Implantes Dentales Pterigoideos: Indicaciones y Contraindicaciones

Un implante es un elemento artificial que sustituye a un diente natural perdido, tanto en su forma como en su función. Representa un notable avance de la odontología, con objetivos estéticos y fisiológicos.

Para muchos, recibir la noticia de que “no tienen suficiente hueso” puede ser desalentador. Sin embargo, la odontología avanzada ofrece hoy alternativas eficaces como los implantes dentales sin hueso, diseñados para devolver la sonrisa incluso en los casos más complejos.

Los implantes dentales son soluciones ideales para las personas que han perdido una o varias piezas bucales o, simplemente, aspiran a una mejora estética. Son implantes cuyas piezas de anclaje se fijan en la zona pterigoidea, que se encuentra próxima al maxilar y al cráneo. Se trata de una técnica menos invasiva que las convencionales y conservan la integridad del seno maxilar, colocándose directamente en tu propio hueso.

¿Qué son los implantes pterigoideos?

Los implantes dentales sin hueso son dispositivos especialmente diseñados para pacientes con atrofia ósea moderada o severa, que no cuentan con suficiente volumen óseo en el maxilar superior o inferior como para colocar implantes tradicionales.

• Se anclan en el hueso cigomático (pómulo), que ofrece una estructura ósea sólida y estable. Son ideales para pacientes con pérdida total del maxilar superior.
• Se colocan en la parte posterior del maxilar, extendiéndose hacia el hueso pterigoideo del cráneo.

Los implantes pterigoideos son fijaciones de 13 a 20 mm de longitud que colocadas a nivel de la apófisis pterigoides permiten la rehabilitación protésica del sector posterior sin necesidad de injertos. El concepto en el que se basa esta técnica es el de utilizar un hueso vecino compacto (apófisis pterigoides-hueso palatino) como soporte de la fijación.

Mediante esta técnica el hueso compacto no precisa ser transferido de la zona dadora a la receptora y sirve como soporte de las fijaciones que transmitirán la fuerza aplicada sobre la prótesis hasta el arbotante pterigomaxilar.

Tulasne, describe la técnica de los implantes pterigoideos, que le sugiere Paul Tessier. El primer implante pterigoideo fue colocado por Tulasne en mayo de 1985 como implante de rescate en un paciente al que le había fallado un injerto en bloque de cresta ilíaca.

Anatomía de la región pterigo-palato-maxilar

Para la correcta posición de la fijación, el implante debe atravesar parte de la tuberosidad del maxilar superior, parte del hueso palatino y debe acabar insertándose en la apófisis pterigoides del esfenoides (Fig. 1). Hay, por lo tanto, 3 huesos implicados en la técnica y una única región anatómica, la región pterigo- palato-maxilar.

Las apófisis pterigoides son 2 columnas óseas de hueso más compacto que el maxilar superior, que descienden verticalmente de la parte inferior del hueso esfenoides y que se componen de 3 partes: base superior, ala y fosa pterigoidea.

La distancia desde la cresta alveolar a nivel del segundo molar hasta la región media de la apófisis pterigoides suele ser de unos 15 mm, por esta razón se precisa una fijación de cómo mínimo 13 mm de longitud para alcanzar la sutura pterigomaxilar y poder catalogarla como implante pterigoideo (Fig. 2).

Antropométricamente se ha analizado la posición de esta columna ósea compuesta por la tuberosidad maxilar, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoides y se ha registrado también el cambio de angulación según sea o no el maxilar edéntulo.

En el maxilar que no presenta reabsorción por mantener la dentición, la inclinación de la columna túbero-pirámidopterigoidea es de 76,5 ± SD 3,0º en el sentido ántero-posterior respecto al plano de Frankfurt y 17,2º ± SD 2,7º de angulación bucoplatina.

En el maxilar edéntulo la inclinación de la columna túbero-pirámido-pterigoidea es de 67,3º ± SD 5,0º en el sentido ántero-posterior respecto al plano de Frankfurt y 14,1º ± SD 2,1º de angulación bucoplatina (Fig. 2).

El responsable de la anchura de la sutura pterigomaxilar es la apófisis piramidal del hueso palatino de forma que la sutura pterigomaxilar en la mitad inferior está compuesta por tres estructuras que son la tuberosidad maxilar, la apófisis piramidal de hueso palatino y la apófisis pterigoides del esfenoides.

