La morfología de las furcas presenta un desafío importante para la terapia periodontal, lo que ha llevado a proponer tratamientos específicos. La selección del tratamiento apropiado depende de varios factores, incluyendo el grado de compromiso de la bifurcación, la proporción corona-raíz, la longitud de las raíces, la morfología radicular, el valor estratégico del diente, la movilidad dentaria residual, los requerimientos protésicos, la condición periodontal de los dientes adyacentes y la capacidad del paciente para mantener una higiene bucal adecuada.
Una de las posibilidades terapéuticas es la resección radicular (RR), definida como la remoción quirúrgica de una o más raíces de un diente multirradicular, incluyendo o no su área coronal correspondiente. Este procedimiento permite mantener dientes que estaban destinados a la exodoncia y debe ser seguido por una restauración que preserve las condiciones periodontales y los principios restauradores.
Consideraciones Restauradoras
En la restauración de molares con RR, se deben considerar factores relacionados con las características anatómicas específicas resultantes del procedimiento. Debido a que las raíces de los molares son más estrechas mesiodistalmente y más amplias bucolingualmente que los dientes unirradiculares, se requieren modificaciones en el diseño de la preparación protésica. Es fundamental un perfil de emergencia plano del margen de la preparación para facilitar el control de la placa bacteriana.
Debido a la pérdida de estructura dental causada por la RR, se recomienda reconstruir la parte coronal remanente con un material adhesivo tipo resina. Algunos autores no recomiendan postes colados, ya que podrían aumentar el riesgo de fractura radicular. Sin embargo, un poste prefabricado puede estar indicado si la estructura coronal es insuficiente para proporcionar retención y resistencia adecuadas cuando se va a realizar una corona completa.
El tipo de margen de la corona completa también es importante. Debido a la limitada amplitud residual, se recomiendan terminaciones en filo de cuchillo para evitar la remoción excesiva de estructura dentaria. En el área cervical, esta línea de terminación es trascendental para lograr un efecto férula. Finalmente, para disminuir las cargas oclusales excesivas, es fundamental reducir las inclinaciones cuspídeas de la restauración.
Consideraciones Periodontales
Asumiendo una distancia de 2 mm para la amplitud biológica y 1,5 mm para la estructura dentaria requerida para lograr un efecto férula en la corona, se requiere un mínimo de 3,5 mm disponibles entre la cámara pulpar y el margen coronal de las raíces residuales. Sin embargo, estudios han demostrado que en muchos casos, la estructura dentaria disponible es menor a 3 mm, lo que implica que las restauraciones se extienden subgingivalmente.
Un aspecto fundamental en los procedimientos de RR es el contorneado óseo para recrear una arquitectura positiva, donde los colgajos deben ser posicionados apicalmente para facilitar la higiene bucal. La presencia de remanentes de las raíces (labios radiculares) no detectados durante la cirugía debe ser eliminada durante la fase restauradora para prevenir la acumulación de placa y la progresión de la enfermedad periodontal.
En un estudio, se encontró que un 30% de las RR mostraron fracasos relacionados con remanentes radiculares residuales y presencia de labios relacionados con la furca. Los fracasos fueron más frecuentes en los molares superiores debido a que fueron observados en menor proporción en las radiografías.
Pronóstico de la Resección Radicular
Numerosos estudios han evaluado la efectividad y el pronóstico de la RR en el tratamiento de molares con compromisos de furca. La mayoría coincide en que estos procedimientos son complejos y requieren destrezas quirúrgicas y restauradoras. El pronóstico a largo plazo de este tipo de restauraciones es incierto y sus posibles fracasos pueden ser de origen periodontal, endodóntico y biomecánico.
Aunque los implantes oseointegrados han disminuido el uso de procedimientos radiculares resectivos, estos pueden ser una alternativa efectiva en algunas situaciones. La disponibilidad de implantes no justifica la remoción de dientes naturales que pueden proporcionar una buena función.
En una investigación se examinaron 100 sujetos con 310 dientes multirradiculares sometidos a diferentes tratamientos periodontales, 135 fueron extraídos durante la fase inicial y 87 fueron seleccionados para RR. Ninguno de los molares se perdió durante el período de observación.
En conclusión, el pronóstico de la RR no es más pobre que el de los dientes unirradiculares con igual susceptibilidad a la periodontitis, si son óptimas las condiciones endodónticas y el mantenimiento.
Se examinaron clínica y radiográficamente 34 molares (7 superiores y 27 inferiores) con RR durante un periodo comprendido entre 1 y 7 años (promedio 2,9 años). Todos los pacientes fueron llamados para mantenimiento cada 3-6 meses. Las indicaciones para la RR fueron periodontales (9 casos), endodónticas (20 casos), caries (4 casos) y un granuloma. 22 de los dientes tratados fueron usados como pilares distales para prótesis fijas y los restantes fueron restaurados con coronas completas individuales. De los 34 molares tratados, seis fallaron por razones endodónticas y solamente uno por motivos periodontales. No se encontró correlación entre la falla y la longitud del período de seguimiento. Tampoco se halló diferencia en la profundidad del surco gingival o en la altura de la cresta alveolar al comparar dientes sometidos o no a RR.
Se realizó un estudio retrospectivo con el fin de investigar las diferencias en los parámetros clínicos periodontales entre molares pilares con y sin RR antes y después de la terapia periodontal y protésica, usando coronas telescópicas (25). Se trataron un total de 85 molares (47 superiores y 38 inferiores) fueron tratados en 25 sujetos. De los 85 pilares 52 presentaron RR y todos fueron observados durante un período promedio de 6,7±1,9 años (rango: 5-13 años). Se evaluaron las diferencias en los índices de placa (34), índice gingival (35), profundidad de sondaje, nivel de inserción y cambios en el hueso alveolar, antes y después de la terapia periodontal y protésica en los dientes sometidos o no a RR. Los resultados mostraron una gran mejoría de los índices periodontales en los molares con compromiso de furca grado II y III que fueron sometidos a RR y restaurados con coronas telescópicas comparados con aquellos sin RR.
