Aparato Herbst: Indicaciones y Consideraciones en Ortodoncia

El aparato de Herbst es un dispositivo funcional fijo diseñado para corregir la clase II debida a un retrognatismo mandibular. Sus brazos telescópicos bilaterales actúan como una articulación artificial para forzar la mandíbula a una protrusión continua, estimulando así el crecimiento mandibular.

Historia del Aparato de Herbst

Este aparato fue diseñado por Emil Herbst y presentado en el Congreso Internacional Dental de Berlín en 1905, buscando crear un “salto de mordida”. En Suecia, en 1979, Hans Pancherz lo reintrodujo con una modificación que pretendía producir un “crecimiento condilar efectivo”. En 1988, McNamara le adicionó una férula acrílica para evitar la excesiva vestíbuloversión de los incisivos inferiores.

Mecanismo de Acción

El aparato de Herbst pertenece al grupo de los aparatos funcionales fijos y rígidos. Después de fijados y activados, no permiten que el paciente cierre en relación céntrica. Esto significa que la mandíbula está en una posición adelantada 24 horas al día, creando un mayor estímulo para el crecimiento mandibular. Mediante el empleo del aparato de HERBST® se crea en el maxilar una fuerza hacia atrás parecida a un ”High Pull Headgear” logrando una retrusión del frente del maxilar y una protrusión del frente de la mandíbula.

El principio de los aparatos funcionales fijos y rígidos (RFFAs) se basa en un mecanismo telescópico que alienta el reposicionamiento anterior de la mandíbula cuando los pacientes entran en oclusión.

Anclaje

El primer artículo publicado describe un diseño de Herbst que implica el apropiado bandeado de las muelas superiores y primeros premolares con las bandas conectadas por un arco lingual. Más tarde, la versión del aparato se modificó para incorporar las unidades adicionales de anclaje: Las bandas se colocaron en premolares y primeros molares y tanto en bucal como lingual conectados los premolares y molares. (Pancherz 1979) A finales de los 80, se sugiere el uso de ferulas acrilicas cementadas a las caras oclusales como retencion, asi como para prevenir la proclinacion dental. (Mc Namara,1988)

Descripción del Aparato

El aparato de Herbst se compone de dos tubos, dos émbolos, los ejes y los tornillos. El aparato de Herbst ha experimentado algunos cambios en su diseño original pero desde el setenta ha mantenido su forma general con sólo unos pocas modificaciones con respecto a métodos de su fijacion (Tipo I, II y IV).

Tipos de Fijación

Existen diferentes tipos de fijación del aparato de Herbst:

• TIPO 1: Se caracteriza por un sistema que se fija a las coronas o bandas por el uso de tornillos. Es la forma más común. Es necesaria la fijación de los ejes a las bandas o coronas y luego se fijan los tubos y embolos con los tornillos.
• TIPO 2: Se fija directamente al arco por el uso de tornillos. Tiene la desventaja de causar fracturas constantes en el arco. La falta de la flexibilidad junto con la dificultad de movimientos laterales y el stress sobre el arco causado por la activación, causa fracturas
• TIPO 4: El tipo IV tiene un sistema de fijación con una fijación en bola, que permite la flexibilidad y la libertad más grande del movimiento mandibular. Una desventaja con relación a otros aparatos semejantes es el hecho que necesita brackets para estabilizar la articulación. Cuándo un fractura ocurre o un bracket se despega, el aparato se afloja.

