El tratamiento de la caries dentinaria profunda en dientes permanentes se ha venido realizando, generalmente, mediante la remoción completa y en una sola sesión de la dentina cariada, incluyendo la dentina blanda desmineralizada, sin tener en cuenta el potencial regenerador de la pulpa dental. Una complicación frecuentemente ligada a esta actitud es la exposición pulpar intraoperatoria que, en muchos casos, termina en tratamiento de conductos. Varios estudios han demostrado que la eliminación de la caries dentinaria profunda por etapas, en dos visitas con varios meses de diferencia, protege a la pulpa, disminuyendo la frecuencia de exposiciones pulpares, a la vez que permite la formación de dentina terciaria, con la consiguiente disminución del porcentaje de casos que requieren tratamiento endodóncico.
En este artículo se analiza el estado del conocimiento y la evidencia científica sobre este tema.
La dentina sintetizada de forma fisiológica por el odontoblasto tras la completa formación de la raíz recibe el calificativo de secundaria y su formación tiene lugar durante toda la vida, siendo el resultado de la función secretora del odontoblasto una vez terminado el desarrollo dentario. La dentina secundaria se forma más lentamente que la primaria y se deposita en la superficie interna de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, pero de forma asimétrica, oponiéndose especialmente en el techo y en el suelo de la cámara pulpar, provocando una progresiva disminución del volumen de la cavidad pulpar.
Estímulos agresivos tales como la caries o la atrición provocan la esclerosis acelerada de la dentina subyacente al lugar de acción del estímulo. La esclerosis provoca una disminución de la permeabilidad dentinaria, protegiendo a la pulpa frente a los agentes irritantes.
Capsula 7 - RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
Respuesta Defensiva Pulpar ante la Agresión: Dentinogénesis Terciaria Reactiva y Reparativa
Cuando el complejo dentino-pulpar se ve afectado por la caries o por traumas mecánicos, físicos o químicos, la patología pulpar que se desarrolla es consecuencia del entramado formado por la respuesta inflamatoria de las células pulpares, la microcirculación y la acción de los neuropéptidos pulpares (4-6). La vasodilatación y el edema consecutivo a la reacción vascular inicial que caracteriza a la respuesta inflamatoria, tienen lugar en el interior de una cámara pulpar rígida e inextensible, por lo que la presión hidrostática tisular se incrementa y los capilares pulpares son comprimidos hasta su colapso.
Denominamos «dentinogénesis terciaria» a la formación de dentina en determinados lugares de la interfase pulpa-dentina en respuesta a estímulos ambientales nocivos. La dentina terciaria se localiza, de forma característica, en los lugares de la cavidad pulpar subyacentes al de la acción del estímulo nocivo (9) (Fig. 1).
Fig. 1. Localización de la dentina terciaria en la cavidad pulpar.
Si los estímulos nocivos son de grado ligero o moderado no llegan a producir la muerte de los odontoblastos sino que, por el contrario, los estimulan incrementando su tasa de secreción de matriz dentinaria. A la dentina terciaria secretada por los odontoblastos frente a estímulos nocivos se la denomina dentina reactiva.
Sin embargo, cuando los agentes agresores han provocado la necrosis local del estrato odontoblástico, siempre que las condiciones del complejo dentino-pulpar sean favorables, se diferenciarán, a partir de las células mesenquimatosas indiferenciadas pulpares, células con capacidad dentinogénica a las que se denomina dentinoblastos, neo-odontoblastos u odontoblastos secundarios (6). A la dentina terciaria secretada por los neo-odontoblastos se la denomina dentina reparativa o neodentina (6, 9).
Fig. 2. Representación esquemática de la dentinogénesis terciaria reparativa.
La estructura de la dentina terciaria, reactiva o reparativa, presenta un amplio espectro de variación que va desde una matriz regular tubular, virtualmente indistinguible de la de la dentina primaria, hasta una estructura distrófica, atubular, con células atrapadas e incluidas (tractos muertos), con gran deposición de dentina peritubular.
Bajo la lesión cariosa, la formación de dentina esclerótica y la hipercalcificación tubular no serían más que una manifestación de la dentinogénesis terciaria reactiva. Los túbulos se hipercalcificarían como resultado de la actividad fisiológica de los odontoblastos bajo una caries de progresión lenta, gracias a la reprecipitación de los cristales de hidroxiapatita de la dentina peritubular disueltos previamente por acción del pH ácido que conlleva el proceso carioso.
Si las condiciones del complejo dentino pulpar no son favorables y no intervienen los mecanismos de defensa descritos anteriormente, se produce la progresión de la caries activa, que se manifiesta con un aumento de la sensibilidad respecto al calor, al frío y a los dulces (pulpitis reversible). Si aún así, la caries no se trata, el proceso carioso termina por producir la infección de la pulpa y su inflamación irreversible (pulpitis irreversible), que conduce necesariamente a la necrosis pulpar y a su secuela, la patología periapical.
