Una exodoncia es un tratamiento dental común que implica la extracción de un diente o muela. Este procedimiento se realiza frecuentemente en la clínica dental bajo anestesia local, minimizando el dolor para el paciente, aunque pueden experimentarse pequeñas molestias posteriormente.
La exodoncia compleja se considera necesaria cuando existen dificultades para realizar una exodoncia simple, requiriendo una intervención quirúrgica. Generalmente, se trata de una cirugía oral menor que utiliza una anestesia local más potente.
En función del estado de la pieza dental, se pueden aplicar dos técnicas principales: la ostectomía y la odontosección.
- Ostectomía: Consiste en la remoción de una parte del hueso maxilar.
- Odontosección: Implica la fractura intencionada de un diente para facilitar su extracción.
A pesar de denominarse exodoncia compleja, no es una intervención quirúrgica complicada y no requiere mucho tiempo ni procesos extensos. Sin embargo, si existen otras complicaciones, se clasificaría como exodoncia quirúrgica.
La Odontosección en la Extracción de Terceros Molares Mandibulares Impactados
La extracción de terceros molares mandibulares impactados es un procedimiento habitual en la cirugía oral y maxilofacial. De acuerdo con los expertos, para llevar a cabo esta investigación, se seleccionó una muestra de 100 pacientes que necesitaban la extracción de terceros molares mandibulares impactados.
Según el estudio, la extracción de terceros molares mandibulares impactados conlleva una respuesta inflamatoria posoperatoria que a menudo se manifiesta con dolor, hinchazón y limitación de la apertura bucal.
Uno de los hallazgos clave del estudio fue la eficacia del seccionamiento dental en la reducción de problemas posoperatorios. En el Grupo B, donde se utilizó la técnica de seccionar el diente antes de la extracción, se observó una reducción en la duración de la operación y una disminución del edema postoperatorio. Esto se debió a que el seccionamiento dental minimizó el área quirúrgica y redujo la necesidad de extirpar grandes cantidades de hueso.
El Grupo A, que se sometió a un procedimiento quirúrgico para extirpar el tercer molar mandibular sin necesidad de seccionar el diente, experimentó complicaciones posoperatorias, como dolor, hinchazón y trismo en la boca.
Otro punto que destacan los autores del estudio es que además del dolor, la hinchazón y el trismo, otro problema que pueden experimentar los pacientes después de la extracción de terceros molares impactados es la parestesia dental. Esto ocurre debido a la presión ejercida sobre las raíces del diente, lo que comprime el nervio mandibular.
De acuerdo con el informe, el estudio destaca la importancia de la técnica de seccionamiento dental en la extracción de terceros molares mandibulares impactados.
Fuente: Cureus, Karpe T, Sanober A, Nasyam F A, et al. (December 28, 2023) To Study the Impact of Tooth Sectioning on Postoperative Pain, Swelling and Trismus After Surgical Extraction of Impacted Mandibular Third Molars. Cureus 15(12): e51207.
Extracción Atraumática y la Colocación Inmediata de Implantes
Un prerrequisito para la colocación inmediata de los implantes es la existencia de tejidos óseos y blandos completamente intactos, lo que solamente puede lograrse mediante una extracción cuidadosa y atraumática de los dientes que reduzca al mínimo las lesiones en los tejidos duros y blandos del alveolo de extracción.
Los métodos tradicionales de extracción dentaria mediante el uso de fórceps y elevadores a menudo provocan un cierto grado de lesión en los tejidos duros y blandos, que puede oscilar desde una leve laceración de los tejidos blandos hasta la pérdida completa de la tabla ósea vestibular y la cresta ósea inter-dentaria.
La mayoría de los dientes desahuciados han sido sometidos a un tratamiento previo de endodoncia, han perdido las estructuras coronarias o han sufrido lesiones traumáticas previas con diferentes grados de fractura de la corona y la raíz que dificultan su extracción. Esto es especialmente frecuente en los dientes anteriores del maxilar superior, a causa de la anatomía de sus alveolos y la presencia de una tabla ósea vestibular delgada.
