Endodoncia: Indicaciones y Contraindicaciones Actualizadas

La endodoncia es un procedimiento dental cada vez más común, especialmente en pacientes de edad avanzada. Dada la complejidad de las condiciones médicas y dentales de muchos pacientes, es crucial planificar cuidadosamente los procesos instrumentales y anticipar posibles dificultades, como conductos estrechos o cámaras pulpares calcificadas. A continuación, exploraremos las indicaciones y contraindicaciones actualizadas de la endodoncia, así como consideraciones especiales para pacientes geriátricos.

Indicaciones de la Endodoncia

La endodoncia se recomienda en diversas situaciones donde la pulpa dental está dañada o infectada. Algunas de las indicaciones más comunes incluyen:

• Caries profundas: Cuando la caries ha alcanzado la pulpa dental.
• Traumatismos dentales: Fracturas o golpes que exponen o dañan la pulpa.
• Infecciones pulpares: Inflamación o infección de la pulpa debido a bacterias.
• Necesidad de restauraciones extensas: Cuando se requiere una restauración grande que compromete la pulpa.

La endodoncia permite conservar el diente en lugar de extraerlo, manteniendo así la funcionalidad y estética dental.

Contraindicaciones de la Endodoncia

Aunque la endodoncia es un tratamiento efectivo, existen situaciones en las que no se recomienda o se debe posponer. Estas contraindicaciones pueden ser locales o sistémicas.

Contraindicaciones Locales

• Raíz con una gran fisura o fracturada: En esta situación, la pieza dental no podrá ser correctamente sellada.
• Mal pronóstico del diente: Hay veces que el odontólogo desaconseja el tratamiento porque sus posibilidades de supervivencia a largo plazo son mínimas.
• Dientes relacionados con un tumor maligno: Estos dientes deben ser eliminados en bloque junto a la masa tumoral. Se efectuará la exodoncia, si es pertinente, al hacer la exéresis de la tumoración.
• Sinusitis aguda: En presencia de una infección sinusal aguda, es preferible posponer la endodoncia hasta resolver la infección.

Contraindicaciones Sistémicas

• Pacientes con enfermedades sistémicas no controladas: Como diabéticos, hipertensos, hepáticos, renales, hipertiroideos, enfermos cardíacos, etc. Estos casos requieren una evaluación cuidadosa y control de la enfermedad antes de proceder con la endodoncia.
• Pacientes sometidos a radiaciones ionizantes: No son tributarios de ser sometidos a una exodoncia, ya que ésta puede acarrear con alta probabilidad la aparición de una osteorradionecrosis.
• Inmunodeficiencia: Todo estado de inmunodeficiencia debe valorarse con precaución. En todos los casos prescribiremos una protección antibiótica, explicando al paciente de forma detallada todas las medidas habituales que se deberán realizar durante el postoperatorio.
• Infarto de miocardio reciente: Una extracción dental se deberá realizar siempre después de un año de haber padecido un infarto.
• Mujeres gestantes: Abiertamente no, no obstante, en algunas circunstancias o estados de salud por ejemplo y por motivos alíenos al estado dental, la extracción de un diente o de un fragmento dental podrá ser retrasada temporalmente. Ello será así para poder tener unas condiciones óptimas de seguridad al realizar el tratamiento.

Es crucial estudiar cada caso de forma particular para decidir la postura a adoptar. Ante la disyuntiva de proceder a la extracción de un diente implantado en un cuadro infeccioso agudo pueden adoptarse posturas extremas o inclinarse por una actitud más flexible.

Endodoncia en Pacientes Geriátricos

La endodoncia en pacientes geriátricos presenta desafíos únicos debido a las características médicas y dentales específicas de este grupo de edad. Es difícil encontrar en los tratados de endodoncia, capítulos específicos sobre la tercera edad, más allá de consideraciones sobre las características de los dientes, la combinación de problemas endoperiodontales generalizados o la problemática de dientes politratados con escaso remanente dentario.

