La ferulización dental es una técnica utilizada para estabilizar dientes con movilidad, a menudo causada por la enfermedad periodontal. A través de los años, los dentistas han ferulizado los dientes con diversas técnicas, desde coberturas parciales de oro fundido hasta retenedores metálicos cementados con resina.
Con la aceptación y predictibilidad de los procedimientos adhesivos, el uso de técnicas conservativas de adhesión en la ferulización de dientes ofrece una alternativa útil a los procedimientos de restauración más invasivos.
En este artículo, exploraremos una técnica conservadora que utiliza una cinta reforzada cementada con composite, ofreciendo una solución estética y funcional para pacientes con movilidad dental.
Ejemplo de ferulización dental para estabilizar dientes con movilidad.
El Material Clave: Ribbond
A principios de 1990 se presentó la fibra de refuerzo Ribbond (Ribbond, Seattle, WA). Una fibra cruzada de polietileno adherente, biocompatible, estética y fácil de manipular que podría ser adaptada en una estructura de resina. Se han realizado muchos estudios sobre este tejido reforzado.
La durabilidad de las férulas fue limitada debido a la incapacidad de las resinas y los materiales de refuerzo para integrarse químicamente como una sola pieza. Los fracasos clínicos se produjeron debido a que estos materiales no podían soportar los continuos esfuerzos de las cargas soportadas por la férula durante el funcionamiento normal y la para-función.
Caso Clínico: Tratamiento de la Movilidad Dental
Este paciente se presentó con la queja principal de incomodidad en el funcionamiento de los dientes anteriores inferiores. Nótese la pérdida y recesión de encía. La evidencia clínica de una enfermedad periodontal grave fue respaldada por las pruebas radiográficas en las que se observa una pérdida de hueso de más del 70% en los incisivos mandibulares y la presencia de un grado de movilidad 2 para los cuatro incisivos.
Se realizó una limpieza de los dientes y las raíces fueron alisadas. Tras la finalización de la terapia periodontal inicial, se tomó la decisión de inmovilizar los incisivos inferiores para tratar el traumatismo oclusal secundario.
Técnica de Ferulización con Ribbond
La técnica que se utilizo fue la colocación directa de una cinta reforzada ferulizada cementada con composite y extendida de canino a canino. Se aislaron los dientes durante el procedimiento clínico con un dique de goma que se extendió a los primeros premolares. Debido a que los dientes tienen movilidad el dique es de fácil de colocar.
Preparación de los Dientes
Los dientes se limpiaron en la superficie facial y lingual utilizando una copa de profilaxis con una pasta de piedra pómez no fluorada. Los dientes fueron aclarados y secados completamente.
Para minimizar el volumen de la férula se realiza una preparación definitiva de los dientes en las superficies linguales del #22-27, utilizando una fresa de 330 con una profundidad de entre 0,5 y 1 mm. La anchura del canal se determina por el ancho de la fibra Ribbond seleccionada. En la mayoría de los casos no será necesario anestesia porque la preparación sólo se hará en el esmalte.
Otra ventaja de usar una preparación de canal es que la cinta de refuerzo Ribbond recortada se coloca fácilmente en este durante el procedimiento de restauración. Con este paciente los dientes se prepararon utilizando una fresa de 330 con un canal de 1 mm de profundidad y anchura de 3 mm para dar cabida a una fibra Ribbond de 3 mm de ancho.
La preparación adicional del diente en la cara interproximal también se hizo utilizando una fresa de diamante puntiaguda de composición fina para dejar espacio adicional para el composite.
Preparación del Ribbond
La longitud de Ribbond se determinó mediante la colocación de un pedazo de hilo dental en el canal lingual y cortando una longitud igual al hilo de fibra Ribbond con las tijeras especiales incluidas en el kit. Es importante utilizar las tijeras especiales porque las fibras de polietileno son muy duras y resistentes al corte incluso al de otras tijeras dentales muy afiladas.
La fibra Ribbond se impregnó con resina adhesiva Tenure S (Den-Mat, Santa Maria, CA) y se secó con la servilleta del paciente para eliminar el exceso de resina. Se humedeció con unas pocas gotas de adhesivo dental, se apartó y se cubrió para mantenerla fuera de la luz hasta su colocación en los dientes.
En algunos casos como en los puentes directos de composite o en pónticos de diente natural combinados con férula periodontal utilizaremos una segunda pieza de Ribbond para reforzar el póntico.
Grabado Ácido y Adhesión
Los dientes son grabados durante 30 segundos con un grabador de ácido fosfórico en gel (UniEtch, Bisco dental, Schaumburg) asegurándose que los flujos del ácido grabador fluyen entre todos los dientes que se van a ser ferulizados y las superficies faciales. El grabador se mantiene lejos de todas las superficies radiculares expuestas para evitar el aumento de sensibilidad de la raíz.
Las superficies grabadas de los dientes tienen una apariencia escarchada. Obsérvese que las superficies más distales de los dientes # 22 y # 27, se han colocado matrices metálicas interproximales para mantener la separación. Estas matrices son bandas de amalgama convencionales que han sido cortadas en pequeños rectángulos. El autor las prefiere para este uso por su rigidez.
Se colocaron cuñas interproximalmente de forma pasiva para que los dientes movibles no adopten una nueva posición. En este otro caso nótese una reciente innovación para la gestión del exceso de composite que fluye en los espacios gingivales por interproximal es el uso de un material de impresión de polisiloxano con jeringa auto mezcladora para los espacios interproximales.