Técnica de Odontosección para la Colocación Inmediata de Implantes
Cuando se hace frente a un diente fallido en la región anterior del maxilar superior, la atención del clínico debe dirigirse a reducir al mínimo la lesión de las estructuras óseas y de los tejidos blandos.
Gracias a una fresa quirúrgica de alta velocidad, se realiza un corte vertical en la zona media de la raíz en dirección mesiodistal hasta dos tercios de la longitud radicular, separando así la raíz en dos mitades, una vestibular y otra palatina. Es obligada la irrigación copiosa con suero fisiológico para evitar el sobrecalentamiento durante el corte.
La fresa quirúrgica se dirige paralela a la raíz, ya que cualquier grado de angulación provocaría un traumatismo en las estructuras óseas. Tras realizar la separación completa de ambas mitades radiculares y mediante la ayuda de un periostotomo, se empuja la mitad palatina de la raíz hacia la zona media del alveolo disecando lo más profundamente posible el ligamento periodontal que rodea la raíz.
Una vez liberado, se retira con un fórceps. El mismo procedimiento se repite en la otra mitad para completar el proceso de extracción.
Una vez se han extraído las mitades radiculares, se inspecciona el alveolo para descartar la presencia de cualquier resto de diente o la presencia de patologías tisulares y tejido de granulación. Se utiliza una cureta afilada para raspar los restos de tejido blando de las paredes óseas y asegurar una cicatrización óptima. La comprobación de las paredes restantes del alveolo se realiza inspeccionando la zona con una sonda periodontal.
Una vez verificado que todas las paredes del alveolo de extracción están intactas, se decide colocar un implante de forma inmediata. Se prepara una osteotomía con la fresa dirigida hacia la pared lingual del alveolo y se extiende 3 mm más allá de la ubicación del ápice de la raíz del diente extraído para asegurar una estabilidad primaria suficiente.
Se coloca un implante de 13 mm de longitud y de un diámetro de 4,3 y se realiza una impresión para una corona provisional. Se fabrica una corona provisional sin oclusión en el laboratorio para permitir la cicatrización del tejido blando sin problemas. Tras 6 semanas de cicatrización, se fabrica una corona totalmente cerámica atornillada y diseñada para soportar y mantener el contorno del tejido blando existente.
Se evalúa la forma y el contorno óptimo de la restauración.
La profundidad del corte puede estimarse con la ayuda de una radiografía periapical. Tras lograr raíces individuales, cada una de ellas se secciona de forma individual como si se tratara de un diente unirradicular. Se realiza un corte vertical en medio de la raíz en dirección mesiodistal hasta alcanzar como mínimo dos tercios de la longitud radicular, separando las raíces en mitades vestibular y lingual.
La fresa quirúrgica se dirige luego paralela a la raíz, ya que cualquier angulación provocaría un traumatismo en las crestas óseas interdentales y el septo óseo interdental. Con la ayuda de un periostotomo, se separan ambas mitades hacia el medio del alveolo disecando las fibras del ligamento periodontal, y una vez liberado se extrae mediante fórceps de extracción. Se repite el mismo procedimiento con la otra mitad radicular.
El alveolo de extracción es inspeccionado posteriormente para descartar la presencia de restos radiculares. El alveolo se limpia de cualquier tejido patológico o tejido de granulación utilizando una cureta afilada.
Una vez se ha extraído el diente, se prepara una osteotomía y se coloca un implante de 13 mm de largo y 6,0 mm de diámetro. Normalmente suele utilizarse un implante de diámetro mayor en los alveolos de extracción de los molares, para permitir una distribución óptima de la tensión y asegurar el perfil de emergencia de la restauración definitiva.
