis Parciales

Las prótesis parciales se componen de dientes artificiales colocados sobre una silla protésica con base de acrílico y de elementos de anclaje y unión.

Silla o Base de la Prótesis

La silla o base de la prótesis se apoya sobre la encía cubriendo la zona de la arcada en la que faltan las piezas dentales. En función del tipo y de la ubicación de la base se habla de «silla libre» si se trata de una base en extremo libre en una arcada acortada y simplemente de «silla» cuando se trata de una base entre dos dientes.

La base de la prótesis se confecciona en resina acrílica. De ese modo queda garantizada la posibilidad de realizar un rebasado en el futuro con el fin de compensar la atrofia que sufre la cresta alveolar durante la utilización de la prótesis parcial.

Para lograr una distribución óptima de las fuerzas masticatorias, la base de la prótesis deberá tener la extensión máxima posible en situaciones de extremos libres. En su porción vestibular, la base debe extenderse hasta el fondo del vestíbulo y, en la lingual, hasta la línea milohioidea. La porción distal de la prótesis superior debe abarcar la tuberosidad maxilar y, la de la prótesis inferior, la zona retromolar. Con el fin de reducir al máximo la presión en la cresta alveolar se evitará colocar dientes en el tercio distal de una silla libre.

Elementos de una prótesis esquelética superior colada en una pieza.

Elementos de una prótesis esquelética inferior colada de una pieza.

Conectores

Los conectores se subdividen en conectores mayores y menores.

Para distribuir las fuerzas horizontales y evitar deformaciones elásticas las bases de las prótesis parciales deben unirse con un conector mayor resistente. El conector mayor une las partes de la prótesis situadas en diferentes cuadrantes de la arcada.

• En el maxilar se utilizan bandas palatinas con un grosor de 0,6 a 0,9 mm. La extensión de la banda palatina aumenta cuanto menor es el número de dientes remanentes.
• En la mandíbula, el conector mayor más habitual es la barra lingual en forma de media pera con una altura de 4 mm y un grosor de 2 mm. Si la pared alveolar interna presenta una inclinación lingual, la barra lingual deberá situarse a una distancia de 0,3 mm de la mucosa para evitar zonas de presión. Si el suelo de la boca es muy plano puede utilizarse una doble barra lingual o barra de Kennedy, que se asienta en los cíngulos de los dientes anteriores.

Una condición indispensable para utilizar este tipo de conector es una higiene oral óptima del paciente, puesto que al cubrir la superficie dental aumenta el riesgo de caries y de periodontitis.

Las situaciones que contraindican este tipo de barra continua son la presencia de coronas clínicas cortas, de dientes lingualizados y de brechas edéntulas en el sector anterior.

Los conectores menores unen los elementos de anclaje (retenedores) con la base de la prótesis o con los conectores mayores.

Para prevenir de forma eficaz la aparición de caries o de periodontitis, debe existir una separación mínima de 4 mm entre los conectores y el periodonto de los dientes remanentes. Esto se puede conseguir diseñando el primer diente artificial a modo de póntico.

Para prevenir la aparición de caries y periodontitis se ha configurado el primer diente protésico a modo de póntico.

Retenedores

Los retenedores son los elementos que sujetan la prótesis parcial a los dientes remanentes. Se distingue entre elementos de retención, que contrarrestan las fuerzas de extracción, y elementos de apoyo, que transmiten las fuerzas verticales a los dientes pilares y al periodonto.

El tipo de retenedor utilizado determina la clasificación de la prótesis parcial. La prótesis de armazón colado convencional va provista de ganchos colados. En caso de fuertes pérdidas de tejido dental pueden prepararse los dientes pilares y realizar coronas adecuadas para el esquelético. En este caso se habla de una prótesis combinada fija/removible.

En el modelado de las coronas debe tenerse en cuenta que el armazón de la prótesis complementará la forma del diente en la cara palatina, y se realizará el fresado de dicha cara.

El uso de ganchos colados en el sector anterior se ve limitado por motivos estéticos y por el escaso socavado de las zonas retentivas de los dientes anteriores.

Otros elementos de retención utilizados en prótesis parciales combinadas fijas/removibles son ataches, coronas telescópicas, barras, anclajes, imanes y cierres mecánicos.

Conviene estudiar si la mejora estética que proporcionan estos elementos de retención, invisibles con la prótesis colocada, compensa la mayor pérdida de tejidos duros dentarios debido a la necesidad de adoptar medidas más invasivas.

Fresado de la cara palatina adaptado al esquelético.

Ataches en forma de retenedores intracoronarios.

Ganchos Colados

Al igual que el armazón de la prótesis, los ganchos colados se confeccionan en una sola pieza con una aleación de CoCrMo. Los ganchos de las prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza constan de cinco elementos.

Para apoyar y fijar la prótesis deben tallarse apoyos en el esmalte dental con una anchura de 2 a 3 mm y una profundidad de 1,5 a 2 mm. Por razones técnicas relacionadas con el sistema colado se deben redondear el suelo del apoyo y todos los bordes. No se deben tallar apoyos en superficies inclinadas puesto que se provocaría una desviación de los dientes.