El tratamiento endodóncico o la extracción dentaria, suelen ser las únicas alternativas que a menudo nos encontramos en la práctica odontológica y en diversos libros de texto, como solución a las lesiones cariosas profundas (8).
Diagnóstico Clínico de la Caries
El diagnóstico de la caries del esmalte no cavitada se realiza, fundamentalmente, mediante la inspección visual. Para ello los dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado. La "mancha blanca" de la caries inicial del esmalte es más evidente cuando el esmalte está seco. La explicación radica en los diferentes índices de refracción (IR) que tienen el esmalte (1,62), el agua (1,33) y el aire (1,0). Si los poros del esmalte desmineralizado (cariado) están llenos de agua, la diferencia de IR es 1,62-1,33= 0,29. Cuando los poros están llenos de aire (se ha secado la superficie dental) la diferencia de IR es 1,62-1,0= 0,62 y la "mancha blanca" es mucho más evidente (12).
Cuando la caries ha alcanzado la dentina, es muy importante diferenciar entre caries activa y caries detenida. Los criterios clínicos para clasificar una caries dentinaria como activa son: presencia de tejido blando y desmineralizado, de color amarillo o amarrillo-anaranjado que a simple vista parece estar húmedo. Mientras que la caries dentinaria detenida presenta un tejido duro a moderadamente blando, marrón oscuro y con apariencia seca. El cambio morfológico dentinario entre ambos procesos es claramente diferenciable (13).
La progresión lenta de la caries puede terminar en una caries detenida. Así mismo, modificaciones en la higiene oral podrían favorecer el cambio de estado de caries activa a caries detenida (14).
Recubrimiento Pulpar: Un Procedimiento de Endodoncia Preventiva
El recubrimiento pulpar es un procedimiento de endodoncia que se realiza con fines preventivos para evitar lesiones irreversibles de la pulpa así como preservar la vitalidad pulpar cuando se ve afectada por una inflamación o una infección. En este caso, se procede a realizar una cavidad en el diente para retirar parte del tejido cariado, pero evitando la exposición directa de la pulpa al dejar una fina capa de dentina para protegerla. A continuación se aplica un medicamento sobre la dentina remanente y se procede al sellado de la cavidad para que éste siga actuando. Transcurridas unas seis semanas se volverá a abrir la cavidad para retirar el tejido cariado restante y proceder a la restauración definitiva del diente.
Se realiza cuando la pulpa se ha visto expuesto a causa generalmente de un traumatismo, como es el caso de una fractura o rotura del diente, y se presenta una pulpitis reversible. El tejido pulpar expuesto, en ausencia de un puente puede sufrir degeneración, atrofia y encogimiento o reducción. Es por ello que en el procedimiento de recubrimiento pulpar directo se procede a la aplicación de un medicamento (hidróxido de calcio) sobre la pulpa expuesta para intentar preservar su vitalidad y lograr su cicatrización, ya que de este modo se estimula la formación de la dentina para la formación de un puente dentinario.
El o la profesional también deben examinar cada caso y hacer un buen diagnóstico clínico ya que para hacer un recubrimiento pulpar se deben considerar ciertas contraindicaciones.
El hidróxido de calcio posee una elevada alcalinidad y estimula, protege y provee de iones de calcio a la pulpa dental. Los cementos de hidróxido de calcio presentan una alta solubilidad y baja resistencia mecánica.
Además, es un material que presenta una alta biocompatibilidad gracias a su pH alcalino. Está compuesto de MTA con una resina hidrofílica que estimula la formación de hidroxioapatita y la regeneración de la dentina. Tiene un pH alto lo que le confiere propiedades antibacterianas y es biocompatible.
Uno de los materiales que cumple estos objetivos es el Trióxido Mineral (MTA) pero su tiempo de polimerización es muy prolongado y su manipulación es complicada. Por regla general la pulpa vital expuesta se recubre con hidróxido de calcio para proteger el tejido lesionado. También el ProRoot MTA ha demostrado ser un material de recubrimiento adecuado. Los dos materiales poseen una eficacia antimicrobiana comparable debido a su pH similar.
Los exámenes histológicos realizados después del recubrimiento directo con adhesivo dentinario han proporcionado resultados poco alentadores, lo que permite concluir que los adhesivos dentinarios no constituyen una alternativa útil al hidróxido de calcio. El cemento de óxido de cinc-eugenol no sirve para el recubrimiento directo, dada su citotoxicidad y neurotoxicidad. Además, en contacto directo con el tejido provoca una degeneración de la pulpa.