Algunas consideraciones importantes incluyen:

• Historia clínica detallada: Muchos pacientes geriátricos tienen patologías crónicas y están polimedicados.
• Tiempo de sillón: El tiempo prolongado en el sillón dental puede causar cansancio o problemas respiratorios en pacientes mayores. Se recomienda monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno durante el tratamiento.
• Características de los dientes: Los dientes en pacientes mayores pueden tener cámaras pulpares calcificadas, conductos estrechos y curvaturas radiculares, lo que dificulta la instrumentación.

Para minimizar posibles problemas, se recomienda usar anestésicos sin vasoconstrictores (epinefrina, etc) y administrar fármacos (si es preciso) para eliminar cualquier situación de ansiedad.

Técnicas y Materiales en Pacientes Geriátricos

En la instrumentación de estos dientes, someteremos a los instrumentos a alto estrés por torsión, motivado por la amplia superficie de contacto entre el instrumento y las paredes, por lo que será totalmente necesario la realización de una preinstrumentación rotatoria y consideramos que es una buena opción el uso del movimiento recíproco.

• Irrigantes: El hipoclorito de sodio al 5% se utiliza generalmente durante la fase instrumental, combinado con un quelante durante la irrigación preobturación, activado con dispositivos ultrasónicos.
• Obturación: Se prefiere la obturación con sistemas termoplásticos para un sellado tridimensional óptimo del sistema de conductos.

Es muy importante, ya que podemos apreciar las curvaturas de la raíz y el diámetro de los conductos, que puede disminuir a estas edades. El CBCT nos ayuda en la localización de conductos y en su disposición en la cámara pulpar.

Retratamiento Endodóntico vs. Cirugía Endodóntica

En casos de fracaso de una endodoncia, se debe considerar si es más apropiado un retratamiento o una cirugía endodóntica. La reendodoncia es un procedimiento al que se recurre tras el fracaso de una endodoncia.

Las causas comunes de fracaso incluyen:

• Conducto radicular sin limpiar: hay determinados dientes que presentan anatomías complejas. Por ejemplo: canales curvos, estrechos o accesorios.
• La limpieza y el relleno de los conductos radiculares se han quedado cortos: algo parecido a lo anterior puede suceder con las raíces de los dientes.
• Contaminación por saliva: la necesidad de repetir la endodoncia también puede deberse a la entrada de bacterias en el interior del diente, procedentes de una filtración de la saliva.
• Desarrollo de nueva caries: los dientes endodonciados también pueden sufrir caries. Dicho esto, hay que tener en cuenta que la caries es más difícil de detectar en estas piezas dentales, ya que, al haber retirado el nervio con la endodoncia, el diente no presenta sensibilidad ni dolor.
• Problemas con la restauración: los dientes endodonciados se pueden restaurar con coronas, incrustaciones o reconstrucciones.

La elección entre retratamiento y cirugía depende de factores como la anatomía del diente, la presencia de lesiones periapicales y la viabilidad de acceder y limpiar los conductos radiculares.

Interacciones entre Endodoncia y Salud General

En los últimos años se han observado, sobre todo en la parodontología, numerosas interacciones entre dolencias periodontales y sistémicas9. Pese a que hasta la fecha no se dispone de datos exhaustivos acerca de la endodoncia, numerosos estudios y sinopsis han abordado ya el tema «endodoncia y salud general». Si bien la extensión de una inflamación o la inducción de trastornos patológicos discurre mayoritariamente par-tiendo del endodonto en dirección al organismo (fig. 1), algunos factores merecen un estudio a fondo también en la dirección inversa, puesto que determinadas dolencias u otros factores sistémicos (por ejemplo, tabaquismo) afectan ciertamente a la salud de la pulpa y pueden influir en procesos patológicos y de curación en el tejido pulpar y en el periodonto apical (fig. 2).

Es preciso considerar las modificaciones pertinentes del tratamiento endodóntico y de las medicaciones, así como la necesidad de una protección antibiótica profiláctica. (Quintessenz. 2012;63(1):21-9)

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