En una investigación se evaluaron 32 pacientes con 49 RR que estuvieron bajo mantenimiento regular (3-6 meses) durante 11 años y medio (rango: 2-23 años) (36). Las modalidades de tratamiento fueron similares para todos los pacientes. La terapia endodóntica se realizó conservadoramente y previo a la RR. Se emplearon algunos postes colados y las restauraciones provisionales se realizaron antes del tratamiento periodontal. La mayoría de pacientes fueron tratados con coronas completas individuales y prótesis fijas. El 92% de todos los dientes con RR permanecieron en boca 12 años aproximadamente y los fracasos fueron causados por caries y razones endodónticas.
Carnevale (11), diseñó una investigación para evaluar el efecto a largo plazo de molares con RR. La muestra incluyó 72 sujetos con edades comprendidas entre los 21 y 62 años de edad, empleando 175 molares control y 175 molares con RR. Los pacientes fueron reexaminados a los 3, 5 y 10 años postoperatorios. Los resultados de la evaluación presentaron una tasa de supervivencia de 93% para los dientes con RR y del 99% para los molares control, después de 10 años de seguimiento.
Los resultados positivos de los procedimientos de RR informados por diferentes investigadores fueron atribuidos al restablecimiento de una morfología radicular favorable, restauraciones con perfiles de emergencia apropiados, estrictos controles de placa bacteriana y establecimiento de un programa regular de mantenimiento (11, 29-33, 36).
Por otra parte, resultados menos favorables se han publicado en otros estudios. Langer y colaboradores (37), evaluaron retrospectivamente la tasa de éxito de 100 molares con RR (50 superiores y 50 inferiores). Después de cuatro años se perdieron solamente el 6% de los dientes, incrementándose a 15,8% en el quinto año y a 45% después de 10 años. Los fracasos fueron mayores en los molares superiores y se presentaron por causas periodontales (10 dientes, 26,3%), fracturas radiculares (25 dientes, 47,4%), fracasos endodónticos (7 dientes, 18,4%) y fallos en la cementación de las coronas completas (3 dientes, 7,9%).
Es importante considerar que los procedimientos de regeneración periodontal no siempre ofrecen resultados predecibles. El éxito potencial de esta alternativa terapéutica puede estar relacionado con las características anatómicas de la zona a tratar, ya que estas características pueden limitar el acceso a un adecuado desbridamiento e instrumentación radicular o influir en el yacimiento de células disponibles y de aporte sanguíneo a partir del ligamento periodontal y del defecto óseo, factores todos ellos esenciales para la regeneración completa de los tejidos periodontales.
Los estudios clínicos también han demostrado la influencia de algunos factores sobre los resultados clínicos obtenidos mediante tratamiento regenerativo de las furcas mandibulares. Factores como profundidades de sondaje iniciales pequeñas, mala higiene oral, gingivitis, infección por Aggregatibacter (antes llamado Actinobacillus) actinomycetemcomitans, y ausencia de células de tejido conectivo en las membranas recuperadas han demostrado arrojar resultados menos favorables tras el tratamiento regenerativo.
También algunas características anatómicas, como la distancia de la furca radicular, la cresta ósea y el defecto base, la profundidad horizontal del defecto, y la divergencia de las raíces y la profundidad del defecto vertical, influyen sobre los resultados del tratamiento regenerativo en las furcas mandibulares tratadas mediante regeneración tisular guiada.
Las afectaciones de la furca proximal representan un reto para el tratamiento periodontal. El tratamiento mediante regeneración tisular guiada con membranas consigue mejorías poco predecibles, obteniendo beneficios clínicos similares a los del desbridamiento mediante colgajo abierto.
A pesar de todo lo anterior, la influencia de las características anatómicas sobre la respuesta clínica de las furcas proximales no ha sido todavía abordada en la literatura.
Un conocimiento preciso de la influencia de los factores anatómicos sobre los tratamientos regenerativos facilitaría mucho, a los cirujanos dentales, la elección de la terapia correcta, ya que técnicas diferentes muestran tasas de éxito clínico muy diferentes.
Además, el cirujano podría predecir así el beneficio clínico de los procedimientos regeneradores, lo que resultaría especialmente importante para el tratamiento de las lesiones periodontales que suelen responde mal como ocurre con las afecciones proximales de la furca, y por lo tanto podría elegir uno de los diferentes métodos de tratamiento.
Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) se usan en los procedimientos de regeneración periodontal por su papel fundamental en el desarrollo del cemento y su potencial regenerativo.
Clínicamente, la aplicación de proteínas EMD en los defectos de furca mandibulares ha demostrado resultados similares a los de la regeneración tisular guiada en cuanto a ganancia de nivel de inserción clínica, y reducción de la profundidad de sondaje.
Recientemente, un ensayo controlado aleatorio que estudiaba el tratamiento con EMD para las furcas proximales mostró que el tratamiento regenerativo conducía a una tasa superior de cierre a los 6 meses en comparación con el grupo placebo, aunque algunas furcas no mejoraron su estado.
Esta variedad de resultados clínicos podría explicarse por las diferencias en las características anatómicas de los defectos.
Por ello, el propósito de este estudio fue evaluar la influencia de la anatomía de los defectos y de la furca sobre la respuesta clínica al tratamiento de las furcas proximales Clase II con proteínas EMD.
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