Protocolo de Endodoncia con Hipoclorito de Sodio: Guía Detallada

En el tratamiento endodóncico, la irrigación de los conductos radiculares es un paso esencial, donde el hipoclorito de sodio es comúnmente utilizado. Este procedimiento es fundamental para la limpieza de los conductos y se realiza mediante el empleo de agentes químicos aislados y combinados. A continuación, desarrollaremos una revisión en detalle de los irrigantes endodónticos más comunes que se aplican en el conducto radicular con sus pros y sus contras, intentando encontrar el agente químico que mejor se adapte a cada uno de tus casos.

Importancia de la Irrigación en Endodoncia

La irrigación en endodoncia es de gran importancia tanto en su técnica como en las soluciones que utiliza para remover restos pulpares vitales o necróticos, microorganismos y otros restos de la instrumentación. Ninguna instrumentación, ya sea manual o mecanizada, consigue por sí sola la limpieza del canal radicular, especialmente en áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos. Por lo tanto, la instrumentación y la irrigación van unidas de forma inseparable.

Contexto Biológico

La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas o fisuras, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral, donde existen microorganismos que pueden contaminarle. Estos microorganismos pueden llevar al fracaso del tratamiento endodóntico si persisten en el canal radicular. Por lo tanto, cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria siendo los microorganismos su principal agente etiológico, aunque los irritantes sean físicos, térmicos o químicos.

Requisitos para una Irrigación Endodóntica Eficaz

• La aguja/punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad.
• El diámetro de la aguja/punta no debe ser demasiado grande.
• Es más sencillo irrigar conductos de diámetro grande que de diámetro pequeño.
• La presión en la aplicación de la solución irrigante influye.
• El irrigante no debe ser viscoso.

Hipoclorito de Sodio: El Irrigante Clásico

El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge. Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia. Es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas. El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1% son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos ¡Y esto no siempre es tan buena idea!

Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina. Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.

Existe en la literatura muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio, después de todo, es sodio y cloro, que son elementos que están siempre presentes en nuestra fisiología, sin embargo, en muy contadas ocasiones podrían producirse hipersensibilidades o dermatitis por contacto. No se usa y tampoco usamos clorhexidina, sino que buscamos como alternativa otro irrigante de alta eficacia antimicrobiana, como podría ser el yoduro de potasio yodado. Por supuesto no deberíamos usar sólo agua o alcohol ya que estos no son eficaces ni mucho menos disuelven tejidos vitales ni necróticos.

Potenciando la Eficacia del Hipoclorito de Sodio

Aunque aún no hay estudios clínicos que respalden este hecho, se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente. Un estudio de los autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que el hipoclorito de sodio calentado mejora sus propiedades antimicrobianas. En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula.

Es importante conocer el hecho de que el cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.

Clorhexidina: Otro Clásico

La clorhexidina también podríamos considerarla un clásico, aunque de desarrollo bastante más reciente que el hipoclorito, Se empezó a utilizar en Reino Unido en el año 1953 como antiséptico, desinfectante, tratamiento de infecciones de la piel, ojos y garganta. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro que tiene su efectividad probada ante bacterias gram- y gram+ y no solo tiene aplicación como irrigante endodóntico, sino que además se utiliza en la terapia periodontal, en implantología y cariología para el control de la placa dental, pues su mecanismo de acción hace que se adhiera a las áreas de la membrana celular con carga negativa y provoque la lisis celular.

Según la concentración en la cual se emplee la clorhexidina sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma. Causa el vertido de sustancias como potasio y fósforo que tienen bajo peso molecular, pero no daña la célula irreversiblemente. También es capaz de alterar el metabolismo de las bacterias impidiendo el transporte del sistema de fosfotransferasa del azúcar (PTS) e inhibiendo la producción de ácido en el caso de algunas bacterias.

La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, por lo tanto, utilizada como medicamento intraconducto/irrigante tiene la capacidad de retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos. Es ideal especialmente en el caso de retratamiento endodóntico.

La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto en líquido como en gel, tiene diferentes propiedades antibacterianas dependiendo de su concentración, estas propiedades comparativamente frente al hipoclorito no tienen grandes diferencias, sin embargo, la clorhexidina no es capaz de disolver los tejidos y por tanto el hipoclorito de sodio sigue siendo una mejor opción.

Protocolo de Irrigación Combinada

• Irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos.
• Irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario.
• Irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.

Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce una reacción ácido-base que forma un precipitado insoluble neutro que se piensa puede interferir en el correcto sellado apical, además se produce un cambio de color. Por otro lado, la mezcla de clorhexidina y EDTA forma una sal. Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.

Una precaución a considerar es que la clorhexidina si puede provocar una reacción alérgica en aproximadamente el 2% de los pacientes, aunque este dato considera la clorhexidina usada sobre la piel y no en un conducto radicular.