Si se evalúa la imagen lateral del cráneo existen cuatro tipos diferentes de sutura pterigomaxilar según la morfología y las dimensiones de la apófisis piramidal del hueso palatino: (Fig. 3)

• Tipo I: forma de triángulo equilátero.
• Tipo II: forma de triángulo rectángulo.
• Tipo III: forma de triángulo rectángulo estrecho.
• Tipo IV: no se aprecia la forma en visión lateral

Si se evalúa una imagen caudal del maxilar se clasifican en tres grupos diferentes:

• Tipo I: forma de triángulo equilátero.
• Tipo II: forma de triángulo rectángulo.
• Tipo III: forma de triángulo rectángulo estrecho.

Según Lee la longitud de la sutura pterigomaxilar o la altura del proceso piramidal del hueso palatino es de 13,1 mm y el grosor en sentido ántero-posterior de 6,5 mm. De los 54 cráneos medidos 45 (83%) presentaban una altura de la apófisis piramidal mayor de 10 mm.

Técnica de colocación de implantes pterigoideos

Los implantes pterigoideos se colocan mediante una cirugía sencilla, que requiere anestesia local. Son algo más largos que los convencionales y se introducen con cierta inclinación para aprovechar la densidad ósea de la apófisis. Para hacerlo, es frecuente usar osteotomos, una especie de punzones, junto con las fresas o taladros.

La técnica inicial descrita por Tulasne consistía en exponer la tuberosidad del maxilar superior e iniciar un fresado mediante pieza de mano o contrángulo con cabezal recto en dirección posterior (45º) y oblícua (15º) hacia la línea media maxilar.

Recientemente se ha propuesto verticalizar el implante pterigoideo. En base a un estudio prospectivo realizado sobre 135 implantes pterigoideos y el estudio anatómico de Yamakura, se propone verticalizar el implante hasta unos 70º en el eje mesiodistal (Fig. 4).

Mediante esta modificación se disminuyen las fuerzas no axiales y se ubica el implante a lo largo de toda la columna ósea túbero-palato -pterigoidea. Después de penetrar más de 10 mm se aprecia la resistencia que ofrece el hueso de mayor densidad y se aumentará la presión sobre la pieza de mano o contrángulo hasta notar que se perfora el hueso cortical de la apófisis pterigoides.

Esta perforación marcará el límite de la fijación que suele ser de 18 o 20 mm. Tras utilizar las fresas de 2, piloto y 3 milímetros y de 20 mm de longitud colocamos el implante de longitud adecuada. El tiempo de espera para la carga es de unos 2 a 3 meses.

Al exponer el implante al medio oral es conveniente recortar la encía hasta obtener unos 3-4 mm de grosor. Este detalle no sólo disminuirá el riesgo de perimplantitis, sino que facilitará tejido para potenciar el biotipo periodontal donde lo necesitemos.

La disposición distal del implante pterigoideo puede utilizarse para definir un tripodismo protésico. El índice de éxito obtenido mediante esta técnica se sitúa entre un 88 y un 98% (Figs. 5 y 6).

En ocasiones es necesario el empleo de pilares angulados en la rehabilitación. Los implantes pterigoideos pueden indicarse siempre que se disponga de un pilar anterior (implante o diente) lo suficientemente cercano como para apoyar la prótesis mesialmente.

Las contraindicaciones en la rehabilitación con implantes pterigoideos son las mismas que en cualquier rehabilitación con implantes colocados con la técnica estándar o la ausencia de hueso en la región pterigomaxilar.

Tipos de tratamientos con implantes pterigoideos

• Tratamiento Quad: Consiste en poner dos implantes en cada lado de la cara. Sobre ellos, se fija una prótesis provisional el mismo día de la intervención o al día siguiente.
• Tratamiento híbrido: Combina la aplicación de esta técnica con la implantología convencional. En estos casos, lo habitual es colocar un implante cigomático a cada lado de la cara y dos o cuatro convencionales.

¿Cuándo se recomiendan los implantes pterigoideos?

En general, se recurre a ellos cuando la calidad o cantidad de hueso del paciente es insuficiente para sostener medidas convencionales, ya que son algo más largos. Se anclan a huesos más duros y resistentes que no se absorben con el tiempo, como ocurre con los maxilares.

Los recomendamos a pacientes que ya han perdido sus piezas dentales por factores relacionados con la edad o el sexo, han sufrido traumatismos o padecen patologías severas en la encía.

Aunque los usos frecuentes de los implantes pterigoideos y cigomáticos son similares, su colocación es diferente. El pterigoideo se coloca en una apófisis del hueso esfenoides en la base del cráneo.

En realidad, no eres tú quien lo tiene que decidir. Deben ser los profesionales los que sugieran qué técnica es la más adecuada en tu caso. No obstante, podrían aconsejarte varias opciones para que elijas la que más te guste.