Variantes del Aparato de Herbst

Con el tiempo, han surgido diversas modificaciones y alternativas al aparato de Herbst original:

• APARATO MALU (Saga Dental A/S): El MALU (Unidad de Adelantamiento Mandibular) es un artefacto recientemente desarrollado para la fijación del Herbst Se compone de dos tubos, dos embolos, dos bisagras superiores de "Mobee" con postes en bola y dos bisagras más bajas de llave con postes de latón. Las ventajas mayores son el costo más bajo, no necesita laboratorio, la flexibilidad y la posibilidad de usarlo combinado con la terapia de edgewise Cada bisagra superiorde Mobee se mete en el hoyo a fines del tubo de MALU y se asegura al primer tubo del headgear de la muela con el poste en bola. Cada bisagra clave se mete en el hoyo a fines del embolo y cierra al arco a distal del canino, con el poste de latón.
• HERBST FIJACION EN BOLA: Ventajas: Es una modificacion de la fijacion tipo 1 mejorar el confort y la aceptación de los pacientes causar menos problemas clínicos para enroscar o fijar los aditamentos permitir los movimientos mandibulares laterales permitir la aplicación fácil en guardas para la corrección en dentición mixta Desventajas: no es posible tener brackets inferiores ni aparato fijo al mismo tiempo
• HERBST FLIP-LOCK Prefabricado (TP ortho): Fijacion tipo I Ventajas:Se activa mediante la colocacion de espaciadores Desventajas: se requiere de un kit completo
• CANTILEVERED BITE JUMPER Prefabricado (Ormco): Fijacion tipo 1 Desventaja: el espesor del mecanismo del tornillo puede incrustarse en la mejilla de paciente. Se requiere de un kit completo de diferentes tamanos
• TELESCOPIC 41 MAGNETICO Fabricado en laboratorio: Fijacion tipo 1 Ventajas: ofrecer un campo magnético al aparato funcional. Desventajas: principales son su espesor, el trabajo necesario de prepararlo en el laboratorio y el cubrir los imanes
• UNIVERSAL BITE JUMPER5 (UBJ) Prefabricado (Calvez X., 1998): Fijacion tipo 1 Ventajas:se prueba en la boca de paciente y se corta a la longitud apropiada para el adelantamiento mandibular deseado.
• APARATO RITTO Prefabricado: Fijacion tipo 2 Ventajas: No desembraga después de lograr la extensión máxima. no afecta la apariencia estética ni el habla. Entra un solo formato que permite ser usado en ambos lados y está disponible en un sólo tamaño. Desventajas: relacionadas a su fijacion
• APARATO DE PROTRACCION Fabricacion en laboratorio: Descrito por Filho C., 1995, 1997, 1998 Ventajas: comodidad de fabricación, el costo bajo, la rotura poco frecuente, se puede componer en cualquier momento. Esto es útil cuando ha habido un fracaso en el suministro de otros aparatos comercialmente disponibles o si el ortodoncista practica en un área dónde es difícil de obtener rápidamente otras alternativas.
• MPA I Fijacion tipo 2: cada lado del aparato es hecho doblando un lazo pequeño en un ángulo derecho de un. 032" alambre de SS. La longitud del aparato entonces es determinada protruyendo la mandíbula y otro loop pequeño se dobla en una dirección opuesta. El aparato desliza distalmente por el arco mandibular y mesialmente por el arco maxilar. Desventaja: Abrir limitadamente la boca
• MPA II Fijacion tipo 2: esta hecho haciendo los loops en dos pedazos de. 032" alambre de SS. Un pedazo pequeño de resorte se desliza sobre uno de los alambres. Un fin de cada alambre entonces se mete por el lazo en el otro alambre. Esta versión permite que la boca abra más que la primera versión.
• MPA III Fijacion tipo 1: Esta versión elimina el stress sobre el arco que ocurre con el MPA I y II. Permite una distancia más grande del movimiento de mandíbula al mantenerla en una posición protruida Desventajas: Requiere más tiempo para ser construido y un soldador electrónico bueno que no oscurezca ni debilite el alambre
• VENTRAL TELESCOPE Prefabricado (Positioners, S.a..): Fijacion tipo 1 Este fue el primer telescopic RFFA que apareció como una sola unidad; al alcanzar el máximo de apertura no se desembraga. Está disponible en dos tamaño y se fija por fijaciones de pelota. Es fácil de activar y se lleva a cabo destornillando el tubo así permite una activación de alrededor de 3 Mm. Desventajas: es bastante grueso y sufre de fracturas al freno que estabiliza la articulación.

