La gingivectomía a bisel interno es una técnica quirúrgica periodontal utilizada para tratar diversas condiciones, incluyendo la erupción pasiva alterada (EPA) y el agrandamiento gingival. Esta técnica tiene como objetivo exponer una mayor porción de la corona clínica del diente, mejorando tanto la estética como la salud periodontal.
Gingivectomía y Gingivoplastia Parte 2/3 UCV Facultad Odontología, Cátedra Periodoncia
Introducción a la Erupción Pasiva Alterada (EPA)
La erupción dentaria consta de dos fases bien diferenciadas: la erupción activa y la erupción pasiva. La erupción activa es el movimiento que realiza el diente en sentido oclusal hasta contactar con su antagonista.
Este proceso es seguido de la erupción pasiva, que consiste en la migración apical del complejo dentogingival hasta llegar al límite amelocementario (LAC). Así pues, según se produce el proceso de erupción pasiva, aumenta la longitud de la corona clínica.
La erupción pasiva alterada (EPA) se desarrolla cuando el margen gingival se encuentra colocado incisal u oclusalmente sobre la corona anatómica en la edad adulta y no migra apicalmente a una situación próxima al límite amelocementario pudiendo ser la causa de la existencia de sonrisa gingival en gran número de pacientes.
Sonrisa gingival causada por erupción pasiva alterada.
Clasificación de la EPA
Actualmente la clasificación mas utilizada es la propuesta por Coslet y cols. en la que se divide a la EPA en función de la cantidad de encía queratinizada y la distancia existente entre la cresta ósea y el LAC:
- Tipo 1: Existe una banda más ancha de encía queratinizada y la línea mucogingival se encuentra apical a la cresta ósea.
- Tipo 2: Las dimensiones de la encía queratinizada parecen normales, encontrándose ésta sobre la corona anatómica, por lo que la línea mucogingival se sitúa a nivel o próxima al LAC.
Ambos tipos pueden subdividirse a su vez según la relación existente entre la cresta ósea alveolar y el LAC de la siguiente manera:
- Subgrupo A: La distancia fisiológica de la cresta ósea alveolar al LAC es de 1,5 a 2 mm.
- Subgrupo B: La cresta ósea alveolar se encuentra próxima o al nivel del LAC. Este tipo es el más frecuente según Coslet.
La prevalencia de la EPA es aproximadamente del 12%. Se asocia frecuentemente a biotipos periodontales gruesos y fibrosos aunque su etiología es desconocida.
Diagnóstico de la Erupción Pasiva Alterada
El estado médico del paciente es determinante para saber si es susceptible de tratamiento y si debemos o no tomar algún tipo de precauciones. Por ejemplo, algunos medicamentos como la fenitoina, la ciclosporina y los antagonistas del calcio pueden afectar al estado periodontal del paciente, provocando agrandamientos gingivales que deben tenerse muy en cuenta en esta entidad.
La exploración clínica ha de comenzar por el examen extraoral. Debe prestarse atención especial a la altura facial, las asimetrías del rostro y la longitud del labio superior. Una minuciosa observación del paciente en reposo y al sonreír ayudará a cuantificar la cantidad de encía que muestra.
La forma de las coronas clínicas también es importante ya que unas coronas cortas nos van a poner en alerta de las posibles causas de la sonrisa gingival.
En la exploración intraoral se mide la anchura y el grosor de la encía insertada, la longitud de la corona clínica y su relación con la anchura de la misma. Se debe realizar un sondaje periodontal, siendo su objetivo la localización del LAC y la medición de la corona anatómica (distancia de LAC al borde incisal). La comparación entre ambas medidas determinará si las coronas clínicas cortas se deben a un desgaste incisal excesivo o a una alteración en la erupción pasiva.
Sondaje periodontal para determinar la relación entre la cresta ósea y el LAC.
La profundidad del surco ha de medir en condiciones normales alrededor de 1 mm y el LAC ha de situarse en el fondo del surco gingival. Existen casos en que en presencia de una encía fibrosa sin inflamación, la profundidad del surco es mayor de 3 mm, encontrándose a ese nivel el LAC.
En otras situaciones es necesario aplicar técnicas anestésicas infiltrativas para la localización del LAC al encontrarse éste apical al epitelio de unión. En estos casos se procede a realizar un sondaje a la cresta ósea para medir la distancia de la cresta ósea al margen gingival y al LAC respectivamente.
Para la localización de la cresta ósea a nivel interproximal se pueden emplear radiografías periapicales mediante el empleo de una técnica paralela. En la mayoría de los casos la distancia del margen gingival a la cresta ósea es de 3 mm, de los cuales 1 mm corresponde al surco gingival, 1mm al epitelio de unión y 1mm al tejido conectivo supraalveolar.
El tipo de cirugía para tratar estas situaciones depende fundamentalmente de la relación entre la cresta ósea alveolar y el LAC, estando separados en condiciones normales de 1 a 2 mm.
La simetría de los márgenes gingivales entre dientes contralaterales es muy importante a la hora de obtener una sonrisa armoniosa. Los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos se han de situar al mismo nivel, quedando el margen gingival de los incisivos laterales de 1 a 2 mm oclusal al de los dientes adyacentes.
Opciones Terapéuticas: Gingivectomía a Bisel Interno
El tratamiento de la EPA pasa inevitablemente por el empleo de la cirugía y su objetivo es el de exponer toda la corona anatómica. El tipo de técnica depende fundamentalmente de la relación entre la cresta ósea y el LAC.
