Gutapercha en Endodoncia: Propiedades y Técnicas de Obturación

El éxito de un tratamiento endodóntico depende, en primer lugar, de la eliminación de la causa de la alteración existente, es decir, de la erradicación de todos los microorganismos y de la eliminación de sus productos metabólicos así como de todo el tejido del sistema de conductos radiculares. La preparación químico-mecánica es de vital importancia y un requisito indispensable para lograr una desinfección suficiente del sistema de conductos radiculares.

El objetivo de la obturación es asegurar al más largo plazo posible los resultados conseguidos:

• La obturación del conducto radicular debe impedir el paso de nuevas bacterias al sistema de conductos radiculares para evitar la reinfección.
• Bloqueando el aporte de nutrientes se evitará el crecimiento y la multiplicación de los gérmenes residuales en el sistema de conductos.
• Dado que para multiplicarse las bacterias necesitan espacio además de nutrientes, éste les debe ser privado con una obturación que ocupe por completo el sistema de conductos.
• Se debe impedir la salida de las bacterias residuales y sobre todo de sus productos metabólicos del sistema de conductos radiculares.
• En los orificios de salida del sistema de conductos radiculares en la superficie radicular se aplicará un sellado sobre el que se ha de regenerar tejido apical sano.

La complejidad de la morfología de los sistemas de conductos radiculares dificulta a menudo la desinfección completa. De estas estructuras forman parte conductos laterales y sobre todo istmos marcados que unen los conductos radiculares a veces con tramos de varios milímetros y ofrecen espacio suficiente para alojar tejido pulpar (infectado). Además, durante la preparación de los conductos principales, se comprimen grandes cantidades de residuos en estos istmos, lo que puede impedir una buena desinfección mediante soluciones de irrigación. Al revisar los datos relativos a la morfología de los segmentos más apicales de los conductos radiculares, se pone de manifiesto que en los 3 mm finales del conducto radicular predominan secciones transversales muy ovaladas cuya instrumentación mecánica es muy complicada. Se parte de la base de que durante la preparación de sección redonda se comprimen grandes cantidades de residuos en estos recesos ovalados, lo que dificulta la desinfección.

Anatomía del conducto radicular

Obviamente, a pesar de estas dificultades mencionadas, debe procurarse eliminar por completo las bacterias del sistema de conductos radiculares, si bien ante tales situaciones queda clara la finalidad de la obturación de los conductos radiculares. Existen estudios que sugieren una mayor tasa de éxito para los procedimientos termoplásticos, aunque los datos actuales no aportan pruebas al máximo nivel de evidencia sobre la influencia del tipo y de la calidad de la obturación sobre el éxito del tratamiento. En este caso se plantean problemas sobre todo a la hora de aislar este factor de otros muchos factores que influyen en el resultado del tratamiento.

La influencia del sistema inmunitario de los pacientes respectivos y las limitaciones de las técnicas radiográficas bidimensionales para visualizar las lesiones de origen endodóntico añaden más dificultad a la valoración. Los metaanálisis sobre el tema, basados en estudios mayoritariamente no disponibles en lengua inglesa y, por lo tanto, no accesibles a la revisión por gran parte de los especialistas en la materia, generan más que nada escepticismo y no deberían ser tenidos en cuenta. Por ello, se recomienda instrumentar, desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares con el máximo nivel de optimización posible.

Técnica con Cono Central

El odontólogo dispone de diferentes métodos para la obturación de conductos radiculares. La técnica con cono central es un procedimiento practicado con asiduidad en las consultas dentales. Si bien es uno de los métodos más sencillos, en muchos casos, en vista de las peculiaridades anatómicas, no puede satisfacer ni las exigencias técnicas ni las recomendaciones del seguro obligatorio de enfermedad.

La finalidad del tratamiento es realizar una preparación con sección redonda del conducto radicular y ocluirlo a continuación con el cono de obturación correspondiente que ajuste a la perfección. La forma irregular de los conductos radiculares, una forma ovalada marcada y los istmos existentes, sobre todo si se asocian a conductos curvos, impiden en muchos casos una preparación totalmente redonda sin perforar o debilitar excesivamente la raíz.