El espacio creado por la fresa quirúrgica de alta velocidad es suficiente para liberar las mitades radiculares de una manera sencilla al disecar las fibras del ligamento periodontal y desplazar las mitades radiculares hacia el medio del alveolo. Los cortes quirúrgicos pueden realizarse cuidadosamente sin lesionar las paredes del alveolo si se tiene en cuenta la anatomía de la unidad gingivodentaria.
Un alveolo post-extracción intacto proporciona un entorno favorable para la colocación inmediata del implante, reduce el número de visitas quirúrgicas y aumenta la aceptación del tratamiento implantológico por parte del paciente.
Dadas las diferencias en la geometría implantaría con respecto a los dientes naturales, la colocación inmediata de un implante suele provocar la presencia de un espacio entre las paredes del alveolo y la superficie externa del implante colocado. Los pequeños espacios tienen potencial para cicatrizar de forma espontánea; sin embargo, un espacio que sobrepase los 2 mm de anchura suele indicar la necesidad de un procedimiento de injerto con o sin membrana para prevenir una posterior reabsorción ósea y optimizar la cicatrización del alveolo.
Los estudios realizados en seres humanos y en animales han demostrado que los alveolos post-extracción con paredes óseas completamente intactas son capaces de regenerar hueso sin necesidad de realizar injertos óseos.
Si el implante se carga de forma inmediata, la oclusión debería ajustarse cuidadosamente para reducir al mínimo los micromovimientos, que originarían la encapsulación del tejido fibroso, y no la osteointegración, lo que provocaría el fracaso global del tratamiento.
Piezocirugía en Exodoncia
PIEZOSURGERY® MECTRON - Extracción del primer premolar superior
Diferentes técnicas se utilizan para la realización de las osteotomías con el fin de realizar las exodoncias de los terceros molares inferiores; entre las técnicas descritas encontramos el uso del cincel y martillo, instrumentos rotatorios como baja y alta rotación con irrigación continua y actualmente el uso de piezocirugía.
El sistema de piezocirugía adopta un concepto ampliamente conocido, o de piezoelectricidad, que recibe estímulo de presión o tensión para los cristales de cuarzo, que son capaces de producir campos electromagnéticos de igual intensidad a los que reciben, de forma tan perfecta que pueden tener utilidad en el mecanismo de los relojes o de computadores, inclusive para marcar el tiempo.
El uso de estas vibraciones ultrasónicas para las osteotomías fue introducido hace aproximadamente una década, con la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva que disminuye el riesgo de daño en los tejidos blandos adyacentes, así como los nervios, los vasos y la mucosa, lo que representa una ventaja significativa comparada con el uso de sistemas rotatorios y fresas.
El dispositivo piezoeléctrico consiste en una plataforma que convierte la corriente eléctrica en ondas ultrasónicas, por medio de un transductor especial, unido a una pieza de mano anexa al bisturí o puntas de corte diamantada o de titanio, disponibles en varias formas. La piezoelectricidad es 3 veces más potente que el ultrasonido común, por lo tanto puede cortar tejido altamente mineralizado, inclusive tejidos dentales2,4,7.
La microcorriente y el fenómeno de cavitación son las características particulares de la piezocirugía. El fenómeno de cavitación causado por la implosión de bolas de gas en los vasos sanguíneos durante la osteotomía produce un importante efecto hemostático para optimizar la visualización transoperatoria.
El empleo de instrumentos adecuados es de gran importancia para el éxito de cualquier técnica quirúrgica2,8. El proceso de reparación ósea es inicialmente dependiente de elementos celulares y vasculares de tejidos más que de factores relacionados con las fresas convencionales11 y puntas de ultrasonido12; se ha reportado que la piezocirugia genera menos calor en el tejido óseo y consecuentemente disminuye el riesgo de necrosis celular.