La mayoría de las veces las cuñas no se adaptan por completo en la tronera gingival y la limpieza del exceso de resina de composite es más lenta. Una resina adhesiva (Tenure S, Den-Mat, Santa Maria, CA) es aplicada a las superficies de esmalte grabado, incluyendo las superficies interproximales y áreas interproximales faciales utilizando un pincel desechable. No polimerizar hasta que se aplique la resina de composite.
Si la dentina o el cemento están incluidos en la restauración, estas áreas deben ser tratadas con un grabador de dentina y el adhesivo que utilice. En la mayoría de los casos, la preparación y la restauración es sólo en el esmalte.
Colocación del Composite
Se colocará composite entre las áreas interproximales. Esta extensión facial del composite funcionara como una férula cruzada para cada diente para prevenir movimientos o roturas de la férula definitiva. También el composite sellara las áreas interproximales evitando caries recurrentes, proporcionando un reborde de composite de 180 grados a cada uno de los dientes ferulizados y estabilizando los dientes previniendo cualquier movimiento al colocar el composite y Ribbond en el canal lingual.
Se dispensó un composite híbrido de viscosidad media, Prisma TPH (calafatear / Dentsply, Milford, DE) en carpule en las superficies faciales de todas las áreas interproximales de los dientes que se ferulizaron. Se forman las superficies vestibulares y después se polimerizan durante 40 segundos.
Este paso es importante porque una vez ferulizado, las superficies interproximales de los dientes adyacentes no se pueden limpiar adecuadamente. Este paso sella las superficies interproximales evitando que se conviertan en caries.
El composite se coloca en el canal lingual utilizando la punta de los carpules, el composite fluirá suavemente dentro del mismo. Ribbond se inserta dentro del canal relleno de composite comenzando por el extremo distal del canal o el canino, presionando la fibra Ribbond dentro del composite. Al realizar este procedimiento el sobrante de composite rebasara.
Se alisara y retirara el exceso de las superficies linguales antes de polimerizar. Se polimerizara las superficies linguales durante 60 segundos por diente.
Acabado y Pulido
Después de retirar cualquier irregularidad del composite polimerizado, las superficies de la restauración suavizarse. Esto se logra con una resina de composite fluido dispensado con una jeringa con punta de aguja. Se polimerizara la superficie lingual durante 40 segundos por diente.
Se retiró el dique de goma. Se dio forma al composite, se pulió retirando el exceso del material consiguiendo un resultado más estético. Las superficies vestibulares se contornearon utilizando una fresa de acabado en forma de balon de futbol americano (OS1F, Brasseler, USA, Savannah, GA) se pulió con una punta de óxido de aluminio Enhance, Caulk/Dentsply, Milford, DE) se terminó el pulido con un disco suave (3M, St Paul, MN).
Las superficies vestibulares son moldeadas con puntas abrasivas planas LAMINEER-S montadas en la pieza de mano Profin® (Dentatus EE.UU., Nueva York, NY). Esta pieza de mano tiene un movimiento de vaivén hacia atrás y adelante con las puntas Lamineer. Es de gran importancia utilizar las puntas Lamineer para tener el acceso y control necesario para dar forma de manera delicada y precisa al composite o al exceso de materiales endurecidos en la zona interproximal.
El acceso a los márgenes gingivales es muy limitado debido a que los dientes están ferulizados. Las tiras de acabado no funcionan bien en la raíz y en las superficies interproximales redondeadas o cóncavas. Del mismo modo, están contraindicadas las piezas de mano con diamantes rotatorios y fresas, ya que invariablemente crean troneras antinaturales y superficies irregulares.
Las puntas LAMINEER tienen una variedad de partículas de grano de diamante abrasivo que van desde 150 a 15 micrones para dejar un acabado y pulido suave y muy brillante.
El pulido final y el acceso a zonas difíciles para el pulido se realiza con pasta de pulir composite dispensada a través de las puntas de plástico huecas Lamineer o con una punta deformable en forma de V (Dentatus EEUU, Nueva York, Nueva York). Estas puntas en forma de V se expanden y se adaptan a la forma de los espacios interproximales.
Con las troneras abiertas, se enseña al paciente cómo mantener y limpiar los espacios con un cepillo interproximal. Con la ferula lingual de composite reforzada con Ribbond terminada, el paso final es la verificación de la oclusión, comprobando que no ha habido nigún cambio y que el paciente acepta la estética.
Consideraciones Finales
Es especialmente importante que los agujeros perforados para el dique de goma dejen al menos 2 mm de dique entre espacios y que los agujeros para los incisivos mandibulares sean tan pequeños como sea posible.
La enfermedad periodontal puede estar asociada con la pérdida de hueso y movilidad del diente. El malestar del paciente.
También el composite sellara las áreas interproximales evitando caries recurrentes, proporcionando un reborde de composite de 180 grados a cada uno de los dientes ferulizados y estabilizando los dientes previniendo cualquier movimiento al colocar el composite y Ribbond en el canal lingual.
Referencias Bibliográficas:
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- Strassler HE, Serio FG: Stabilization of the natural dentition in periodontal cases using adhesive restorative materials.
- Miller TE: A new material for periodontal splinting and orthodontic retention.
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- Strassler HE, Scherer W, LoPresti J, Rudo D: Long term clinical evaluation of a woven polyethylene ribbon used for tooth stabilization and splinting. Journal of the Israel Orthodontic Society.
- Strassler HE, Haeri A, Gultz JP: New-generation bonded reinforcing materials for anterior periodontal tooth stabilization and splinting, Dental Clinics of North America 43(1):105-126, 1999.
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