Materiales de Recubrimiento Pulpar
La pulpa dentaria tiene la capacidad de mineralizar progresivamente la dentina por procesos de envejecimiento o de generar dentina reparadora después de la exposición. El objetivo principal de la aplicación de un material de recubrimiento es inducir la neoformación específica de tejido duro por las células pulpares y conservar de este modo la vitalidad de la pulpa.
La eliminación de los factores irritantes, el control de la infección y la biocompatibilidad del material de recubrimiento son condiciones esenciales para el éxito del recubrimiento directo. En ausencia de microorganismos, la pulpa posee la capacidad regeneradora de cerrar con tejido duro la zona de exposición sin medicamentos ni material de recubrimiento.
Por lo tanto, la cicatrización de la herida pulpar no se asocia a un medicamento o un apósito específicos. Ahora bien, los medicamentos para el tratamiento de la pulpa expuesta deberían fomentar la capacidad natural de las células pulpares para la formación de tejido duro.
Un material de recubrimiento ideal debe ser capaz de proteger el tejido pulpar de infecciones y estimular al mismo tiempo la pulpa para la neoformación dentinaria con cierre de la zona de exposición.
A continuación, se describen más detalladamente algunos de los materiales de uso más frecuente en la consulta dental.
Suspensiones Acuosas de Hidróxido de Calcio
Utilizado en el recubrimiento directo, el hidróxido de calcio ha mostrado buenos resultados en numerosos estudios clínicos e histológicos, dado que es capaz de estimular la formación de dentina reparadora en contacto con tejido pulpar vital. Esto se ha confirmado en estudios de investigación básica y a través de documentación clínica, con una tasa de éxito del recubrimiento directo que puede llegar a ser superior al 80%8,54. El hidróxido de calcio y los preparados de hidróxido de calcio son actualmente los materiales mejor documentados y más seguros para el recubrimiento directo de la pulpa36. Por lo tanto, el hidróxido de calcio es el «patrón oro» con el que hay que comparar los materiales nuevos3,36.
El hidróxido de calcio [Ca(OH)2] es poco, pero suficientemente hidrosoluble, por lo que se disocia en un ión Ca2+ y en dos iones OH. Por lo tanto, una suspensión de hidróxido de calcio posee un pH de 12 a 13 in vitro54.
La gran ventaja del hidróxido de calcio es que apenas tiene efectos sistémicos importantes. El efecto químico de los iones hidroxilo es limitado, dado que es neutralizado rápidamente por el efecto tampón de los fluidos tisulares. Los iones de calcio se encuentran de forma natural en el organismo. A diferencia de otros materiales con acción antibacteriana, el hidróxido de calcio tampoco desencadena reacciones antígeno-anticuerpo55.
En las pruebas de cultivo celular con células pulpares humanas, el hidróxido de calcio mostró ser atóxico a pesar del pH alcalino. El pH inicial alto no parece influir en la proliferación celular a largo plazo19.
En contacto con un tejido vital, como la pulpa, se desencadena una necrosis por coagulación que se debe a los grupos hidroxilo (OH) formados. De este modo, se detiene la hemorragia y la pérdida de líquidos tisulares. Debido a su alcalinidad, el hidróxido de calcio neutraliza el pH desplazado hacia la zona ácida en el tejido inflamado, por lo que tiene un efecto antiinflamatorio y bactericida. El tejido pulpar vital que está en contacto directo con el hidróxido de calcio se necrosa, pero la cicatrización se inicia ya al cabo de 24 h54.
En resumen, la aplicación de hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar expuesto persigue:
- El tamponamiento del medio ácido generado por bacterias de la caries en la zona tratada
- La estimulación de las células pulpares parecidas a los odontoblastos para la neoformación de tejido duro (dentina reparadora)
- La liberación de factores de crecimiento de la dentina
- La desinfección del área tratada
- La hemostasia en la zona de la pulpa expuesta como efecto complementario16.
Sin embargo, el uso de hidróxido de calcio tiene algunas desventajas:
- El hidróxido de calcio se adhiere mal a la dentina
- Se han observado signos de reabsorción y una falta de resistencia mecánica del material
- El hidróxido de calcio no proporciona una protección a largo plazo frente a la pérdida de estanqueidad (microfiltraciones)
- El tejido duro neoformado tiene porosidades. Se sospecha que estos «defectos tunelares» son la vía de entrada de microorganismos que pueden provocar una infección secundaria del tejido pulpar y, por lo tanto, son los responsables del fracaso de la conservación de la vitalidad pulpar de un diente
- El elevado pH de 12,5 de las suspensiones de hidróxido de calcio provoca una necrosis coagulativa en la capa superficial del tejido pulpar15
Las figuras 3 a 7 muestran el procedimiento clínico habitual para el recubrimiento directo con hidróxido de calcio.
