Injerto Óseo Dental: Procedimiento Detallado para la Regeneración Ósea

Un adecuado volumen óseo es uno de los factores críticos para conseguir la oseointegración a largo plazo. En situaciones con un inadecuado volumen de hueso, especialmente la mandíbula atrófica, las técnicas de aumento del reborde alveolar son frecuentemente necesarias para un tratamiento predecible con implantes. Los injertos son fundamentales para reparar y regenerar el tejido óseo.

La pérdida permanente de los dientes ocasiona en los maxilares una atrofia progresiva que en los casos más avanzados puede dificultar notablemente la inserción de los implantes y posterior rehabilitación prostodóncica. En los casos más severos es necesaria la realización de técnicas quirúrgicas avanzadas que eviten las estructuras nobles maxilares como son el seno maxilar y el nervio dentario inferior.

¿Qué es un Injerto Óseo Dental?

Un injerto de hueso dental es un procedimiento de implantación de un fragmento óseo en el maxilar o la mandíbula para aumentar su volumen. De este modo, incrementamos la cantidad de hueso y consolidamos el soporte sobre el que luego colocaremos el implante dental.

En odontología, es un procedimiento quirúrgico consistente en la colocación de un material de relleno óseo y una membrana biológica, que protege este injerto óseo, con el fin de regenerar una zona del maxilar afectada por la pérdida ósea.

Este tratamiento está indicado en circunstancias muy concretas, que hacen que no sea apto para todos los pacientes. En cualquier caso, siempre será el especialista el más indicado para decirte si en tu caso es necesario este tipo de tratamiento o no.

¿Por qué se pierde hueso en los maxilares?

Normalmente la disminución del volumen maxilar o mandibular se produce como consecuencia de la pérdida de dientes. También influyen de manera importante los traumatismos, la periodontitis y otros procesos infecciosos de la boca.

Imagen que muestra la reabsorción tras la pérdida de los dientes en la mandíbula con el paso de los años.

¿Cuándo es necesario un injerto de hueso dental?

El implante de hueso dental se realiza cuando el paciente no tiene una buena base de hueso donde poder colocar un implante dental. Si el paciente necesita un implante dental pero cuenta con poco o sin hueso, este implante no tendrá buenos resultados. Es en estos casos cuando es necesario realizar un injerto de hueso dental.

• Aquellos en los que necesitamos regenerar defectos del hueso que existen en la zona en la que vamos a colocar el implante. Esto es necesario para que ese paciente sea capaz de admitir el implante que se le va a colocar.
• Es fundamental que el implante quede rodeado por al menos 1 mm de hueso en todas direcciones para evitar problemas de infecciones y pérdidas de hueso peri-implantarias.
• Cuando el defecto de hueso sea muy importante, tendremos que regenerar previamente, esperar y colocar los implantes tras 6-9 meses.
• Cuando se requiere colocar un implante dental y el remanente óseo es insuficiente para colocar el implante de manera adecuada. El hueso de la mandíbula o el maxilar puede presentar defectos de anchura, de altura o combinados. Especialmente frecuente es la necesidad de ganancia ósea en el seno maxilar. El procedimiento por el que se consigue aumentar el tejido óseo en esta zona es conocido como elevación sinusal.
• Otras situaciones en las que se puede emplear el injerto óseo en odontología son el tratamiento de lesiones o quistes maxilares o las cortocotomías alveolares (para aumentar la base ósea donde mover los dientes con ortodoncia).

¿De dónde se obtiene el hueso para el injerto?

El fragmento de hueso que vamos a injertar en la mandíbula o el maxilar puede tener diferentes orígenes:

• Del propio individuo: injerto autólogo, autógeno o autoinjerto.
• De otro individuo de la misma especie: injerto aloinjerto.
• De otra especie animal: xenoinjerto.
• Por sintetización química, imitando alguno de los componentes del tejido óseo: injertos aloplásticos.

El empleo de un tipo de injerto u otro -a veces se utilizan de manera combinada- va a depender de la situación clínica y de las preferencias del cada profesional. Sin embargo, es importante resaltar que el mejor injerto, el gold standard, es todavía el hueso autólogo o del propio paciente. Es el único con propiedades osteogénicas (creador de hueso), osteoconductoras (permite el crecimiento de hueso nuevo entre sus partículas) y osteoinductoras (estimula la diferenciación de células capaces de producir hueso en los tejidos adyacentes al injerto).

El hueso autólogo es especialmente importante para conseguir regeneraciones grandes y con componente vertical. Por otro lado, el hueso autólogo presenta la desventaja de que, al ser obtenido de otra zona (generalmente de otra zona del maxilar o de la mandíbula) provocamos una herida adicional a la del injerto, empeorando el postoperatorio del paciente.

Tipos de Injertos Óseos Dentales

En odontología, existen varios tipos de injerto óseo, definidos por el origen del material óseo que utilizamos. Cada tipo tiene ciertas características particulares, y aunque el objetivo final de todos es el mismo (formar hueso nuevo), hay diferencias sutiles en sus tiempos de integración.