Las radiografías rara vez proporcionan información útil al respecto, dado que la forma ovalada de la mayoría de los conductos radiculares se orienta en sentido vestibulolingual y no se detecta la insuficiencia de la obturación con cono central.

Obturación con cono central

Compactación Lateral en Frío

En Alemania, para la compactación lateral en frío sigue empleándose en muchos casos el término «condensación lateral». En realidad este término es incorrecto, dado que el procedimiento no tiene nada que ver con la condensación ni desde el punto de vista físico-técnico ni químico. Por ello, en el ámbito especializado internacional se emplea el término «compactación» (del inglés «compaction»). La American Association of Endodontists (AEE) cambió ya en 1998 el término «condensation» por «compaction» en la 6.ª edición del glosario «Contemporary Terminology for Endodontics».

En el plan de formación de la especialidad de endodoncia, la compactación lateral en frío de gutapercha sigue siendo el procedimiento de referencia. En muchas universidades la formación en técnicas termoplásticas sólo forma parte de programas de postgrado. El aprendizaje de estas técnicas es más exigente, ya que requiere familiarizarse con el control de las propiedades del material de obturación en función de la temperatura. Asimismo, las exigencias de precisión en la instrumentación de los conductos radiculares son claramente superiores en el caso de las técnicas termoplásticas, dado que ésta desempeña un papel decisivo en el control de la viscoelasticidad del material termoplástico en el conducto radicular.

Además, también hay que tener en cuenta que el riesgo de extrusión de material en sentido periapical es mucho menor en la compactación lateral en frío, dado que no se generan presiones verticales. Este es otro motivo por el que se recomienda esta técnica para el profesional inexperto.

Muchos estudios muestran un sellado satisfactorio en la compactación lateral en frío de gutapercha. Sin embargo, la mayoría de los estudios se realizaron en conductos radiculares rectos sencillos. La elección de este tipo de conductos no es casual, ya que permiten una mejor comparación de los resultados y descartar la influencia de estructuras anatómicas de distinto grado de dificultad en los estudios de diferentes técnicas o materiales.

Por otra parte no siempre es tan fácil aplicar determinadas técnicas en condiciones anatómicas complejas (curvas marcadas, conductos en S, bifurcaciones profundas, istmos, nichos) como en los diseños de la mayoría de los estudios sobre sellado. Por ello, en dependencia de la anatomía, estos resultados no son aplicables a un gran número de dientes. Habrá que valorar en cada caso si las condiciones anatómicas existentes permiten aplicar una determinada técnica de obturación correctamente (véase más adelante) o si se pueden crear las condiciones para ello mediante la preparación adecuada del conducto radicular.

Incluso los sistemas con un único conducto radicular pueden plantear problemas si éste presenta, por ejemplo, una forma marcadamente ovalada hasta la zona más apical. Esta situación incrementa las exigencias a la plastificación y a la compactación del material de obturación en la parte más apical del conducto radicular para asegurar una adaptación completa del material a las paredes del conducto. Algunos estudios han mostrado que hasta en un 65% de los casos no se consiguió obtener una obturación completa estanca en dientes del sector anteroinferior con conductos radiculares ovales a aproximadamente 5 mm del ápice mediante la técnica de compactación lateral en frío.

Además, los conductos radiculares con una forma ovalada en los 5 mm más apicales son un hallazgo muy frecuente. Más del 25% de las zonas apicales muestran una forma ovalada en tramos muy largos, por lo que ni siquiera en el conducto recto es posible una preparación con sección redonda sin dañar la raíz.

Aunque los instrumentos para la obturación llegan con una cierta facilidad hasta la zona apical en el caso de conductos rectos, la dificultad aumenta a medida que se intensifica la curvatura radicular, empeorando proporcionalmente los resultados previsibles de la obturación del conducto radicular. En la compactación lateral en frío, sólo se conseguirá la compactación del material de obturación en las zonas en las que se puede trabajar con el espaciador.

Si el espaciador no llega hasta la zona apical del conducto radicular no se produce compactación lateral y precisamente en esta zona apical tan importante sólo queda un cono central no adaptado. Hace ya tiempo que se pudo mostrar que, en la compactación lateral en frío, el sellado disminuye significativamente si el primer espaciador no llega al menos hasta 1-2 mm de la longitud de trabajo. Para asegurar que se cumple esta condición hay que llevar a cabo en general una preparación mucho más laboriosa del conducto radicular.