| Paso | Descripción |
|---|---|
| 1 | Exposición iatrogénica de la pulpa durante la remoción de una caries dentinaria. El tratamiento debe realizarse bajo aislamiento con dique de goma para prevenir la infección bacteriana del tejido pulpar. |
| 2 | Para la desinfección hacen falta una hemostasia adecuada y la limpieza de las cavidades. El H2O2 (3%), la CHX (2%) y también el NaOCl (2,5%) son útiles para este procedimiento. |
| 3 | Aplicación de una suspensión acuosa de hidróxido de calcio. |
| 4 | Se recomienda recubrir la suspensión de hidróxido de calcio con un cemento de hidróxido de calcio y éster salicílico, dado que los cementos de base cavitaria ácidos, los adhesivos dentinarios y los geles de grabado neutralizan el hidróxido de calcio alcalino y pueden alterar el efecto. La aplicación directa del cemento de hidróxido de calcio y éster salicílico sobre el tejido pulpar expuesto no es recomendable debido a la mala cicatrización histológica. |
| 5 | Se recomienda realizar una obturación a prueba de bacterias definitiva, por ejemplo con composite, en la misma sesión para evitar una (re)infección. Las obturaciones provisionales con cemento no han resultado ser suficientemente herméticas a las bacterias, de modo que el uso de cierres provisionales se asocia probablemente a una tasa mayor de fracasos. |
Cementos de Hidróxido de Calcio y Éster Salicílico Fraguables
Las ventajas de los cementos de hidróxido de calcio fraguables (como Life, KerrHawe, Bioggio, Suiza; Dycal, Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemania) en comparación con las suspensiones acuosas de hidróxido de calcio son una mejor aplicabilidad, una mayor resistencia mecánica y una mejor adherencia a la dentina. Sin embargo, se encuentran datos en la bibliografía según los que las suspensiones acuosas de hidróxido de calcio son superiores a los cementos de hidróxido de calcio y éster salicílico para el recubrimiento directo. Parece ser que la dentina reparadora se genera con mayor rapidez y con una forma más uniforme y más densa. Por lo tanto, los cementos de hidróxido de calcio y éster salicílico pueden dar lugar a un tejido duro neoformado más débil. Además, las suspensiones de hidróxido de calcio provocan menos reacciones inflamatorias, es decir, se puede considerar que el estado de la pulpa es mejor46,49,51.
Si bien los cementos de hidróxido de calcio y éster salicílico liberan continuamente iones, es decir, en el momento de la aplicación no se alcanzan valores máximos (como en el caso de las suspensiones acuosas de hidróxido de calcio), la cantidad total de iones liberados es muy inferior a la de las suspensiones acuosas de hidróxido de calcio. Por lo tanto, el efecto antibacteriano es claramente inferior al de las suspensiones acuosas de hidróxido de calcio54.
Cementos de Óxido de Cinc-Eugenol
Otro material de recubrimiento, citado sobre todo en la bibliografía más antigua, son los cementos de óxido de cinc-eugenol. Como ventajas destacan el efecto analgésico y el efecto antibacteriano. Pero el uso del cemento de óxido de cinc-eugenol en la pulpa expuesta entraña algunos riesgos. Es posible que, como resultado del efecto analgésico, algunos pacientes con un recubrimiento directo defectuoso estén asintomáticos, pero que la curación clínica sea ficticia10. El eugenol (esencia de clavo) es neurotóxico y citotóxico29,45.
Además, el eugenol inhibe la polimerización de los composites, de modo que estos cementos están contraindicados en caso de utilizarse la técnica adhesiva. Además, la estabilidad química del cemento de óxido de cinc-eugenol es relativamente baja: la humedad provoca la extracción del eugenol de los túbulos dentinarios con formación de oquedades llenas de agua, lo que puede dar lugar al derrumbamiento del material de recubrimiento47. Por lo tanto, el recubrimiento directo con cemento de óxido de cinc-eugenol está contraindicado.
Adhesivos Dentinarios
Las desventajas del hidróxido de calcio en el recubrimiento directo antes descritas impulsan la búsqueda incesante de alternativas. De estas alternativas forma parte el recubrimiento directo de tejido pulpar vital con adhesivos dentinarios. El uso de estos productos para esta indicación se viene promocionando desde mediados de los años noventa33, sin que hasta ahora se hayan podido confirmar los resultados favorables mediante estudios clínicos o histológicos a largo plazo.
Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios en animales de experimentación que demuestren una superioridad indiscutible de los adhesivos dentinarios frente al hidróxido de calcio36. Al contrario, la mayoría de los estudios realizados en humanos mostraron que el recubrimiento directo con adhesivos dentinarios no es recomendable debido a los resultados histológicos significativamente peores4,13,14,21,25,31,32,36,48,53,56.
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