Los niños, con su curiosidad y constante movimiento, a menudo se exponen a pequeños golpes y caídas. A veces, estos incidentes pueden afectar la cara y los dientes. Ante estas situaciones, es crucial mantener la calma para no transmitir el miedo al niño.
Importancia de los dientes de leche
Es fundamental ser conscientes de que las raíces de los dientes temporales o de leche están en contacto con los dientes permanentes que se están formando dentro del hueso. Por eso, hay que cuidar los primeros dientes tanto o más que los definitivos, ¡cualquier cosa que les ocurra a los primeros, afectará a los segundos! Prevenir antes que curar siempre, siempre.
Traumatismos dentales: ¿Qué hacer?
Al producirse un golpe en la boca, es frecuente lastimarse los tejidos blandos -labios, encías, lengua…- y que éstos sangren. No te asustes, la sangre es muy aparatosa, pero no siempre es síntoma de un traumatismo grave. Limpia al niño con agua, hazle un poco de comprensión con un pañuelo limpio y espera unos minutos a que deje de llorar y se relaje.
Pasados unos minutos y siempre con cuidado de no reabrir la herida, podrás valorar las consecuencias del golpe. Si hay un corte profundo en los tejidos blandos tendrás que llevarle a urgencias de Atención Primaria para que le den un punto de sutura -aunque ya te decimos que la mayoría de estos golpes no requieren puntos-.
Tipos de traumatismos y su manejo
Aunque en la mayoría de los casos, el golpe se reducirá a una concusión -dolor de distinta intensidad, pero sin movilidad dental- o una subluxación -dolor, sangrado de encías y pequeña movilidad-, es muy importante que el odontopediatra valore siempre el alcance del golpe. Mediante radiografía, podrá comprobar si hay o no daño del paquete vásculo-nervioso dentro de los dientes de leche y descartar así una posible infección futura, garantizando que las piezas temporales se mantengan sanas y evitando tratamientos costosos en el futuro.
Al pedir cita al odontopediatra, es importante que indiques si al peque se le ha roto o fracturado un diente de leche. La fractura puede ser de esmalte y dentina o más seria, afectando al “nervio”. La diferencia es fácil de apreciar porque si el paquete vásculo-nervioso ha sufrido daños, hay dolor y en la zona de rotura se puede apreciar un punto rojo e, incluso, un poco de sangre.
Pérdida total de un diente de leche (Avulsión)
Es lo que en odontología conocemos como avulsión y lo que más os asusta a los papás: la pérdida total de un diente de leche consecuencia de un golpe. ¡Calma! Sin tocar la zona afectada con los dedos, comprime la herida con una gasa durante unos minutos y, a continuación, llama al odontopediatra.
Otros traumatismos menos visibles
Sangrado por corte en tejidos blandos, fractura o rotura y pérdida total del diente de leche… Hasta ahora hemos analizado los traumatismos más visibles, pero ¿qué es lo que no se ve? Consecuencia del golpe puede producirse una mayor o menor intrusión, lo que se traduce en que uno o más dientes de leche se hayan “hundido” en el hueso o, todo lo contrario, una extrusión, que uno o más dientes de leche se hayan desplazado o “salido” de su alveolo.
Como veis, lejos de la creencia popular de que un golpe o traumatismo en los dientes de leche no es tan importante como en los dientes permanentes, supone una situación de urgencia odontopediátrica que debe ser tratada a la mayor brevedad posible. Cuanto más se retrase la atención, más riesgo de sufrir problemas posteriores.
¿Qué pasa si un adulto se traga un diente?
La ingestión de cuerpos extraños es la segunda causa de urgencia endoscópica en adultos mayores. En adultos mayores, se han reportado las prótesis dentales, particularmente las parciales removibles, como los objetos más frecuentemente ingeridos en forma accidental. Aproximadamente del 80 al 90% de los cuerpos extraños ingeridos atravesarán todo el tubo digestivo y serán expulsados por vía rectal, sin producir ningún problema.