Sin embargo, en conductos radiculares muy curvos, a menudo ni siquiera con este procedimiento se consigue que el espaciador alcance una profundidad de penetración suficiente y se generan fuerzas laterales intensas sobre la pared del conducto radicular. Es imprescindible tomar las medidas de todos los espaciadores en el conducto antes de la obturación para garantizar la profundidad de espaciado necesaria y que los instrumentos que se vayan a utilizar...

Gutapercha: El Material Esencial para la Obturación Radicular

La gutapercha es un material esencial en odontología, conocido principalmente por su papel en los tratamientos de conductos radiculares. Es un material de caucho natural que se obtiene de la resina natural de los árboles Palaquium, originarios del sudeste asiático.

La gutapercha dental fue utilizada por primera vez en odontología hace más de 170 años por Edwin Maynard, un endodoncista estadounidense. A pesar de la continua investigación y búsqueda de nuevas innovaciones en los métodos de obturación del conducto radicular, la gutapercha, sigue siendo una de las opciones más exitosas y ampliamente utilizadas en las clínicas de todo el mundo. Esto se debe a su capacidad para sellar completamente un conducto radicular y evitar así, la entrada de bacterias en la zona.

Propiedades y Beneficios de la Gutapercha

• Biocompatibilidad: La gutapercha es completamente inerte, lo que significa que no genera reacciones adversas ni alérgicas en los tejidos circundantes.
• Radiopacidad: Debido a su composición, las puntas de gutapercha son radiopacas, lo que significa que pueden ser fácilmente visibles en las radiografías.
• Baja toxicidad: Como material natural, la gutapercha tiene una baja toxicidad y un bajo riesgo alérgico.
• Maleabilidad: Dado que las puntas de gutapercha son un material similar a la goma, pueden calentarse y ablandarse.

Tipos de Gutapercha

• Fase alfa: La gutapercha en fase alfa es la forma natural y más plástica del material. En esta fase, la gutapercha es más maleable y flexible, lo que le permite adaptarse con mayor precisión a las paredes del conducto radicular.
• Fase beta: La fase beta es la forma más comúnmente utilizada en odontología, ya que es la fase en la que la gutapercha se encuentra a temperatura ambiente. En este estado, el material es sólido y relativamente rígido, lo que facilita su manejo y la introducción en los conductos radiculares utilizando conos.

Tipos de gutapercha

Usos y Aplicaciones de la Gutapercha

• Obturación de conductos radiculares: El uso más común de la gutapercha es en la endodoncia, específicamente para sellar los conductos radiculares tras la eliminación del tejido pulpar infectado o dañado.
• Obturación termoplástica: Gracias a su capacidad para ser calentada y moldeada, la gutapercha también se utiliza en técnicas modernas como la obturación termoplástica.
• Relleno temporal: En algunos casos, los odontólogos utilizan gutapercha como material de relleno temporal para proteger el diente mientras se completa un tratamiento.
• Material de práctica: En el ámbito académico, la gutapercha se utiliza como material de práctica para que estudiantes de odontología aprendan técnicas de obturación y manejo de conductos radiculares.
• Recubrimiento de cavidades: En situaciones donde se requiere un material seguro y maleable para cubrir cavidades o defectos en la raíz del diente, la gutapercha es una excelente opción.

Técnicas de Obturación con Gutapercha

• Condensación lateral en frío: Tradicionalmente, la técnica principal para el uso de gutapercha en las obturaciones radiculares era la condensación lateral en frío. Este método consiste en presionar físicamente las puntas de gutapercha fría en el conducto radicular que ha sido obturado y limpiado.
• Gutapercha termoplástica: Principalmente, se han utilizado gutapercha termoplástica para el canal radicular. Esto aprovecha las propiedades de la gutapercha que le permiten ablandarse y volverse más adhesiva y viscosa cuando se calienta. Esto también significa que se necesita menos cemento para sellar completamente el conducto radicular.
• Técnica McSpadden: La técnica McSpadden utiliza compactadores, los cuales son instrumentos de acero inoxidable estandarizados y similares a una lima Hedstroem invertida.
• Técnica Híbrida de obturación radicular: Ideal para casos complicados, es especialmente utilizada para curvaturas severas o conductos estrechos.
• System B: System B es una variación de la técnica de condensación vertical, ya que utiliza el calor pero lo controla por medio de un dispositivo graduable. Se basa en la fluidez de la gutapercha al plastificarse más que en la presión que se ejerce sobre el material obturador.

