Desde hace tiempo se piensa y se ha escrito sobre la estética del rostro humano. La estética es muy subjetiva ya que depende mucho de la persona que lo observa. La sonrisa ideal implica enseñar aproximadamente entre 1 milímetros y 2 de encía en la zona anterior. Uno de los principales problemas estéticos dentro del campo de la odontología, que más preocupa a muchos de nuestros pacientes es la sonrisa gingival o el hecho de enseñar en exceso la encía al sonreír. Este problema viene acompañado de la sensación de tener unos dientes más pequeños de lo habitual, complejo en la sonrisa etc. Algunas personas muestran al sonreír algo más de superficie de la encía de lo que se considera normal. Los odontólogos denominamos a estos casos “sonrisa gingival”. De todos modos, en algunas ocasiones, una muestra excesiva de encía con la sonrisa podría provocar algún tipo de problemas periodontales.
Ejemplo de corrección de sonrisa gingival.
¿Qué es la Erupción Pasiva Dental?
Para entender de qué trata el proceso biológico de la erupción pasiva alterada hay que conocer cómo funciona la erupción dental. La erupción de los dientes está dividida en dos fases: la fase activa y la pasiva. La erupción activa consiste en el movimiento de los dientes hacia el plano oclusal (hasta ocluir con los antagonistas). Se trata del periodo de tiempo en que el diente emerge a través de la encía. Es el procedimiento que todos conocemos que básicamente consiste en la aparición del diente en la boca a través de la encía. Se trata del periodo de tiempo en que poco a poco y de manera progresiva el diente va erupcionando y se va colocando, alejándose de la encía.
Durante esta etapa de la erupción, el diente va “creciendo” y va quedando cada vez más expuesto hasta que completa su erupción total, quedando únicamente dentro de la encía la raíz del propio diente. La erupción pasiva ocurre cuando un diente ha alcanzado su posición en la arcada dental, pero aún está cubierto por la encía. A medida que el diente madura, la encía se retrae naturalmente, permitiendo su exposición completa.
Durante esta etapa de la erupción, el diente va “creciendo” y va quedando cada vez más expuesto hasta que completa su erupción total, quedando únicamente dentro de la encía la raíz del propio diente. Hay casos, en que la segunda etapa de la erupción dental, es decir, la etapa de la erupción pasiva, no se completa con normalidad, dando lugar al fenómeno conocido como erupción pasiva alterada (EPA).
¿Qué es la Erupción Pasiva Alterada (EPA)?
La erupción pasiva alterada (EPA) se desarrolla cuando el margen gingival se encuentra colocado incisal u oclusalmente sobre la corona anatómica en la edad adulta y no migra apicalmente a una situación próxima al límite amelocementario pudiendo ser la causa de la existencia de sonrisa gingival en gran número de pacientes. La EPA está caracterizada por un exceso en la cantidad de encía y, en algunas ocasiones, por un recubrimiento parcial de la corona clínica por tejido óseo. Uno de las alteraciones dentofaciales es el agrandamiento gingival. El agrandamiento gingival es un crecimiento anormal del tejido gingival. Los agrandamientos gingivales relacionados con el desarrollo, la erupción de los dientes, es una deformación fisiológica donde hay más encía de la que debería por una falta o detención del proceso de la erupción pasiva. Es fisiológico y normal que en edades infantiles la corona clínica sea menor ya que la erupción dentaria aún no se ha completado por completo.
La EPA es una condición clínica que presenta una alta prevalencia en la población, siendo sus consecuencias principales estéticas, al mostrar los pacientes un exceso de encía al sonreír, aunque también puede tener implicaciones ortodónticas y periodontales. La erupción activa es el periodo durante el cual el diente emerge a través de la encía hasta situarse en su posición final en la boca. Este proceso permite que la línea gingival se ubique 1-3mm coronal a la línea amelo cementaria (LAC) por lo que el tamaño de corona clínica y anatómica coinciden. El proceso de erupción pasiva puede continuar a lo largo de la adolescencia, pudiendo extenderse hasta los 20 años.
La edad del paciente es un criterio clínico importante para diferenciar entre erupción pasiva alterada (EPA) y erupción pasiva retardada (EPR). La epa se diagnostica cuando el paciente, por su edad, ya debería tener una adecuada exposición coronal, y no se debe esperar a que esta condición se corrija espontáneamente.