Gingivectomía a Bisel Interno: Técnica Paso a Paso
Esta técnica se emplea cuando existe espacio suficiente entre la cresta ósea y el LAC; como ya se ha comentado, el espacio entre ambos ha de ser de unos 2 mm. Para determinar la posición de la cresta ósea se realizará un sondaje a hueso.
Además, es necesario tener una banda de encía queratinizada lo suficientemente ancha para mantener la posición de dicha encía una vez realizada la técnica. La incisión debe situarse a nivel del LAC y paralela a éste con un bisel de unos 45º hacia el diente; antes de realizarla marcaremos con la sonda periodontal el punto mas apical de la futura incisión festoneada.
En el caso de que se guarde simetría y que la relación con los dientes adyacentes sea la correcta se marcarán las incisiones a bisel interno y se procederá a la eliminación del rodete gingival.
La cicatrización de la zona cruenta va a ser contra la superficie del diente debido al bisel interno de la incisión. Esta técnica no suele requerir sutura puesto que no se eleva colgajo.
Representación esquemática de la gingivectomía a bisel interno.
Cirugía a Colgajo
Cuando exista una banda estrecha de encía queratinizada o la cresta ósea se encuentre a menos de 2 mm del LAC estará indicada la realización de un colgajo a espesor total. La incisión inicial se puede diseñar como la descrita para la gingivectomía. En el caso de que exista poca encía insertada, se hará intrasulcular.
Se realiza un colgajo mucoperióstico que se elevará por encima de la línea mucogingival. En el caso de que la cresta ósea se encuentre próxima al LAC se realizará cirugía ósea resectiva hasta dejar dicha cresta a una distancia de 2-2,5 mm del LAC.
Para la realización de esta técnica se procederá primero al adelgazamiento de la cresta ósea con instrumental rotatorio, eliminando con cinceles el hueso adyacente a la superficie radicular.
El colgajo es reubicado apicalmente a una posición próxima al LAC. En caso de que la adaptación del colgajo no sea buena se procederá a su adelgazamiento. La sutura se realiza mediante puntos simples.
Los cuidados postoperatorios en ambas técnicas se limitan a favorecer el control de placa mediante el empleo de clorhexidina durante las primeras 2-4 semanas tras la intervención y cepillado suave a partir de la primera semana.
Casos Clínicos
Caso 1
Paciente de 18 años que acudió a la clínica remitido por su ortodoncista. El motivo de la consulta era la alteración estética del frente anterosuperior. Tras la realización de un tratamiento de ortodoncia durante un periodo de 2 años mediante aparatología fija multibrakets el resultado fue un alineamiento dental correcto, pero una exposición gingival excesiva al sonreír, lo que comprometía el factor estético del caso.
El examen extraoral reveló una altura facial y una longitud del labio superior que estaban dentro de la norma. La erupción pasiva alterada era la responsable de la sonrisa gingival, estando los demás parámetros estudiados, tanto extra como intraorales, dentro de los valores promedio.
Para resolver esta situación se realizó un alargamiento coronario mediante la elevación de un colgajo a bisel interno con cirugía ósea en el segundo sextante.
Caso 2
Mujer de 27 años que acudió a la clínica por un problema de estética a nivel anterior. El motivo de consulta fue su sonrisa gingival. La paciente se encontraba en buen estado de salud general, tomaba anticonceptivos orales desde hacía 2 años y fumaba 10 cigarrillos diarios.
Se realizó el tratamiento ortodóncico durante 18 meses mediante aparatología fija multibrakets, concluyendo 6 años antes de la consulta actual. Durante la misma el examen general permitió diagnosticar la erupción pasiva alterada y el agrandamiento gingival concomitante.
Tras la realización del tratamiento periodontal básico mediante raspado y alisado radicular, se procedió a corregir la alteración mediante un alargamiento coronario, consistente en un gingivectomía a bisel interno, la elevación de un colgajo a espesor total y la cirugía ósea mediante ostectomía y osteoplastia.
Caso 3
Mujer de 23 años. El motivo de consulta fue el exceso de encía que mostraba al sonreír. El estado de salud general era bueno. El examen extraoral reveló la existencia de un tercio inferior facial ligeramente aumentado y un labio superior ligeramente corto e hipertónico.
El examen intraoral mostraba una erupción pasiva alterada combinada con gingivitis marginal. Tras la realización de una tartrectomía y la correspondiente evaluación clínica se planificó la técnica de alargamiento coronario consistente en gingivectomía a bisel interno, elevación del colgajo a espesor total y cirugía ósea mediante ostectomía y osteoplastia, teniendo en cuenta que la sonrisa gingival no iba a resolverse completamente debido a su origen mixto.
Caso 4
Mujer de 22 años que acude a consulta demandando mejora de su sonrisa. La paciente se encontraba en tratamiento de ortodoncia y debido a la presencia de desgaste en los bordes incisales de los incisivos superiores las uniones amelocementarias podían encontrarse a distintos niveles aunque dichos bordes incisales se encontrasen alineados.
Se decidió realizar la cirugía previa finalización del tratamiento ortodóncico por si hubiesen discrepancias entre los márgenes gingivales después de la cirugía, poder corregirse mediante ortodoncia.
tags: #gingivectomia #a #bisel #interno