• Injerto Autólogo (Autoinjerto): Consiste en tomar hueso de tu propio cuerpo para colocarlo donde lo necesitas. En cirugía oral, normalmente extraemos ese hueso de zonas cercanas, por ejemplo de la mandíbula misma (de la barbilla o la zona de las muelas del juicio) bajo anestesia local.
• Aloinjerto: Es hueso obtenido de otra persona (normalmente de un banco de tejidos homologado). Este material se procesa y esteriliza rigurosamente para eliminar células y evitar cualquier enfermedad.
• Xenoinjerto: Es similar al aloinjerto pero el hueso proviene de otra especie (usualmente hueso bovino procesado, aunque también puede ser de cerdo u otros). También se somete a procesos para hacerlo biológicamente seguro e inerte (solo queda la matriz mineral, sin células animales).
• Injertos Sintéticos: No provienen ni de humano ni de animal, sino de laboratorios. Son materiales como fosfato de calcio, hidroxiapatita cerámica, beta-TCP, biovidrio, etc., que imitan la composición mineral del hueso.

Técnicas de Injerto Óseo

Una vez decidido el material con el que vamos a realizar el injerto, debemos decidir la técnica que vamos a emplear.

• Injertos Particulados: En este caso el hueso que se obtiene de la zona donante se fracciona en pequeñas partículas antes de ser injertado.
• Injerto en Bloque: En este tipo de injertos se extraen partículas grandes de hueso y se injertan con ese mismo tamaño.
• Injerto Laminado: Con este injerto el hueso se extrae en pequeñas láminas, para favorecer su vascularización y la formación de nuevo hueso en el tejido injertado.
• Técnica de Regeneración Ósea Guiada (ROG): Consiste en la utilización de materiales de relleno (uno o varios de los anteriormente descritos) en formato de pequeñas partículas y recubiertos por una membrana que puede ser reabsorbible o no reabsorbible.
• Injerto en Bloque con Láminas Finas: En lugar de bloques se utilizan láminas finas (de 1 milímetro de grosor) que se atornillan alejadas del hueso de la zona a regenerar. Entre la lámina y el hueso nativo del paciente se coloca material particulado (generalmente también autoinjerto).
• Elevación del Seno Maxilar: Son técnicas que sólo pueden emplearse en la zona posterior superior, cuando la falta de hueso se debe a que el seno maxilar está muy cerca de la cavidad oral.

Esquema de la técnica de elevación del seno maxilar.

Elevación de Seno Maxilar: Técnica Detallada

Los senos maxilares son unas cavidades situadas en el maxilar superior, forman parte de las vías aéreas. Su extensión varía de unas personas a otras, normalmente van de canino superior al segundo molar superior. Cuando existe una pérdida dental en los dientes del maxilar superior relacionados con el seno maxilar se hace necesario realizar un relleno óseo o injerto óseo en el interior de este seno maxilar.

Consiste en levantar la membrana de Schneider (una fina capa de epitelio) que recubre el seno maxilar por dentro y rellenar de material de injerto por debajo de dicha membrana. Con el tiempo ese material de injerto se convertirá en hueso del paciente. Esta técnica puede hacerse de manera indirecta o transcrestal (por el mismo agujero por el que luego se coloca el implante) o de manera directa o lateral (abordando el seno lateralmente. La técnica indirecta siempre es simultánea a la colocación del implante. En cambio, con la técnica directa a veces los implantes pueden colocarse simultáneamente y a veces es preciso esperar unos meses tras el injerto.

Caso Clínico: Regeneración Ósea con Colgajo Palatino Pediculado

Se presenta un paciente varón de 68 años que acude a la consulta odontológica demandando tratamiento rehabilitador con implantes dentales. Tras la valoración radiográfica, el paciente queda diagnosticado con edentulismo parcial maxilar con atrofia de procesos alveolares. Antes de iniciar la regeneración, se comienza con la exodoncia del primer premolar superior izquierdo por su pronóstico desfavorable a corto plazo. Se planifica la primera fase de la cirugía regenerativa del cuadrante superior izquierdo, comenzando por la elevación del seno maxilar usando la técnica abierta (colgajo mucoperióstico + ventana ósea). Tras la exodoncia quedan evidentes los cambios morfológicos en los tejidos. Se puede apreciar una cresta residual con una línea mucogingival baja y una mínima cantidad de encía queratinizada.

Se realiza una incisión mediocrestal, a fin de no disminuir el aporte sanguíneo al lecho receptor del injerto. Tras asegurar la buena elasticidad del colgajo, se podrá comenzar con la elevación de seno maxilar con el correspondiente relleno de biomaterial particulado. Finalizados el relleno y su adaptación, se comienza el diseño del colgajo palatino pediculado. La zona donante abarcará desde distal del canino superior izquierdo hasta la línea media del primer molar. La anchura corresponde a la dimensión mesio-distal a la que se añaden 2-3 mm extras, para tener en cuenta la contracción del pedículo.