Ejemplo de sonrisa gingival.
Causas de la Erupción Pasiva Alterada
La erupción pasiva alterada no tiene una etiología exacta, ya que no hay ningún factor claramente ligado a esta entidad. Existen múltiples factores que pueden interferir con la erupción pasiva. Los factores que pueden influir y causar la existencia de la erupción pasiva alterada son la combinación de un periodonto de biotipo grueso y fibroso, alteraciones oclusales con un alto componente muscular o la existencia de déficit de vitamina A, durante las fases de crecimiento.
Clasificación de la EPA
Actualmente la clasificación más utilizada es la propuesta por Coslet y cols. en la que se divide a la EPA en función de la cantidad de encía queratinizada y la distancia existente entre la cresta ósea y el LAC:
- Tipo 1: Existe una banda más ancha de encía queratinizada y la línea mucogingival se encuentra apical a la cresta ósea.
- Tipo 2: Las dimensiones de la encía queratinizada parecen normales, encontrándose ésta sobre la corona anatómica, por lo que la línea mucogingival se sitúa a nivel o próxima al LAC.
Ambos tipos pueden subdividirse a su vez según la relación existente entre la cresta ósea alveolar y el LAC de la siguiente manera:
- Subgrupo A: La distancia fisiológica de la cresta ósea alveolar al LAC es de 1,5 a 2 mm.
- Subgrupo B: La cresta ósea alveolar se encuentra próxima o al nivel del LAC. Este tipo es el más frecuente según Coslet.
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Diagnóstico de la Erupción Pasiva Alterada
La detección temprana es clave. Un examen dental regular puede identificar problemas de erupción antes de que se conviertan en complicaciones serias. Además, la educación sobre la higiene bucal es fundamental. La exploración clínica debe incluir un examen extraoral y otro intraoral. En la literatura científica hay evidencia que la alteración de las dimensiones de la unión entre el diente y la encía puede predisponer una inflamación de los tejidos periodontales. En ocasiones, la erupción pasiva alterada puede pasar desapercibida o no requerir tratamiento odontológico. Compromiso estético.
El estado médico del paciente es determinante para saber si es susceptible de tratamiento y si debemos o no tomar algún tipo de precauciones. Por ejemplo, algunos medicamentos como la fenitoina, la ciclosporina y los antagonistas del calcio pueden afectar al estado periodontal del paciente, provocando agrandamientos gingivales que deben tenerse muy en cuenta en esta entidad.
Examen Extraoral:
En la parte extraoral se debe examinar y prestar atención a las posibles asimetrías que existan en la zona facial, la altura del rostro y centrarse en la longitud del labio superior, todo esto en reposo y en sonrisa para poder cuantificar la cantidad de encía que el paciente muestra. Debe prestarse atención especial a la altura facial, las asimetrías del rostro y la longitud del labio superior. Una minuciosa observación del paciente en reposo y al sonreír ayudará a cuantificar la cantidad de encía que muestra. En reposo, una persona adulta joven expone 2-3 mm del borde incisal de los incisivos superiores; en el caso de las mujeres, se puede llegar a los 4 mm de exposición, tendiendo estas cifras a disminuir con la edad. Durante una sonrisa amplia, el labio superior debería quedar a nivel de los márgenes gingivales de los dientes anterosuperiores, mientras que el inferior habría de discurrir a nivel de los bordes incisales de los dientes anterosuperiores, paralelo a los mismos. La forma de las coronas clínicas también es importante ya que unas coronas cortas nos van a poner en alerta de las posibles causas de la sonrisa gingival.
Examen Intraoral:
Durante la exploración intraoral se observa y mide el grosor de la encía, la longitud de la corona clínica y la anchura de esta. En la exploración intraoral se mide la anchura y el grosor de la encía insertada, la longitud de la corona clínica y su relación con la anchura de la misma. Es de gran importancia realizar un sondaje periodontal para localizar la LAC y poder medir la longitud de la corona anatómica (desde la LAC hasta el borde incisal). Se debe realizar un sondaje periodontal, siendo su objetivo la localización del LAC y la medición de la corona anatómica (distancia de LAC al borde incisal). La comparación entre ambas medidas determinará si las coronas clínicas cortas se deben a un desgaste incisal excesivo o a una alteración en la erupción pasiva. La profundidad del surco ha de medir en condiciones normales alrededor de 1 mm y el LAC ha de situarse en el fondo del surco gingival.