Indicaciones

El aparato de HERBST® se utiliza en casos de oclusión distal (Clase II, div.1, de Angle), por retrognatismo mandibular. La edad más adecuada para iniciar el tratamiento es a la mitad del crecimiento originado por la pubertad. (9-11 aňos) Se alcanza una relación neutra al cabo de unos 6-8 meses, aproximadamente de ser utilizado. El tiempo de retención con un aparato móvil llevado durante la noche (p. ej. El Bionator) hasta el final del crecimiento esencial, es corto, cuando se comienza el tratamiento relativamente tarde. No obstante, en los casos distales graves en niños pequeños, pueden existir indicaciones de tipo psicológico o profiláctico traumático para realizar un tratamiento precoz.

Ventajas y Desventajas

Ventajas:

• La acción se ejerce de forma ininterrumpida las 24 horas del día.
• La duración del tratamiento activo es corta (6 -8 meses).
• No requiere ninguna colaboración por parte del paciente.
• Se puede llevar siempre puesto.
• Se puede configurar de manera que sea aceptable desde el punto de vista estético e higiénico.
• El aparato es fijo.

Desventajas:

Al aparato de Herbst se le han atribuido efectos adversos en la articulación temporo-mandibular (ATM) y en los tejidos periodontales (recesión gingival), por ser un aparato fijo que mantiene la mandíbula en una posición adelantada forzada, y por la pro-inclinación generada en los incisivos.

Resultados

Los promedios de restricción del crecimiento maxilar obtenidos con el aparato de Herbtz, varían desde - 0.3mm hasta -1.2 mm.

Con el aparato de Herbtz se reportaron aumentos en la longitud de la rama desde 1 mm hasta 3.6mm. Sin embargo teniendo en cuenta la dificultad que representa la ubicación del punto Co , no es posible determinar si existe realmente un crecimiento de la rama, o si esta diferencia es originada por errores de medición en los diferentes estudios analizados. Xi

Aunque diversos estudios realizados con resonancia magnética nuclear reportan “Crecimiento Condilar Efectivo”, actualmente no existen trabajos que cuantifiquen el crecimiento que aparentemente se observa en esta zona La corrección en la relación molar obtenida con el uso del aparato de Herbtz varia de 3.1mm a 6.1 mm que obedece a cambios dentales en su mayoría (37% esquelético y 63% dental).

Los resultados varían significativamente de un individuo a otro dependiendo de su patrón facial de crecimiento. Un patrón de crecimiento horizontal que coincida con una forma facial braquicéfala, al parecer responde mejor al tratamiento.

Consideraciones Adicionales

Se colocan en boca y se pide al px que muerda en protrusiva, si se requiere de mas de 5-6 mm, se toma en la posicion mas adelantada posible y en un segundo tiempo en relacion borde a borde

Bondeado Fijacion Tipo I

Uso en Px sin aparatologia fija

Pasos:

1. Ajuste de los modelos en el Fixator con mordida de construcción.
2. MAXILAR: Se confecciona ATP a 2mm del paladar Contornear con acero 0.028 molares y premolares (caninos en caso de exodoncias) Se soldan los aditamentos de fijacion a la cara vestibular del contorneado en primeros molares, cuidando de no alterar la rosca de los mismos
3. MANDIBULA: Se realiza en contorneado 0.028 ss de primer premolar (canino en caso de extracciones) hasta el primer molar Se unen y soldan ambos contorneados por medio de un arco lingual Se soldan los aditamentos de fijacion a la zona de primer premolar.