Otros Irrigantes Endodónticos

MTAD y Tetraclean

Estos irrigantes están basados en una mezcla de antibióticos, ácido cítrico y detergente. En el caso del MTAD se trata de una solución irrigante que tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario y además desinfectar el sistema de conductos. Por otro lado, el Tetraclean, similar al MTAD, que solo difiere en la concentración del antibiótico doxiciclina (150 mg/5ml en el caso de MTAD y 50 mg/5ml en el caso de Tetraclean) y en el tipo de detergente.

EDTA

En el año 1935 el químico austríaco Ferdinand Munz sintetizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético, afortunadamente más conocido como EDTA, que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia. El mecanismo de acción del EDTA es la extracción de las proteínas de la superficie de las bacterias al combinarse con los iones metálicos de su cubierta celular, causando su muerte.

El EDTA suele usarse en combinación con otros irrigantes endodónticos, por ejemplo, hipoclorito de sodio, ya que por sí solo no es capaz de eliminar eficazmente los componentes orgánicos del barro dentinario. Este irrigante suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto, tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.

Irrigación con EDTA.

Respecto a las interacciones que pudieran presentarse con otros irrigantes como el hipoclorito de sodio, se concluye que ambos irrigantes deben usarse por separado, ya que el EDTA hace que el hipoclorito de sodio pierda su capacidad que tiene de disolver los tejidos.

Peróxido de Hidrógeno y Yoduro de Potasio Yodado

Además, existen otros irrigantes endodónticos quizá menos comunes como el peróxido de hidrógeno en concentraciones de entre 3 y 5% que actúa frente a bacterias, virus y levaduras. Por otro lado, el yoduro de potasio yodado (IKI) se utiliza como desinfectante en endodoncia gracias a sus estupendas propiedades antibacterianas y mínima toxicidad.

Tanto el peróxido de hidrógeno como el yoduro de potasio yodado tienen algunos inconvenientes que es bueno tener en consideración al momento de realizar la elección, el primero, H2O2, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos. El segundo, IKI, puede provocar reacciones alérgicas severas y además provoca una tinción en la dentina.

Accidentes con Hipoclorito de Sodio: Manejo y Prevención

En su contra, hay que destacar la posibilidad de generar reacciones anafilácticas de leves a severas, quemaduras y necrosis de tejidos blandos y duros y lesiones neurológicas. Entre las desventajas más importantes es que tiene un alto poder de toxicidad si entra en contacto con los tejidos blandos, causando primero una inflamación aguda que finalmente resulta en necrosis, excepto en epitelios altamente queratinizados.

A nivel vascular aumenta la permeabilidad de los vasos probablemente debido al daño en sus paredes o por la liberación de mediadores químicos como la histamina; estos efectos producen edema y usualmente un sangrado profuso a través del canal radicular, cuando el NaOCl no es usado adecuadamente por el clínico.

Manejo Inicial del Paciente

En el manejo inicial del paciente se debe mantener la calma, tranquilizarlo y permitirle que colabore en la solución de la situación; esto facilitara el diagnóstico y manejo temprano, ya sea una quemadura por contacto directo o una reacción alérgica o anafiláctica.

• Anestesiar el paciente de forma inmediata.
• Infiltrar corticosteroide como Dexametasona o Betametasona en la mucosa vestibular del diente tratado o en el área de la quemadura.

Si la respuesta es algo más tardía, el paciente debe estar informado de la situación y que él reconozco el problema y busque ayuda. La prevención es muy importante instruyendo al paciente sobre los signos, síntomas y conducta a seguir en caso de una reacción.

Tratamiento de la Reacción Anafiláctica

Requiere un manejo básico para suprimir la reacción y prevenir la extensión del cuadro y el deterioro del paciente. Lo primero es eliminar el contacto con el agente desencadenante ya sea una sustancia ingerida o un elemento en contacto. Ante todo mantener la vía aérea permeable, ojala con oxígeno al 100% si es posible. Idealmente canalizar una vena para aplicación de líquidos endovenosos de más rápida absorción para controlar los signos vitales, si es del caso hospitalizar. La primera opción es colocar un antihistamínico como epinefrina y tradicionalmente se ha aplicado por vía subcutánea, pero 18 Simons FER, en una investigación publicada en el 2001, encontró que era mejor el resultado cuando se aplicaba intramuscular. La epinefrina puede ser reaplicada cada 5 a 15 minutos hasta que desaparezcan los síntomas de la anafilaxis o de hiperadrenalismo como taquicardia, disconfor, aprehensión y ansiedad pero bajo estric...

Tabla Comparativa de Irrigantes Endodónticos Comunes

tags: #endodoncia #hipoclorito #de #sodio