Para evitar interferencias oclusales o roturas, además de las zonas de los apoyos deben tallarse también zonas de paso para los ganchos. En el caso de que los dientes reciban coronas, los apoyos y los pasos deben tallarse durante el modelado del colado.

Componentes de un gancho colado.

Diferentes tipos de ganchos.

Armazón de la Prótesis

A pesar del auge de los materiales de color dental (como la cerámica de dióxido de zirconio) que van sustituyendo progresivamente las aleaciones metálicas habituales en las prótesis fijas, las prótesis parciales removibles se siguen confeccionando en aleaciones de metal. Para prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza se ha impuesto el uso de aleaciones de CoCrMo. El titanio puro no es adecuado debido a sus características técnicas. Si el paciente es alérgico o presenta una intolerancia a las aleaciones de CoCrMo, puede utilizarse una aleación de titanio como alternativa. En los últimos años se ha observado un aumento del uso de aleaciones de titanio en prótesis parciales.

Modificaciones de Diseño Protésico para Mejorar la Estética

Proponemos entonces, extender la utilización del principio de retención friccional inherente a la prótesis fija, mediante la preparación de "facetas retentivas friccionales" en ciertos dientes pilares, generando de este modo artificios protésicos removibles con suficiente retención, sin exhibir elementos metálicos en los sectores anteriores de la cavidad bucal.

El término plano guía se refiere a dos o más superficies verticales paralelas en los dientes pilares diseñadas para dirigir la prótesis durante su inserción y remoción. Ésta es su principal función. Las superficies de los planos guía deben quedar tan paralelas al eje mayor del diente pilar como sea posible.

Los planos guía así elaborados para determinar un eje único de inserción y remoción de la prótesis esquelética o metálica proveen a ésta de cierta retención por fricción, generada por el íntimo o estrecho contacto del elemento metálico de la base en las superficies dentarias de los pilares para aquellos fines paralelizados (planos guía). Este tipo de "retención friccional" (F.R.), que buscamos y utilizamos de manera fundamental en prótesis fija, adquiere en prótesis removible un papel secundario en comparación con la retención entregada por la energía cinética que genera la flexión de un brazo retentivo al flanquear el ecuador protésico.

Sin embargo creemos que el papel secundario de la R.F. obtenida en los planos guía, pudiese adquirir mayor preponderancia en la retención del aparato protésico removible, si introdujésemos algunas modificaciones que remiten tanto a la extensión en la preparación, como al maxilar y al tipo de desdentación que presenta el caso clínico a tratar (clasificación de Kennedy) De este modo, podríamos lograr una gran ventaja estética en la prótesis puesto que la base metálica así confeccionada, no emplazaría brazos retentivos visibles en vestibular, en los sectores anteriores de la boca.

Al extender al máximo el desgaste que efectuamos en la cara cercana al vano, en sentido axial, cérvico-oclusal y vestíbulo palatino o lingual, obtendremos una superficie para fricción mucho mayor que la de un pequeño plano guía, es decir, se constituye en una "Faceta Retentiva Friccional" (F.R.F.).

Diferencias en las Dimensiones de las F.R.F. Comparadas con Planos Guía

Según McCracken, la superficie de los planos guía debe ser parecida a un objeto cilíndrico, lisa, continua y con ángulos redondeados. Como norma general, las superficies guía deben abarcar la mitad de la anchura que existe entre las puntas de las cúspides vestibulares y linguales adyacentes, o un tercio de la distancia vestíbulo lingual del diente. Se deben extender verticalmente unos dos tercios de la longitud del esmalte de la corona desde la cresta marginal, en dirección cervical.

Sin embargo, las F.R.F. presentan las siguientes peculiaridades en su preparación:

1. En un sentido axial respecto del eje mayor del diente, el desgaste deberá eliminar prácticamente toda la convexidad "natural" del diente intervenido, desgaste no menor de 0,5 mm.
2. El desgaste de la F.R.F. en el sentido cérvico oclusal/inciso cervical debe ocupar la máxima dimensión posible desde la cresta marginal, pero manteniendo hacia cervical una distancia mínima de 1 mm respecto de la encía marginal, similar en este punto a lo indicado para un complejo retentivo (C.R.) del tipo R.P.I. En prótesis fija, se recomienda una dimensión cérvico oclusal/inciso cervical no menor de 3 mm para incisivos, caninos y premolares.
3. En sentido vestíbulo palatino o lingual, (o como lo denomina Goodacre, faciolingual), la F.R.F. debe abarcar la máxima extensión posible en la cara sometida a desgaste, teniendo la prudencia de no "intervenir" parte de la cara vestibular, puesto que así disminuiría la ventaja estética que buscamos al no tener elemento metálico a la vista en el diente pilar.
4. Al preparar las F.R.F., al igual que con los planos guía, hay que tener especial cuidado en no crear líneas-ángulo, vestíbulo linguales o palatinas, ya que, de entre las muchas razones aducidas, los ángulos lineales agudos crean una sobreconcentración de stress, así como dificultan ciertos procedimientos de laboratorio.

Casos Clínicos

Se exponen cinco casos clínicos que respaldan la validez nuestra propuesta tras una correcta indicación.

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