Procedimiento de alargamiento de corona.
Tratamiento de la Erupción Pasiva Alterada
El tratamiento para la erupción pasiva alterada depende de la causa subyacente y la gravedad del caso. El tratamiento de la erupción pasiva alterada incluye inevitablemente una intervención quirúrgica, para poder exponer toda la corona anatómica. El tratamiento de la EPA pasa inevitablemente por el empleo de la cirugía y su objetivo es el de exponer toda la corona anatómica. El tipo de técnica depende fundamentalmente de la relación entre la cresta ósea y el LAC. Después del procedimiento quirúrgico se debe prestar cierta atención a las instrucciones del odontólogo especialista para poder obtener el mejor pronóstico posible.
En término generales, el tratamiento para corregir la sonrisa gingival o el exceso de encía consiste básicamente en reducir o eliminar la presencia de esta. El tipo de cirugía para tratar estas situaciones depende fundamentalmente de la relación entre la cresta ósea alveolar y el LAC, estando separados en condiciones normales de 1 a 2 mm. La simetría de los márgenes gingivales entre dientes contralaterales es muy importante a la hora de obtener una sonrisa armoniosa. Los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos se han de situar al mismo nivel, quedando el margen gingival de los incisivos laterales de 1 a 2 mm oclusal al de los dientes adyacentes. El punto más apical del margen gingival de los incisivos centrales y los caninos se debe situar ligeramente hacia distal, siguiendo la angulación de la raíz y de la unión amelocementaria, mientras que en los incisivos laterales ésta permanecerá centrada mesiodistalmente.
Opciones Terapéuticas
- Gingivectomía: La gingivectomía consiste en retirar o eliminar el exceso de encía, dando forma para que quede expuesto el diente que hay debajo.
- Gingivectomía a bisel interno: Esta técnica se emplea cuando existe espacio suficiente entre la cresta ósea y el LAC; como ya se ha comentado, el espacio entre ambos ha de ser de unos 2 mm. Para determinar la posición de la cresta ósea se realizará un sondaje a hueso. Además, es necesario tener una banda de encía queratinizada lo suficientemente ancha para mantener la posición de dicha encía una vez realizada la técnica. La incisión debe situarse a nivel del LAC y paralela a éste con un bisel de unos 45º hacia el diente; antes de realizarla marcaremos con la sonda periodontal el punto mas apical de la futura incisión festoneada. En el caso de que se guarde simetría y que la relación con los dientes adyacentes sea la correcta se marcarán las incisiones a bisel interno y se procederá a la eliminación del rodete gingival. La cicatrización de la zona cruenta va a ser contra la superficie del diente debido al bisel interno de la incisión. Esta técnica no suele requerir sutura puesto que no se eleva colgajo.
- Alargamiento Coronario: Consiste en hacer la gingivectomía pero además de retirar únicamente la encía, se elimina también el hueso que haya encima de la corona del diente, para que éste pueda quedar expuesto en su totalidad.
- Cirugía a colgajo: Cuando exista una banda estrecha de encía queratinizada o la cresta ósea se encuentre a menos de 2 mm del LAC estará indicada la realización de un colgajo a espesor total. La incisión inicial se puede diseñar como la descrita para la gingivectomía. En el caso de que exista poca encía insertada, se hará intrasulcular. Se realiza un colgajo mucoperióstico que se elevará por encima de la línea mucogingival. En el caso de que la cresta ósea se encuentre próxima al LAC se realizará cirugía ósea resectiva hasta dejar dicha cresta a una distancia de 2-2,5 mm del LAC. Para la realización de esta técnica se procederá primero al adelgazamiento de la cresta ósea con instrumental rotatorio, eliminando con cinceles el hueso adyacente a la superficie radicular. El colgajo es reubicado apicalmente a una posición próxima al LAC. En caso de que la adaptación del colgajo no sea buena se procederá a su adelgazamiento. La sutura se realiza mediante puntos simples. Los cuidados postoperatorios en ambas técnicas se limitan a favorecer el control de placa mediante el empleo de clorhexidina durante las primeras 2-4 semanas tras la intervención y cepillado suave a partir de la primera semana.
