El uso de antibióticos en odontología es un tema que requiere una comprensión clara y precisa, tanto por parte de los profesionales de la salud como de los pacientes. La cavidad bucal es la residencia de un gran número y variedad de microorganismos, variando su composición de una zona a otra.
El huésped humano mantiene un equilibrio con los microorganismos que componen la flora bucal; dichos gérmenes establecen entre sí y con el huésped sano relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo.
Por todo lo expuesto, a nivel ambulatorio se deben emplear casi obligatoriamente tratamientos antibióticos empíricos. El profesional de la medicina se encuentra con una serie de problemas, especialmente en el ámbito ambulatorio a la hora de utilizar los antibióticos para tratar de una forma racional las enfermedades infecciosas de la cavidad oral.
Estas dificultades surgen por las características propias de estos procesos y de las peculiaridades de la zona anatómica en que se establecen. La mayoría de las infecciones de la cavidad bucal son, como sabemos inespecíficas, polimicrobianas (múltiples bacterias implicadas) y mixtas (bacterias con distinto tipo respiratorio).
Microorganismos Causantes de Infecciones Dentales
La cavidad bucal alberga una flora bacteriana diversa, donde predominan ciertas especies en función del tipo de infección:
- Caries: Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus), Lactobacillus spp, Rothia mucilaginosa y Veionella parvula
- Infección dentoalveolar: Aerobios (Streptococcus spp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens) y Anaerobios (Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp)
- Enfermedad periodontal: Porphyromonas gingivallis, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Spirochetas, Prevotella intermedia, entre otros.
- Angina de Ludwig: Streptococcus viridans, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides pigmentados, Actinomyces spp.
Hasta los años 70 prevaleció el concepto de infección monomicrobiana creyéndose que estreptococos y estafilococos eran las únicas bacterias causales. Casi el 95% de las infecciones de cabeza y cuello son de etiología mixta, aunque en un tercio de los cultivos solo se aislan anaerobios, lo que indica que son infecciones secuenciales.
El papel de las bacterias anaerobias
La capacidad tóxica de las bacterias anaerobias comienza a bloquear la respuesta del huésped por acción de las toxinas con marcada disminución de la quimiotaxis, opsonización y fagocitosis. A ello se une la acción de los enzimas proteolíticos y de las betalactamasas.
De este modo, en el ámbito de tratamiento clínico empírico debemos asumir que las infecciones de cabeza y cuello predominantemente celulíticas están causadas preferentemente por aerobios con predominio estreptococo, y las caracterizadas por procesos localizados abscesificados por anaerobios. Esta separación es en muchos casos más teórica que real y no solo esta relacionada con el propio fármaco sino con otros factores.
Antibióticos Comúnmente Utilizados
La elección del antibiótico adecuado es crucial para el éxito del tratamiento. A continuación, se describen algunos de los antibióticos más utilizados en odontología:
- Penicilinas: Interfieren la síntesis de la pared bacteriana. Tiene un espectro idéntico al de la penicilina G.
- Amoxicilina: Uno de los antibióticos de elección para la mayoría de las infecciones orales, de amplio espectro de acción y perteneciente a la familia de las penicilinas. Suele combinarse con ácido clavulánico para aumentar la eficacia sobre cepas resistentes.
- Eritromicina: A concentraciones habituales son bacteriostáticos pero a concentraciones tisulares altas pueden ser bactericidas. La dosis es de 500 mg cada 6 horas en adultos y de 30-50 mg/Kg./día en niños repartidos cada 6 horas. El papel de la eritromicina como alterativa a la penicilina en pacientes alérgicos a éstas es controvertido porque muchos microorganismos anaerobios son resistentes a la eritromicina, incluyendo una cierta proporción de anaerobios productores de ß-lactamasas.
- Espiramicina: Tiene un espectro similar a la eritromicina. Se obtiene de la acetilación de la espiramicina.
- Azitromicina: Es por el momento el único componente de lo que cabe llamar como una nueva generación de macrólidos azálidos. Solo tres días de tratamiento a dosis de 500 mg /día en una sola toma consiguen resultados similares a los obtenidos en 7-10 días con otros macrólidos y betalactámicos. Su eficacia clínica en infecciones odontógenas es significativamente mayor que espiramicina.
- Clindamicina: Penetra en los tejidos orales y también es activa frente a los anaerobios penicilin-resistentes.
