Atención: La información contenida en este artículo puede no estar completamente actualizada. Se recomienda precaución al aplicar estas recomendaciones en pacientes.
La gingivoestomatitis herpética es una infección viral común, especialmente en niños, causada principalmente por el Virus Herpes Simple tipo 1 (VHS-1), aunque también puede ser causada por el VHS-2. Esta guía proporciona información detallada sobre sus causas, síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento.
Consejos ante una estomatitis herpética
Causas y Transmisión
Los virus Herpes simplex 1 y 2 tienen como único reservorio el hombre y se transmiten principalmente a través del contacto estrecho con secreciones orales (VHS-1) o genitales (VHS-2) entre un huésped susceptible y una persona infectada con o sin lesiones visibles. Tras la primoinfección, los virus Herpes simplex 1 y 2 permanecen en estado de latencia de por vida, pudiendo reactivarse posteriormente gracias a su capacidad de cronificarse en los ganglios sensitivos.
El sitio donde permanece latente el VHS-1 es el ganglio trigeminal, mientras que el VHS-2 tiene tropismo por los ganglios sensitivos sacros, si bien pueden afectar cualquier ganglio sensitivo, según el sitio de la infección primaria. Durante dicho periodo de latencia puede reactivarse de modo asintomático y, ocasionalmente, con síntomas clínicos, que pueden ser graves, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.
Estas reactivaciones son la consecuencia del transporte axonal anterógrado a la mucosa inervada, con replicación viral subsiguiente al epitelio y eliminación del virus. La frecuencia y gravedad de las reactivaciones depende de muchos factores, incluidos la inmunodeficiencia, traumatismos, estrés, infecciones intercurrentes, cambios hormonales o la exposición a la luz solar. Habitualmente, la reactivación es precedida de síntomas prodrómicos.
Primoinfección vs. Reactivación
Las primoinfecciones tienen una expresividad clínica variable, habitualmente más floridas que las reactivaciones, aunque suelen ser asintomáticas. En niños en edad escolar, adolescentes y adultos, la primoinfección puede cursar como faringitis indistinguible clínicamente de otras.
Los niños de 1 a 4 años de edad tienen mayor incidencia de primoinfección por VHS-1 sintomática, manifestándose en forma de gingivoestomatitis herpética, presentando de forma súbita, y tras un periodo de incubación de 6-8 días, fiebre, irritabilidad, enantema ulceroso que afecta las encías y la mucosa oral y lesiones vesiculares periorales dolorosas, que en ocasiones pueden extenderse a los labios y mejillas, territorio correspondiente al dermatoma trigeminal, sialorrea, adenopatías submandibulares y anorexia intensa, que puede dar lugar a la deshidratación o pérdida de peso importante. En estos casos la duración de los síntomas se extiende entre 10-14 días.
Lesiones típicas de gingivoestomatitis herpética en niños.
Formas Clínicas y Microorganismos Causales
Tanto el VHS-1 como el VHS-2 pueden causar herpes orolabial como genital, pero si la primoinfección orolabial es causada por el VHS-2 o la primoinfección genital es causada por el VHS-1, las recurrencias son menos frecuentes así como su transmisibilidad.
La infección previa por VHS-1 reduce el riesgo de contraer VHS-2 en un 50% de los casos, a su vez la primoinfección genital por VHS-2 es más leve en personas con anticuerpos para VHS-1.
El VHS puede infectar la piel fuera de la zona perioral y genital, en particular si existe solución de continuidad; un ejemplo es la infección de la falange distal de los dedos conocido como panadizo herpético, que se debe en general a la autoinoculación viral tras una primoinfección.
La queratoconjutivitis herpética es una de las principales causas de amaurosis en países desarrollados, puede ser uni o bilateral y se caracteriza por una conjuntivitis folicular típica asociada a dolor, fotofobia, lagrimeo, quemosis y edema periorbitario. Si la infección progresa pueden aparecer úlceras corneales serpinginosas o dendríticas, patognomónicas de esta enfermedad.
La mayor gravedad de las infecciones herpéticas ocurre en herpes neonatal, encefalitis herpética e infecciones diseminadas, y sobre todo en niños con inmunodeficiencias celulares, aunque la inmunidad humoral también juega un papel importante en su control.
Puntos Clave
- Los virus causantes de la gingivoestomatitis habitualmente son VHS-1.
- El herpes neonatal es producido en el 75% de los casos por VHS-2 y en el 25% restante por VHS-1.
Modos de transmisión del virus herpes simple.
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico, por lo que en la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de las infecciones herpéticas es muy escaso en el niño inmunocompetente con gingivoestomatitis, infecciones leves o recurrencias.
En cambio en el niño con infecciones graves o inmunodeprimido suelen ser necesarios el ingreso hospitalario y la práctica de pruebas complementarias, incluyendo cultivo, inmunohistoquímica o PCR.
En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose la terapia antiviral oral o IV en casos con importante afectación de mucosa oral o del estado general En inmunodeprimidos está siempre indicado el tratamiento antiviral sistémico y, habitualmente, el ingreso hospitalario.
Se propone un esquema de tratamiento basado en el tipo de infección, la extensión de la misma y la condición clínica del paciente, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento, atención primaria u hospital.
Métodos de Diagnóstico Específicos
- Clínico: Lesiones características.
- Etiológico: No necesarios habitualmente, sólo en situaciones especiales.