Clasificación de las Puntas de Gutapercha

• Código ISO: El método utiliza un código de colores en las puntas de gutapercha para distinguir el tamaño. El código ISO clasifica las puntas según el diámetro de la cabeza y el tamaño de la conicidad.
• No estandarizadas: Estas puntas no están codificadas por colores ni marcadas en absoluto y se clasifican simplemente por su tamaño.

La gutapercha es completamente inerte y no provoca reacciones adversas en el tejido circundante.

Historia de la Gutapercha

Se puede remontar el descubrimiento de la gutapercha al inglés Jonh Tradescant The Oldest (1608-1662) que en uno de sus viajes trajo esta resina natural junto con numerosas plantas a Inglaterra, siendo nombrado más tarde Primer Jardinero Real de Carlos I, publicando un catálogo de 750 plantas del jardín, que más tarde sería el núcleo del Ashmolean Museum de Oxford. Su labor la continúo su hijo Jonh Tradescant The Youngest.

Pero el descubrimiento con más referencias escritas publicadas se refiere al Dr William Montgomerie en Singapore que junto con el doctor José D’Almeida, ambos dueños de grandes plantaciones, fueron sus descubridores y observadores de sus especiales características y posibles aplicaciones comerciales. Trasladaron la noticia a Europa, y llevaron a Inglaterra la gutapercha en 1842-43. Su presentación fue en la Royal Society of Arts en Londres, aunque de entrada no obtuvieron mucho éxito con el material. Más tarde se presentó la gutapercha en la Royal Society Asiatic.

Con el transcurrir del tiempo y viendo el aumento de comercio de dicha sustancia y la aparición de compañías de comercio, se procedió a la tala indiscriminada de árboles del sudeste asiático, llegando casi a su extinción. En 1847 en un artículo publicado en Logan´s Journal, se refieren como descubridores al doctor James Thomas Oxley y al doctor Little’s, en este artículo se comentan efusivamente las propiedades de la gutapercha, su descripción botánica, las ventajas económicas y comerciales de su uso. Se desató una amplia polémica entre los doctores por querer atribuirse cada uno su descubrimiento, aunque la historia lo sigue refiriendo al doctor W. Montgomerie y al doctor J. D´Almeida.

Botánica

La gutapercha tiene su origen en la resina que exuda el árbol Isonandra Guta, del orden de las Sapotaceae. Estos árboles se encontraron principalmente en el archipiélago malayo en el sudeste de Asia. Ubicándose entre los 93º a 119º longitud y viviendo en un rango de entre 66º F a 90ºF de temperatura. Por sus especiales características y el exceso de comercio de su resina, se procedió a grandes talas de árboles, lo que llevó a la especie hasta casi su extinción, estando actualmente la especie protegida.

El árbol suele llegar de 40 a 50 pies de altura aunque los mayores pueden alcanzar los 100 pies, su diámetro en la base de alrededor de 3 a 5 pies, presenta numerosas ramas ascendentes. Sus flores son blancas terminales, pecioladas, en grupos de a cuatro con seis pétalos y doce estambres insertados en la boca del túbulo.

La resina que exuda el árbol, se extrae mediante cortes circulares realizados alrededor del tronco de una incha de ancho y separados más o menos un pie unos de los otros. Estos cortes exudan un líquido lechoso y viscoso. Este proceso se realiza sobre todo en otoño en la época de lluvias. La resina de mejor calidad se obtiene de árboles maduros de más de 30 años, ya que los jóvenes exudan una resina de inferior calidad y los muy viejos no dan casi rendimiento.