Se pueden clasificar los cuerpos extraños en: 1) «bolo alimenticio» (comida fibrosa mal masticada), 2) objetos romos, 3) objetos cortantes o punzantes, 4) cuerpos extraños de contenido especialmente peligroso (drogas o pilas) y 5) material médico desplazado de su ubicación (prótesis dentarias, entéricas, cápsula endoscópica detenida, etc.). Las manifestaciones clínicas son variables, entre las que destacan: disfagia, molestia en el cuello, cuando el objeto se encuentra en el esófago. Una vez que se documenta en el estómago, se puede esperar su expulsión de 4 a 6 días.
Una vez reconocida la ingestión, el manejo que se ha propuesto es la conducta expectante, sobre todo en ausencia de sintomatología: se esperaría la expulsión dentro de las siguientes 48 h aproximadamente; también se puede realizar remoción preventiva endoscópica ante una eventual obstrucción. Se estima que el 76% de los pacientes requerirán endoscopia y un 16%, intervención quirúrgica.
Riesgos y complicaciones
Los sitios anatómicos de obstrucción en orden descendente son: el esfínter esofágico superior, arco aórtico y el hiato diafragmático. Una vez en el estómago, puede continuar su avance prácticamente sin dificultad hasta la región ileocecal, que es el sitio más frecuente de perforación, reportado hasta en un 75% de los casos. Además de las zonas de estrechez, angulación o los fondos de saco, también pueden localizarse en zonas de bridas o en las bocas anastomóticas quirúrgicas.
Las prótesis dentarias no consiguen suplir a la dentadura propia, y comprometen la sensibilidad táctil discriminativa de la cavidad bucal, e incluso pueden ser ingeridas accidentalmente. El manejo, a pesar de parecer similar, puede llevar un desenlace distinto, por lo que comparamos la presentación clínica, evolución y manejo de 2 casos de ingesta de prótesis dental.
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Casos clínicos ilustrativos
Se realizó una revisión retrospectiva del 2014, de 2 pacientes ingresadas al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, con el diagnóstico de cuerpo extraño (prótesis dental) ingerido accidentalmente, y se manejaron con el apoyo de los Servicios de Gastroenterología y Proctología.
Caso 1
Mujer de 61 años de edad, con antecedente de cistopexia e histerectomía, hace más de 20 años, en seguimiento médico por episodios de diarrea, pérdida de peso involuntaria y hematoquecia en una ocasión y dolor abdominal, que presentaba episodios de fiebre esporádicos. Se estudió por estenosis a nivel de sigmoides con colonoscopia y toma de biopsias, que reportaban inflamación crónica folicular. Continuó estudio por 9 meses.
En tomografía abdominal, solo se reportó diverticulosis y se visualizaba interferencia en colon por cuerpos extraños, hasta que en la radiografía inicial de colon por enema se encontró imagen radiopaca compatible con cuerpo extraño, además de diverticulosis. Al reinterrogar a la paciente, hizo referencia a la pérdida de prótesis dental, sin haber notado su ingesta. Clínicamente se encontraba con signos vitales estables y asintomática, con biometría hemática en parámetros normales.
Fue hospitalizada para su extracción mediante colonoscopia, con la cual se encontró: prótesis dental enclavada en 2 extremos hacia mucosa de sigmoides aproximadamente a 28cm del margen anal, sin poder retirarse, por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora con sigmoidostomía y reparación de sigmoides en 2 planos.
Evolucionó de manera tórpida con fiebre y gasto intestinal por drenaje; se volvió a intervenir quirúrgicamente y se encontró perforación en cara posterior de sigmoides, con integridad del cierre previo. El reporte de anatomía patológica concluyó: diverticulitis aguda, con perforación. Se tuvo que realizar sigmoidectomía y colostomía descendente. Cursó favorablemente y pudo ser egresada con plan quirúrgico de anastomosis intestinal.
Caso 2
Mujer de 62 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, histerectomía y plastia inguinal izquierda, hace más de 20 años. Acudió a urgencias 5 h después de la ingesta accidental de prótesis dental. A su ingreso manifestó disfagia, sin alteraciones clínicas a la exploración física, ni en biometría hemática, con signos vitales estables.
Se realizó endoscopia, que reportó cuerpo extraño (puente dental metálico), en la tercera porción duodenal. Falló la extracción debido a que uno de sus bordes se fijó en el bulbo duodenal y, al intentar resujetarlo, avanzó más allá de la tercera porción de duodeno, sin poder volver a visualizarlo.