- Cultivo orofaríngeo para virus.
- Inmunofluorescencia directa.
- PCR.
- Test de Tzanck.
- Serología.
Tratamiento
El aciclovir es el fármaco de elección, cuyo inicio precoz (primeras 48 horas) puede reducir la duración de la sintomatología y acortar el tiempo de eliminación del virus de 5-10 días a 1-4 días.
En adolescentes, puede optarse por comprimidos de su prodroga, el valaciclovir (500-1000 mg cada 12 horas), o bien famciclovir (autorizado en España para mayores de 18 años) como prodroga del penciclovir, que mejoran la biodisponibilidad del aciclovir y permiten intervalos de administración más largos.
La profilaxis con aciclovir puede ser efectiva en pacientes con recurrencias de herpes labial, genital y ocular.
Tratamiento Farmacológico Empírico según la Edad y Formas Clínicas
Opciones de tratamiento para el herpes labial.
La necesidad de ingreso hospitalario es excepcional en niños sanos, salvo en cuadros de gingivoestomatitis muy dolorosa con intolerancia digestiva o dificultad para tomar líquidos y alimentos.
Igualmente, el ingreso es necesario en casos de encefalitis, herpes neonatal, y todas aquellas situaciones que requieran tratamiento antivírico IV.
Tratamiento ambulatorio
- 0-4 semanas: Terapia supresora 300mg/m2/dosis vía oral/8h y durante un mínimo de 6 meses.
- 1-6 meses: Valoración individual. Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días.
- 6 meses a 14 años: Valoración individual. Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días.
- Herpes genital (adolescentes): Valoración individual. Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-10 días. Alternativa: valaciclovir, famciclovir, VO, durante 5 días.
- Niños inmuno-comprometidos (Infección mucocutánea limitada): No indicado.
Tratamiento Hospitalario
- 0-4 semanas (Herpes neonatal): Aciclovir, vía IV, 60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas.
- 1-6 meses: Aciclovir, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días.
- 6 meses a 14 años: Aciclovir, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días.
- Niños inmuno-comprometidos: Aciclovir, IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 7-10 días.
- Otras formas (Infección diseminada/grave, Meningoencefalitis): Aciclovir, IV, 30-60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas.
- Queratoconjuntivitis: El tratamiento de elección es trifluridina tópica al 1 o al 2%. En queratitis herpética superficial y estromal o profunda, habitualmente se asocia aciclovir oral.
Dosificación del Aciclovir
La dosificación del aciclovir varía según la edad y la vía de administración:
- Edad:
- Periodo neonatal: 60 mg/kg/día, en 3 dosis.
- Después del periodo neonatal: 60 mg/kg/día, en 4 dosis (máximo 200mg/dosis, 3200mg/día).
- Vía IV:
- Formas mucocutáneas no graves (inmunocompetentes o inmunocomprometidos): 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis.
- Formas graves, diseminadas: 30-60 mg/kg/día, en 3 dosis.
Medidas No Farmacológicas
En cuanto a las medidas no farmacológicas se recomienda la ingesta abundante de líquidos para evitar la deshidratación siendo necesario en ocasiones ofrecer suero oral a demanda.
El uso de antivirales por vía oral como es el Aciclovir se reserva para casos más graves con numerosas lesiones orales que imposibiliten la ingesta de líquidos con riesgo de deshidratación, sobre todos aquellos que requieran ingreso.
Consideraciones Adicionales
La gingivoestomatitis herpética primaria (GHP) representa el patrón principal de primoinfección de los virus herpes simplex1.
Más del 90% de los casos de GHP son debidos al virus herpes simplex tipo I (VHS-I) y ocasionalmente al virus herpes simplex tipo II (VHS-II). Ambos virus producen manifestaciones clínicas similares2,3.
La infección se adquiere por contacto estrecho de la mucosa oral con saliva infectada o lesiones periorales4,5.
La GHP se produce fundamentalmente durante la infancia o adolescencia. La infección es asintomática la mayoría de las veces, presentando manifestaciones clínicas claras en sólo un 10% de los pacientes.
Sin embargo, se ha sugerido que el número de casos sintomáticos en la actualidad es más elevado que el que indican los datos estadísticos2.Cuando la infección es sintomática, la presentación suele ser abrupta, con fiebre, escalofríos, malestar general, síntomas gripales, faringitis, y adenopatías cervicales.
Los síntomas principales más frecuentes son disfagia (dolor de garganta) o dolor bucal o sensación ardiente bucal. Tras un corto período, aparece una erupción vesicular en grupos de breve duración que es seguida por úlceras superficiales dolorosas circunscritas por un halo rojizo.
Las lesiones pueden presentarse virtualmente en cualquier área de la mucosa oral y en ocasiones en la zona perioral de la piel2,5,6. En algunos casos, puede observarse también una gingivitis inflamatoria. Otros síntomas habituales en la primoinfección herpética son la halitosis, babeo excesivo e hipersalivación.
Una complicación frecuente de la primoinfección herpética es la deshidratación debida a las dificultades de alimentación y bebida6. Otras complicaciones son la parálisis de Bell, viremia, afectación ocular, esofagitis herpética y meningoencefalitis7,8.
El diagnóstico diferencial incluye la infección por otros microorganismos, especialmente los del grupo coxsackie; faringitis estreptocócica, eritema multiforme, gingivitis ulceronecrótica; y estomatitis aftosa5.
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