Tras fijar el colgajo palatino al periostio, con puntos simples usando sutura reabsorbible de 4/0 (Vicryl® ) y asegurar su estabilidad, se prepara el plasma rico en plaquetas en la centrífuga a una velocidad de 1400 rpm durante 7 minutos. Antes del cierre primario, se deberá chequear la elasticidad del colgajo vestibular sobre el área regenerada para evitar tanto tensiones indeseadas como el compromiso de la cirugía.

La pauta medicamentosa y antiséptica seguida consistió en la administración de antibióticos (amoxicilina/ac.clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días.), antiinflamatorios no esteroideos (dexketoprofeno trometamol 25 mg cada 8 horas 3 días) y clorhexidina 0,12% como cuidados postquirúrgicos.

El tejido óseo neoformado muestra buenas dimensiones en altura y anchura, lo cual permitirá al clínico seleccionar los implantes adecuados (diámetro/longitud). Todo esto se confirma en el momento de la intervención para la inserción de los implantes. Tras la retirada de los tornillos de osteosíntesis y de la micromalla se observa un buen aislamiento de los tejidos blandos, así como un adecuado mantenimiento del espacio, consiguiendo una integridad estructural con un tejido óseo estable, sangrante y bien incorporado al tejido huésped.

Teniendo en consideración los criterios de calidad/cantidad ósea mencionados, se podrá comenzar con la planificación del tratamiento rehabilitador con los implantes dentales deseados, ya que se dispone de la máxima superficie de osteointegración posible sobre un hueso de buena calidad.

Postoperatorio y Recuperación

¿Es complicado el postoperatorio de un injerto dental?

Después de someterse a un injerto de hueso dental es habitual padecer inflamación y/o dolor durante los cuatro o cinco días siguientes a la cirugía y limitación de la apertura bucal. El pico de inflamación normalmente se alcanza a las 48 horas. A partir de este momento, la zona comienza a deshincharse y, generalmente, en menos de una semana el paciente recupera la normalidad.

El postoperatorio se controla de manera efectiva desde la clínica dental, donde el odontólogo prescribirá la medicación antibiótica pre y postquirúrgica necesaria, así como la medicación de tipo analgésico-antiinflamatorio para que todo curse de manera correcta, no duela mucho y la situación sea perfectamente soportable para el paciente, independientemente de su umbral de dolor.

Las complicaciones, tales como infección, lesiones nerviosas, exposición del injerto a las bacterias orales, etc., si bien son posibles, son muy infrecuentes. Cuando ocurren, tienen un manejo sencillo en la inmensa mayoría de los casos y se solucionan favorablemente en pocos días.

La limitación de la apertura bucal o trismo se produce por contracción de la musculatura oral para evitar el dolor que puede conllevar una apertura o movilización excesiva de los maxilares. Por lo general, se resuelve espontáneamente, de forma simultanea a la bajada de la inflamación y la vuelta a la función de masticación.

Recomendaciones para después de un injerto dental

• Aplicación de frío local en la zona operada.
• Dormir con la cabeza más elevada que el resto del cuerpo.
• Enjuagues con antisépticos como la clorhexidina o agua tibia salada.
• Sustituir los alimentos duros o gomosos por comida blanda para evitar el dolor.
• Evitar alimentos y bebidas excesivamente calientes.
• Limitar los esfuerzos físicos y actividades deportivas durante los días inmediatamente posteriores a la intervención.
• Empleo de geles de acido hialurónico en los bordes quirúrgicos para promover un cierre temprano de la herida sin complicaciones.
• Fisioterapia y ejercicios de apertura y cierre de la boca, en los casos en que el trismo ha sido muy importante.
• En la elevación sinusal, además, se suele recomendar:
  • Evitar volar, nadar y bucear durante 4 semanas, por los posibles efectos de los cambios de presión en la zona sinusal.
  • No sonarse la nariz las primeras dos o tres semanas tras la intervención.

¿Cuánto tiempo duele un injerto de hueso dental?

Después de la intervención es normal que se inflame un poco la zona y el paciente note molestias. La máxima inflamación se alcanza normalmente a las 48 horas. A partir del segundo o tercer día la zona comienza a deshincharse y pasada una semana el paciente recupera la normalidad.

Aunque no es necesario guardar reposo absoluto, si que se recomienda limitar el ejercicio físico durante las dos primeras.

Factores que Influyen en el Tiempo de Consolidación del Injerto

• Extensión y tipo de defecto óseo
• Ubicación del injerto
• Tipo de injerto (material utilizado)
• Estado de salud general del paciente
• Hábitos del paciente (especialmente fumar)
• Cumplimiento de los cuidados postoperatorios
• Técnica quirúrgica y calidad del injerto

Tabla Resumen de Tipos de Injertos Óseos

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