La exodoncia de los terceros molares inferiores es un procedimiento común en cirugía oral menor y el postoperatorio puede ser complicado en algunos casos14-18. En este sentido, cuando pensamos en cirugías orales19 se debe tener en cuenta las osteotomías con el auxilio de instrumentos rotatorios que utilizan sierras y fresas.
Uno de las grandes ventajas es que no provoca lesión en los tejidos blandos y preserva las estructuras vasculares y nerviosas, lo que reduce sensiblemente el sangrado durante las intervenciones quirúrgicas, mejorando la visibilidad durante el procedimiento; otra ventaja es que disminuye los efectos inflamatorios, como edema y dolor, además de producir un campo quirúrgico limpio.
Al utilizar las sierras comunes o fresas en osteotomías se necesita ejercer una presión discreta para obtener un corte, lo que implica un grado de calor en el hueso y en el tejido blando. El corte piezoeléctrico no debe utilizar presión, pues el exceso de fuerza sobre el instrumento interrumpe su actividad sobre el hueso.
Se debe realizar apenas la presión firme durante el corte, lo que disminuye tanto el calor como la necrosis, y garantiza la vitalidad de los osteocitos23,24. Muestras de tejido óseo obtenidas durante los procedimientos quirúrgicos con los dispositivos piezoeléctricos fueron analizadas histológicamente, y se observó menor daño en la integridad de las superficies óseas y ausencia de necrosis por coagulación, lo que permite una regeneración ósea más rápida.
En estudios clínicos aleatorizados se comparó el uso de dispositivos piezoeléctricos con el uso de pieza de alta rotación y fresas para las exodoncias de terceros molares inferiores, los cuales fueron realizados un lado con dispositivo piezoeléctrico y el lado contralateral con pieza de alta rotación y fresas.
Una de las desventajas encontradas en los procedimientos realizados con dispositivos piezoeléctricos es el mayor tiempo transoperatorio. En algunos estudios no se observaron diferencias significativas con relación al tiempo transoperatorio, edema27,33,34, trismo, dolor, como en el de Chang et al.33 (2015), pero los pacientes relataron un posoperatorio más confortable por no producir vibraciones, como apuntan Sivolella et al.8 (2011) y Piersanti et al.29 (2014).
La cirugía piezoeléctrica tuvo un auge a partir del 2000, cuando se le dio un énfasis a los abordajes próximos a estructuras nobles (nervios, vasos y tejido blando).
Algunos estudios observaron menor edema facial en los procedimientos realizados con piezocirugía, no obstante el dolor posoperatorio y el consumo de medicamentos analgésicos fue mayor8,22,36,37,40-42; sin embargo, la variable dolor posoperatorio presentó resultados con diferencia estadísticamente significativa en algunos estudios, que compararon las osteotomías realizadas con piezocirugía o con piezas de alta rotación y fresas27,30,34,39. En los procedimientos realizados con los dispositivos piezoeléctricos se observó una disminución en la cantidad de analgésicos postoperatorios utilizados por los pacientes8,29,34.
Otra de las ventajas observadas fue la precisión en los cortes, que fueron delgados y precisos, con poco sangrado; estas características pueden estar relacionadas con resultados postoperatorios positivos. Las desventajas están relacionadas con el tiempo transoperatorio y la necesidad de continuar la odontosección con instrumentos rotatorios3,7,8,19,22,30,32,35,43,44.
La reparación inicial de las heridas quirúrgicas y la neoformación ósea ocurren de forma más rápida con piezocirugía24,39. Las osteotomías generalmente son realizadas en la proximidad de estructuras anatómicas nobles, que proporcionan vascularización ósea, por medio del periostio.
La vascularización de los colgajos pediculados de tejido blando puede verse perjudicada directa o indirectamente por el calentamiento, así como los tejidos periodontales adyacentes, con pérdida de hueso alveolar interdental, retracción o atrofia gingival y lesiones de cemento radicular.
Existen pocos estudios a largo plazo con la utilización de piezocirugia.
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