Acrilado:

1. Hidratar los modelos y eventualmente aislarlos.
2. Mezclar el acrílico y modelarlo primeramente sobre la mandíbula., dejarlo que polimerize
3. Acrilar maxilar y dejar que el acrílico cubra el contorneado de alambre y de 3 a 3 hasta el ecuador del diente como apoyo. Esto incrementa la estabilidad del riel.

Una vez pulido el acrilico, se adaptan los tubos de guía y las barras deslizantes se acortan los tubos guia de acuerdo con la mordida de construcción se adaptan las barras deslizantes, que deben ser 2 mm más largas, ya que si son demasiado cortas pueden permitir que se salgan de los tubos de guía, y si son demasiado largas pueden producir irritaciones de la mucosa

Tipo I

1. Se corren los modelos con las bandas en premolares inferiores y molares superiores
2. Se colocan en el fixator con la mordida de construccion
3. Se elabora arco lingual de 4-4
4. Se elabora ATP
5. Se puntean y soldan los aditamentos de fijacion
6. Se adaptan los tubos de guía y las barras deslizantes: Primero se acortan los los tubos guia de acuerdo con la mordida de construcción, seguidamente se adaptan las barras deslizantes, que deben ser 2 mm más largas.Si son demasiado cortas se pueden salir de los tubos y si son demasiado largas pueden producir irritaciones de la mucosa

Tipo II y Tipo IV

Requieren de la presencia de arcos de acero y de bandas con tubos para arco extraoral. La pieza de unión (tuerca) está provista de una ranura, la cual se introduce en el arco existente en el aparato fijo y después se fija con el tornillo que se adjunta al arco entre el 3 y el 4 de la mandíbula. Y en el caso de fijacion tipo II en mesial de 6 maxilar

Después de colocar las tuercas en el arco de acero se mide la distancia entre la tuerca superior y la inferior y se acortan correspondientemente los tubos guia. se fijan el dispositivo a las tuercas con los tornillos de montaje. Si se tiene que cambiar el arco del aparato fijo, primero se tendrán que desenroscar las tuercas. En caso necesario el aparato se puede activar 1, 2 ó 3 mm con anillos distanciadores

Secuencia de Tratamiento

En el tratamiento funcional con un aparato (RFFA) funcional, fijo y rígido, es necesario preparar al paciente para 1 a 2 meses para estimular la musculatura y evitar que el paciente ejerza también mucha fuerza en los sistemas de apoyo, la rotura de aparato, o cause movimiento dental no deseado. Por esta razón, el uso de un de estimulador mini para el adelantamiento mandibular es recomendado. Esto es una guarda termomoldeada de 0.7 Mm en el espesor, para los incisivos superiores sólo e incorporar un bloque de mordida de acrílico para los incisivos inferiores. El bloque de mordida se construye con la mandíbula en protrusión

Para los primeros 15 días o 1 mes, el paciente debe llevar la guarda y mantener los incisivos inferiores en el bloque de mordida. En las semanas siguientes, el paciente debe practicar los ejercicios para tragar con los labios en contacto y con incisivos inferiores contra el bloque de la mordida. Sólo después de esta etapa debe ser comenzada la terapia con el Aparato de Ritto, ahora que la musculatura se ha estimulado y el paciente ha memorizado la posición delantera mandibular. Se logra también el destrabe de la oclusión.

Secuencia de Tratamiento en Pacientes con Brackets

1. Fase 1: Conformación de los arcos dentales con aparato fijo Dilatación transversal del maxilar para prepararlo para la futura relación neutra. Corrección de la curva de Spee. Retención del frente del maxilar mediante la utilizacion de arcos de acero rectangulares para prevenir proclinacion
2. Fase 2: Desplazamiento de la mordida con el aparato de HERBST® En los controles mensuales se comprueba la colaboración y el desplazamiento de la mordida. En caso necesario se alargan los tubos telescópicos mediante anillos distanciadores, para reforzar el movimiento protrusivo. Pueden utilizarse planos de mordida para eliminar interferencias al inicio de la utilizacion del aparato
3. Fase 3: Ajuste de precisión del engranaje y la retención Después de 6-8 meses se sustituye el aparato...