Química

La gutapercha es un isómero trans del polisopreno y se encuentra en forma cristalina en un 60% aproximadamente. El isómero “cis” es una goma natural fundamentalmente amorfa y más elástico que el isómero “trans”. El isómero “trans” es duro, frágil y menos elástico, aproximadamente el 60% posee cierta estructura cristalina. Son parecidas en cuanto a similitud estructural pero con diferencias estructurales.

La gutapercha es un hidrocarburo insaturado 2 metil-1-3 butadieno, presenta dobles enlaces alternados, el grupo metilo del segundo átomo de C y el H del tercero pueden saturarse especialmente de formas diferentes, las isomerías. Existen diferentes tipos de gutapercha, cuando sale del árbol se encuentra en una fase beta, así la gutapercha es sólida, dúctil y maleable, pero puede volverse quebradiza, con el paso del tiempo y no se adhiere a nada.

Al calentarla a 42-49 ºC sufre un cambio y pasa a fase alfa, donde es blanda y pegajosa y no dúctil y no maleable. Al calentarla a 56-62 ºC pasa a fase gamma pero no se conocen bien sus propiedades aunque parecen similares a la fase alfa.

La importancia de estas fases (aparte de los cambios en las propiedades físicas) radica en que los materiales se expanden al calentarlos de la fase beta a la fase alfa o gamma desde menos del 1% a más del 3%. Al enfriarse a la fase beta se produce una contracción de magnitud parecida, aunque la contracción es siempre mayor que la expansión, pudiendo diferir hasta un 2%, por lo que su comportamiento difiere en cuanto a su manejabilidad.

La gutapercha es insoluble en agua, pero sí en cloroformo, éter, xilol y eucaliptol. La gutapercha se combina con diferentes materiales y se obtienen distintos productos industriales, variando de unos fabricantes a otros. La gutapercha presenta en su composición una serie de elementos básicos mezclados entre sí, siendo estos de naturaleza orgánica e inorgánica (Tabla 1).

Composición de la gutapercha

Otros usos de la gutapercha

• Joyería: Tras su introducción en Gran Bretaña la gutapercha fue utilizada para la realización de diferentes artículos de joyería siguiendo la moda victoriana, como camafeos, broches, agujas para sombreros, colgantes para collares, etc. Muchos de estos objetos fueron expuestos en la Gran Exhibición de 1851 con carácter internacional y hoy día se conservan en museos y colecciones particulares.
• Pelotas de golf: Aparecieron hacia 1848 y duraron aproximadamente hasta 1900, siendo una gran revolución en el deporte del golf, sustituyendo a las antiguas pelotas de cuero. Con este nuevo material de gutapercha se ganó en cuanto a la aerodinámica y a la prolongación en la longitud de tiro. Las primeras pelotas se realizaban y moldeaban a mano, posteriormente se crearon unos moldes.
• Objetos decorativos y utensilios: Los primeros que comerciaron con la gutapercha como objeto ornamental figuras y modelos, etc., fueron los chinos y los malayos. Cuando se introdujo en Europa, gracias a su fácil manejabilidad se usó para la confección de mangos de cuberterías, asas de objetos y diversos utensilios. También se realizaron objetos como fustas para los caballos, mangos de látigos para los carruajes, bastones de apoyo, decorativos mangos, utensilios para la guerra (jeringas para morfina), sellos para lacrar las cartas, hasta se llegaron a confeccionar cuellos y puños para las camisas (como aparece en un catalogo de Sear en 1897) etc.
• Aislante: En 1845 S. W. Silver and Co of Stratford comenzó sus estudios de recubrimientos con gutapercha como aislante de cables telegráficos, los cuales vía aérea iban unidos a palos en la Western Railroad. También se probó para realizar conducciones del gas mediante tubos construidos de gutapercha.
• Odontología: Se ha usado para relleno de cavidades en dientes careados, mezclando la gutapercha, sulfato de calcio, sílice, polvo de vidrio, óxido de Zn, que le aportan dureza y consistencia y sirven para relleno. Su introducción en la odontología fue debido a Hell en 1850 y posteriormente perfeccionado por J. Foster Fragg, y en 1867 por Bowman en la fabricación de los conos usados para el relleno del canal radicular en el tratamiento endodóntico. Hoy día los conos se fabrican estandarizados, y son enrollados manualmente.

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