Materiales de los implantes

En la actualidad, el material de mayor calidad que se usa en implantología es el titanio. La razón es que es biocompatible y, por tanto, no produce reacciones alérgicas. Por otro lado, es muy resistente a la corrosión por la humedad y los ácidos bucales.

También los puedes encontrar de acero inoxidable y de circonio. El acero inoxidable es duradero y resistente, pero da cierto aspecto metálico que no siempre queda bien.

En definitiva, tanto los implantes pterigoideos como los cigomáticos son excelentes opciones para personas que han sufrido una gran pérdida de hueso maxilar. Estas, hasta hace muy poco, no podían recurrir a la implantología para mejorar su sonrisa.

Complicaciones de los implantes pterigoideos

Aunque las tasas de éxito son muy elevadas, como todo procedimiento quirúrgico, los implantes sin hueso pueden implicar riesgos como inflamación, molestias temporales, sangrado o infección.

En una serie de 135 implantes se encontraron únicamente 3 complicaciones:

• Sangrado importante del plexo venoso pterigomaxilar que cedió con la colocación del implante.
• Hipoestesia transitoria del nervio palatino que remitió a las 4 semanas.
• Un caso de dolor sin signos inflamatorios que obligó a la retirada del implante.

Algunos autores refieren como complicación la dificultad en la rehabilitación protésica. En la serie de 238 implantes publicada por Raspall se describen únicamente 2 abscesos.

Alternativas a la elevación de seno maxilar

El conjunto de las técnicas desarrolladas con el fin de rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico pueden dividirse según precisen o no de injerto óseo.

Técnicas que no precisan de injerto óseo

• Implantes cortos: La colocación de implantes cortos está limitada a los casos donde se dispone de un mínimo de hueso remanente. A menudo no existe suficiente altura ósea para asegurar el anclaje de un implante de 7 mm.
• Cantilevers: La utilización de cantilevers genera unas cargas nocivas con un elevado componente no transversal de fuerzas que compromete el resultado a medio plazo de los implantes colocados. Eckert destaca el alto riesgo de fractura de los implantes en las rehabilitaciones parciales del sector posterior y desaconseja la realización de cantilevers en estas condiciones.
• Implantes cigomáticos o malares: Permiten rehabilitar el sector posterior del maxilar sin la necesidad de realizar injertos, ni alargar los períodos de espera que precisan las técnicas que requieren de injertos. Los implantes cigomáticos suelen ubicarse a nivel premolar. A menudo precisan de la utilización de extensiones protésicas para alcanzar una longitud adecuada en la arcada.

La principal ventaja de las técnicas que no precisan de injerto es que se benefician de tiempos de espera que no superan los seis meses. Como inconvenientes destacan la dependencia de un mínimo de hueso en los implantes cortos, necesidad frecuente de cantilevers, y la utilización de anestesia general en los implantes cigomáticos.

Técnicas que precisan de injerto óseo

La técnica de injertos óseos tipo inlay o elevación del seno maxilar es la técnica quirúrgica más extendida para la rehabilitación del sector posterior atrófico. Fue descrita por Boyne en 1980 y consiste en la toma de un fragmento de hueso de la zona dadora (tuberosidad, mentón, rama ascendente, calota o cresta ilíaca) y su colocación entre la mucosa sinusal y el suelo del seno maxilar a través de una ventana ósea practicada en la pared anterior del seno.

Hay múltiples estudios que dan como resultado diferentes índices de éxito en la osteointegración. Es difícil comparar los resultados ya que las técnicas, periodos de seguimiento, zonas dadoras de injerto y material utilizado son diversos.

Acero presenta una serie de 50 elevaciones sinusales con injerto óseo y colocación de 89 implantes. En el grupo de pacientes en los que se colocaron los implantes en la misma intervención en la que se realizó la elevación de seno, se obtuvo un éxito de osteointegración del 91% y en el grupo en el que se colocaron los implantes de forma diferida, se obtuvo un éxito de osteointegración del 97%.

Johansson obtiene un 75% de éxito en el tratamiento del maxilar atrófico mediante injertos inlay autólogos. Chan presenta una serie de 105 implantes seguidos durante 5 años y obtiene un 84% de éxito. Triplett obtiene un éxito de un 82% en las elevaciones de seno con injerto autólogo si coloca los implantes en el mismo acto quirúrgico y un éxito del 90,8% si los coloca de forma diferida.

Los estudios histomorfométricos realizados demuestran que es posible la formación de hueso mediante esta técnica y con la utilización de diversos materiales, no obstante, el p...

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