Ambas técnicas son muy parecidas y tienen el mismo objetivo, incluso suelen conseguir resultados muy similares. Es importante entender que hablamos siempre en términos generales y que ambos tratamientos descritos anteriormente tienen sus limitaciones. No se debe hacer un tratamiento sin una planificación previa que guie el mismo. El encerado consiste en el modelado y diseño ideal que deberían tener los dientes después del tratamiento. De manera digital, se obtiene el diseño final de la sonrisa. Se planifica la parte de encía (o de hueso en caso de ser necesario) que será retirada, y la forma que hay que darle (más redondeada, festoneada etc.) según la armonía facial del paciente y sus preferencias. A partir de todos los datos del estudio, se prepara una simulación que se prueba sobre los dientes del propio paciente, para que pueda ver el efecto del tratamiento antes de realizarlo. Como se ha comentado, cualquier opción de tratamiento consiste en un procedimiento mínimamente invasivo y con una muy buena recuperación. Además, disponemos de la última tecnología desarrollada en el sector para poder hacer el diagnóstico completo de tu caso.
Alargamiento coronario
Es un procedimiento de cirugía periodontal que puede realizarse tanto para tratar una caries o poner una corona o una carilla como para corregir estéticamente una sonrisa gingival. El procedimiento de alargamiento coronario implica una microcirugía periodontal para practicar la eliminación selectiva del tejido gingival (encías) y/o del hueso alrededor del diente para exponer una mayor cantidad de la corona dental. La cirugía se aborda con anestesia local para asegurar la comodidad del paciente durante el proceso. El alargamiento coronario es un procedimiento seguro y efectivo cuando es realizado por un periodoncista formado y experimentado.
Posibles Consecuencias no deseadas
Sin embargo, como con cualquier procedimiento dental o médico, existen algunas consecuencias no deseadas que podrían surgir en casos excepcionales o si no se realiza correctamente.
- Sensibilidad dental: Después del procedimiento, es común experimentar sensibilidad dental temporal en los dientes tratados. Esto puede deberse a la exposición de la dentina (la capa más interna del diente) durante el alargamiento coronario.
- Infecciones: Si no se sigue una adecuada higiene oral después del procedimiento, podría aumentar el riesgo de infecciones en las encías o alrededor del área tratada.
- Retracción gingival excesiva: En algunos casos, puede ocurrir una reacción excesiva de las encías, lo que resulta en una retracción gingival importante, dejando las raíces dentales expuestas.
Causas de la sonrisa gingival
Algunas personas muestran al sonreír algo más de superficie de la encía de lo que se considera normal. Los odontólogos denominamos a estos casos “sonrisa gingival”. De todos modos, en algunas ocasiones, una muestra excesiva de encía con la sonrisa podría provocar algún tipo de problemas periodontales. Los odontólogos suelen diferenciar este asunto bien se trate de un paciente mujer u hombre. En el primer caso la sonrisa gingival se considera algo más estética. En general, los especialistas consideramos que hay sonrisa gingival en la mujer si al sonreír de muestran 3 o 4 milímetros de encía. Habitualmente se considera que hay cuatro causas que provocan la sonrisa gingival, las dos más frecuentes son la “erupción pasiva alterada” y la “posición dentaria baja”.
La “erupción pasiva alterada” se produce cuando el diente no emerge de manera completa y parte de la corona queda cubierta por la encía. En este caso, la solución consiste en llevar a cabo una gingivectomía, que consiste en contornear la forma de la encía mediante el uso de un bisturí eléctrico. La “posición dentaria baja” ocurre cuando los incisivos superiores sobresalen de forma exagerada debido a la ausencia de contacto con los inferiores. El “maxilar largo” se da cuando el paciente posee un maxilar superior que ha sobrecrecido verticalmente. En este caso la única solución es la cirugía ortognática. Por último, está el caso del “labio superior corto o con mucha movilidad”. Esto es debido a una movilidad excesiva de los músculos, una actividad que puede ser alterada mediante la infiltración de botox.