- Tetraciclinas: Son efectivas frente a múltiples anaerobios, tanto bacilos anaerobios Gram - como anaerobios productores de ?. De entre ellas la doxiciclina es la de elección, la dosis es de 200 mg/día el primer día y 100 mg/ día los siguientes. En general presenta buena tolerancia.
- Metronidazol: Buena actividad frente a Gram + y Gram - , pero inactivo con anaerobios.
En aquellos pacientes en los que el antibiótico no tenga la eficacia esperada es recomendable realizar un antibiograma, para determinar cuál puede ser más beneficioso para el paciente. Por tanto, es fundamental elegir estudiar cada caso y determinar por un lado la necesidad de usar un antibiótico y por otro elegir el más adecuado para esa situación, con el fin de evitar la aparición de resistencias bacterianas.
Tratamiento Específico para Infecciones Comunes
El tratamiento antibiótico varía según el tipo y la gravedad de la infección:
- Celulitis faciales: En la celulitis leve-moderada el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, y en las moderado-severas la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina.
- Dosis de Amoxicilina/Ácido Clavulánico: La dosis recomendada en pacientes adultos con infecciones orofaciales leve-moderadas es de 500/125 o de 875/125 mg cada 8 horas. En pacientes pediátricos la dosis es de 20-40 mg/kg./día repartidos en 3 tomas.
- Dosis de Clindamicina: La dosis recomendada en pacientes adultos con infecciones orofaciales de carácter leve-moderado es de 300 mg cada 8 horas, ya que a dicha dosis se obtienen concentraciones bactericidas a nivel del líquido gingival.
- Celulitis graves: En la celulitis graves el paciente se ingresará y el tratamiento se hará con vía endovenosa, siendo múltiples las pautas terapéuticas empleadas. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 gramos I.V. cada 8 horas asociado a Clindamicina 600 mg/cada 8 horas. Debiendo tener la precaución de diluirlo en 100 c.c.
En la fase de absceso, el tratamiento es quirúrgico principalmente, asociado al farmacológico. El antibiótico administrado dependerá de la sensibilidad del microorganismo, de las características del paciente y de las posibles alergias. Solamente diremos que es fundamentalmente quirúrgico y consiste en el drenaje y desbridamiento del absceso para liberar el pus, evitar la creación de zonas que cronifiquen y oxigenar el medio.
Luego ya se procederá al tratamiento odontológico o la exodoncia del diente que haya producido el absceso. Diariamente se revisa mediante la palpación para valorar la fluctuación y decidir el momento de actuar. Tras este tratamiento el paciente notará una evidente mejora clínica.
Que hacer si hay una INFECCION DENTAL (tratamiento efectivo)
Consideraciones Especiales
Es crucial tener en cuenta ciertas precauciones al prescribir antibióticos:
- Embarazo y lactancia: No prescribir tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina en estolato, así como las sulfamidas durante el tercer trimestre, o bien el metronidazol en el primer trimestre.
500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico vía oral cada 8h. O bien 875 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico según la gravedad del proceso.
Algoritmo de tratamiento antimicrobiano empírico
| Infección | Primera Elección | Alternativas |
|---|---|---|
| Infección local que se extiende rápidamente | Amoxicilina 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO | Azitromicina 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO. Metronidazol 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO. |
| Síntomas de afectación sistémica | Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico) | Si no hay mejoría en 48 horas asociar metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis), VO/IV o clindamicina 20-40 mg/kg/día (máx. 2,7g día, si riesgo vital 4,8 g/día), en 3-4 dosis, IV |
| Angina de Ludwig | Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis (max. 2g/dosis) junto con metronidazol 20-40 mg/kg/día, en 3-4 dosis, IV o clindamicina 20-40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV | Si alergia a penicilinas: Meropenem 20 mg/kg/8h (máx. 2 g dosis) en 3 dosis |
Duración del tratamiento
Revaloración Duración del tratamiento antibiótico de infecciones leves 3 - 5 días. Se recomienda suspender tratamiento a las 24 horas de la resolución del cuadro clínico. Valoración del paciente a las 48-72 horas. En caso de mala respuesta al tratamiento asociar metronidazol o cambiar a amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día de amoxicilina VO (máx. dosis 500/125 mg) en 3 dosis durante 7 días. Duración del tratamiento antibiótico de infecciones graves: antibioterapia IV 1-2 días y posteriormente completar VO hasta 5-7 días. Duración del tratamiento antibiótico de infecciones profundas graves: antibioterapia IV 3-5 días y posteriormente completar VO hasta 10-14 días.
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