El aparato Herbst se utiliza en los tratamientos de ortodoncia interceptiva, es decir, aquellos orientados a corregir la estructura ósea de los más pequeños. Dentro de la especialidad de ortodoncia interceptiva encontramos una gran variedad de sistemas cuyo fin es mejorar la relación entre las bases óseas y los dientes. Cada uno de estos aparatos tiene un objetivo y se utiliza para solucionar una maloclusión concreta. Por ello, si tu hijo o hija va a comenzar un tratamiento de ortodoncia infantil y su ortodoncista te ha mencionado el aparato Herbst, es posible que tengas dudas sobre cuándo se usa y cómo va a ayudar a tu peque a tener una oclusión óptima. El aparato de ortodoncia Herbst se usa para estimular el crecimiento de la mandíbula hacia adelante a través de la tracción molar hacia atrás.

Esta maloclusión se caracteriza por una arcada superior más adelantada que la inferior, un problema cuyo origen puede estar en los huesos o en la posición dental. Cuando es la mandíbula la estructura ósea que es más pequeña de lo normal, es precisamente cuando pautamos el uso de Herbst. Como hemos comentado anteriormente, la retrognatia puede tener origen esquelético o dental. Si estamos ante una clase II de origen dental, en la que las bases óseas tienen una correcta relación y un tamaño adecuado, no sería necesario el uso de esta aparatología en concreto. El aparato de ortopedia dentofacial conocido como Herbst es un sistema compuesto por dos bielas y dos bandas que van fijadas a la boca del niño.

Herbst puede utilizarse en las fases más tempranas del tratamiento de ortodoncia, incluso cuando todavía no se han puesto los brackets. Llevar un aparato fijo en la boca, sea cual sea, implica tener un cuerpo extraño en la boca. Herbst se coloca en edades tempranas, por lo que es imprescindible la implicación parental durante el cepillado de dientes. Por último, las revisiones resultan fundamentales y no solo para un correcto seguimiento de la ortodoncia, sino para descartar la presencia de caries. Como sucede con cualquier aparato dental infantil, su uso no es aislado. Esto quiere decir que tanto Herbst como cualquier otro sistema funcional para niños, se pauta dentro de un tratamiento completo de ortodoncia. Colocar un aparato Herbst a tiempo puede marcar la diferencia entre una ortodoncia infantil más sencilla y un tratamiento en la adultez que requiera de una cirugía. Recuerda que una vez concluido el crecimiento, ya no podemos actuar sobre los huesos.

Un propulsor mandibular, también llamado dispositivo de avance mandibular, es un tipo de aparato utilizado para corregir maloclusiones y problemas de alineación de los maxilares. El propulsor mandibular consta de dos componentes principales: uno para la mandíbula inferior y otro para la mandíbula superior. Estos componentes se conectan entre sí mediante un sistema de bisagras o barras ajustables que permiten el movimiento controlado de la mandíbula inferior hacia una posición más adelantada. Este tipo de dispositivo es especialmente útil en casos de retrognatia, donde la mandíbula inferior está retraída o posicionada demasiado hacia atrás en relación con la mandíbula superior.

Retrognatia: Cuando la mandíbula inferior está retraída en relación con la mandíbula superior, se produce una mordida cruzada o una falta de armonía facial. Mordida abierta anterior: La mordida abierta anterior es cuando los dientes frontales superiores e inferiores no se tocan al cerrar la boca.

El Twinblock es un tipo de aparato de avance mandibular utilizado para corregir problemas de maloclusión y alinear los maxilares. El objetivo principal del Twinblock es promover el avance de la mandíbula inferior y estimular el crecimiento adecuado de los maxilares. El Herbst, también conocido como aparato Herbst o freno Herbst, es otro tipo de aparato de avance mandibular utilizado en ortodoncia para corregir maloclusiones y alinear los maxilares. El Herbst es un aparato fijo que consta de tubos o bandas que se colocan en los molares superiores e inferiores, conectados por barras telescópicas o varillas de avance.