Se continuó seguimiento con radiografías seriadas que documentaron avance; sin embargo, al tercer día se localizó en cuadrante inferior derecho sin progresión, por lo cual se inició su preparación para colonoscopia, que se llevó a cabo con éxito; se reportó prótesis dental en ciego, con 2 ganchos proximales y 2 distales; se extrajo con pinza de polipectomía bajo visión directa.
Ambas pacientes fueron valoradas con radiografías abdominales. La primera intención en el manejo de ambas fue la extracción endoscópica. La primera por colonoscopia, sin embargo, por el tiempo de evolución, así como por la intensa inflamación de la mucosa y el enclavamiento de la prótesis, no fue posible; y en el segundo caso por esofagogastroscopia, sin embargo, se imposibilitó la extracción por atorarse en las paredes del bulbo duodenal.
El manejo final en el primer caso fue laparotomía con sigmoidotomía, extracción de la pieza y cierre en 2 planos, y en el segundo caso se extrajo por colonoscopia, sin complicaciones y, por lo tanto, con menor estancia intrahospitalaria. Curiosamente coincidió un cuadro de diverticulitis en la primera paciente que complicó su evolución.
| Característica | Caso 1 | Caso 2 |
|---|---|---|
| Edad | 61 años | 62 años |
| Tiempo desde la ingestión | Desconocido (largo tiempo) | 5 horas |
| Síntomas iniciales | Diarrea, pérdida de peso, hematoquecia | Disfagia |
| Método de extracción inicial | Colonoscopia (fallida) | Endoscopia (fallida) |
| Método de extracción final | Laparotomía con sigmoidostomía | Colonoscopia |
| Complicaciones | Diverticulitis, perforación | Ninguna |
| Estancia hospitalaria | Prolongada | Corta |
Discusión
El seguimiento de los pacientes con ingesta de cuerpos extraños, en este caso prótesis dental, debe llevarse a cabo con radiografías simples de abdomen seriadas y, de no haber progresión, debe considerarse un manejo endoscópico (colonoscopia o esofagogastroscopia), de ser posible. Las indicaciones de endoscopia emergente ante la ingestión de cuerpo extraño detectado en esófago son: ingestión de baterías, evidente obstrucción esofágica e ingestión de objetos puntiagudos, ya que se ha reportado complicaciones hasta del 35%.
Para la extracción endoscópica de objetos puntiagudos, como prótesis dentales en el estómago, se debe utilizar una cubierta endoscópica, para evitar desgarros. La colonoscopia es una herramienta importante en el manejo de cuerpos extraños en el colon. Sin embargo, puede haber complicaciones como hemorragia masiva y perforación intestinal.
La cirugía debe considerarse después de 3 días consecutivos que no haya avance del esófago o ante sintomatología de dolor abdominal, vómitos, fiebre o melena. La perforación posterior al retiro de la prótesis dental fue producida por la diverticulitis, aunada a la inflamación crónica que producía la prótesis dental. Por este motivo hay que hacer un tratamiento oportuno para evitar el edema de la mucosa, con subsecuente micronecrosis y perforación.
En los casos de ingestión de cuerpo extraño, debe considerarse: el tipo de objeto, su presentación clínica y, sobre todo, el tiempo de evolución, para normar el tratamiento. En la revisión de 11 años de Park et al. no hubo relación entre la forma, localización y las complicaciones endoscópicas presentadas; reportan un éxito de retiro endoscópico del 92.5%, hasta 94.7% en otras series y, el principal factor de riesgo detectado fue el tiempo de la ingesta, como coincidimos en nuestro caso.
Las manifestaciones pueden variar desde permanecer asintomático por un largo tiempo de evolución o presentar sintomatología intestinal baja difusa, que puede llevar a la sospecha de otros diagnósticos. En una obstrucción intestinal con un cuerpo extraño se debe considerar probables neoplasias, debido a la edad avanzada de los pacientes y al comportamiento inusual de no presentar expulsión espontánea.
También debe interrogarse intencionadamente el antecedente de uso de prótesis dental y sintomatología de diarrea, fiebre, hematoquecia intermitente, ya que, como presentamos, la paciente no fue consciente de la ingestión, solo reportaba la pérdida de la prótesis dental, sin asociarla a su padecimiento.