El dispositivo puede causar cierta incomodidad al principio, especialmente durante los primeros días de uso, pero no debería ser doloroso. El tiempo de uso varía según el caso, pero generalmente se recomienda llevarla entre 12 y 16 horas al día, durante varios meses. En adultos, el uso de la máscara facial es limitado, ya que los huesos faciales ya están completamente desarrollados.

Los aparatos intraorales en el tratamiento del SAHOS ofrecen grandes ventajas en algunos enfermos. Son cómodos y fáciles de manejar por el paciente, no son invasivos, de acción reversible, baratos, fáciles de fabricar y generalmente bien aceptados por el paciente.

Según su mecanismo de acción, podemos dividir los aparatos en cuatro tipos: 1) Aparatología de reposicionamiento anterior de la lengua (TRD). 2) Aparatología de reposicionamiento anterior de la mandíbula (MAD). 3) Aparatología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula (ASPL). 4) Aparatología de presión oral positiva (OPAP).

Los aparatos de reposición anterior mandibular constituyen el grupo más amplio de los dispositivos intraorales disponibles para el tratamiento del ronquido y la apnea hipopnea obstructiva de sueño. Todos ellos generan un avance funcional de la mandíbula que tiene como consecuencia un aumento del espacio aéreo posterior a nivel de la oro e hipofaringe6. Por otra parte, la lengua, al tener inserciones en las apófisis geni a través del músculo geniogloso, origina por un lado un reposicionamiento anterior con la consiguiente tracción de la pared faríngea anterior y por otro, un aumento de la actividad basal del músculo geniogloso, consecuencias ambas favorecedoras del aumento de la permeabilidad de las vías aéreas superiores. Del mismo modo, el avance funcional mandibular induce cambios en la posición del hueso hioides hacia una posición más adelantada. Aparece ahora una nueva situación de equilibrio de la musculatura suprahioidea, que favorecería el aumento de volumen y la permeabilidad de la vía aérea superior.

Actualmente se puede afirmar que los aparatos intraorales y en concreto, los MAD, constituyen un tratamiento eficaz en los pacientes con SAHOS. Aunque la respuesta no es la misma en todos los pacientes, las prótesis de avance mandibular estarían indicadas principalmente en pacientes no obesos y con un grado de SAHOS entre leve y moderado8**. Otros autores, sin embargo, refieren mayor eficacia cuando los episodios apneicos se asocian a la posición supina y en pacientes con SAHOS persistente despues de haber sido sometidos a UPPP9**. Se admite, que existe un efecto dosis-dependiente, ya que al aumentar el grado de avance mandibular, mejora la situación clinica del paciente, de manera que por cada 2 mm de protrusión aparece de una mejoría del 20% tanto en el número como en gravedad de las desaturaciones10**.

La rejilla lingual es un aparato ortodóncico que corrige la interposición lingual y la deglución atípica. Previene maloclusiones, mejora la mordida y puede ser fija o removible. La rejilla lingual es un aparato ortodóncico diseñado para evitar hábitos como la interposición lingual (cuando se coloca la lengua entre los dientes de adelante estando en reposo, al hablar o tragar) y la deglución atípica (al tragar, la lengua se coloca entre los dientes), que pueden interferir con el correcto desarrollo de la oclusión y la alineación dental. Es una estructura metálica o de acrílico que se fija en la cara interna de los dientes superiores o inferiores, creando una barrera física que impide que la lengua empuje los dientes anteriores. Puede estar cementada de manera fija o ser removible.

Cuidar una rejilla lingual es fundamental para garantizar su eficacia y evitar molestias o complicaciones durante el tratamiento. Es normal sentir molestias iniciales, pero desaparecerán en unos días.

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