El conocimiento detallado de la anatomía del conducto dentario inferior es crucial en la práctica odontológica, especialmente en la implantología y la cirugía maxilofacial. Este artículo explora la prevalencia del canal mandibular accesorio y su relación con elementos anatómicos circundantes, basándose en estudios tomográficos y la literatura existente.
Anatomía del conducto dentario inferior y sus estructuras circundantes.
Introducción
El canal mandibular es una formación anatómica que se inicia en la cara medial de la rama de la mandíbula a partir del foramen mandibular. Este canal se continúa en dirección inferolateral, relacionándose a su paso con las raíces de los molares y premolares inferiores, corticalizado en la mayor parte de su trayecto para terminar en el foramen mental.
Al ser examinado transversalmente, puede mostrar una forma ovalada, circular o piriforme en cuyo interior se encuentra el paquete neurovascular alveolar inferior que está constituido por vasos sanguíneos y el nervio alveolar inferior, ramo de la tercera división del nervio trigémino.
Debido a la posición y curso del canal mandibular, el análisis anatómico realizado a través de los exámenes imagenológicos, permiten tanto su propia evaluación como las estructuras circundantes, detección de procesos patológicos, estimación de la cantidad, altura y calidad del hueso. Estos datos son considerados fundamentales para la planificación y ejecución de procedimientos quirúrgicos implantológicos que involucren a la mandíbula.
Generalmente este canal se presenta de manera única, sin embargo, la presencia de un segundo canal o tercer canal mandibular de tipo accesorio ha sido reportado en la literatura. La presencia y formación de un canal mandibular accesorio se explica durante el desarrollo embrionario, alrededor de la 7 semana de desarrollo, el nervio alveolar inferior se presenta como tres ramos nerviosos separados, los que se dirigen a inervar los 3 grupos de dientes mandibulares.
Primero aparece un ramo para las piezas anteroinferiores, seguido por uno para los molares temporales y finalmente uno para los molares permanentes; estos ramos nerviosos se van fusionando durante el crecimiento prenatal mandibular formando un nervio alveolar inferior único, el cual es rodeado por tejido óseo membranoso conformando el canal mandibular, sin embargo, al ocurrir una fusión incompleta de alguno de estos ramos nerviosos, el tejido se osificará alrededor de él dando origen a un canal mandibular accesorio.
La prevalencia en que se presenta el canal mandibular accesorio se ha descrito de manera variada. Grover & Lorton (18) lo han reportado en un 0,08%, Sanchís y cols. (8) en un 0,35%, Zografos y cols. (19) en un 0,4%, Nortjé y cols. (20) en un 0,9%, Langlais y cols. (21) en un 0,95% y Durst & Snow (22) en un 8,3% de los casos, todos ellos a través de radiografías panorámicas. Naitoh y cols. (15) lo reportó en el 7% mediante el análisis de imágenes tomográficas computarizadas.
La presencia de un canal mandibular accesorio puede afectar de manera decisiva la selección de un sitio a ser tratado con implantes (15), debido al riesgo de lesión del paquete neurovascular alveolar inferior, causando discapacidad sensorial postoperatoria. Por tanto, el conocimiento de la existencia, posición, curso de un canal mandibular accesorio y el grosor de sus corticales es imprescindible para realizar un correcto diagnóstico y evaluación de la zona mandibular (23), permitiendo la adecuada selección y ubicación de los implantes dentales, a fin de prevenir las complicaciones postquirúrgicas.
El propósito de este estudio fue analizar la prevalencia del canal mandibular accesorio en mandíbulas humanas maceradas y determinar su trayecto y relaciones con elementos anatómicos circundantes a través de tomografía axial computarizada.
Anatomía de la Irrigación Dentaria Inferior 3D
Material y Método
En este estudio se utilizaron 294 mandíbulas secas de individuos adultos brasileños, con registro de sexo y edad, obtenidas mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia a partir de la colección de la Universidad Federal de São Paulo.
Las mandíbulas fueron inspeccionadas visualmente y con la ayuda de un indicador metálico flexible de 0,1 mm de diámetro en busca del canal mandibular accesorio. Se consideró presente el canal mandibular accesorio cuando se observó:
- Un foramen en la cara medial de la rama mandibular, próximo, pero independiente del foramen del canal mandibular.
- Que el foramen descrito en el punto precedente origina un canal que puede ser recorrido deslizando un indicador metálico.
Esto se verificó mediante la obtención de una imagen de Tomografía Axial Computarizada, utilizando un equipo NewTom 9000, a partir de la cual se describió el trayecto del canal mandibular accesorio y las características de sus corticales.
Con los datos obtenidos se calculó la prevalencia del canal mandibular accesorio en la muestra analizada.
En la tabla 1 encontramos las características de la muestra analizada de acuerdo a sexo y edad.
| Sexo | Edad (años) | Número de Mandíbulas |
|---|---|---|
| Masculino | 18-100 | 195 |
| Femenino | 18-100 | 99 |
Resultados
La prevalencia del canal mandibular accesorio fue de 1,7% (5/294), en todos los casos se encontró de manera unilateral. La distribución por lado analizado se observa en la tabla 2.
| Lado | Número de Casos |
|---|---|
| Derecho | 3 |
| Izquierdo | 2 |
De acuerdo a las características morfológicas, en los 5 casos que fue encontrado un canal mandibular accesorio, este siguió un trayecto descendente hacia anterior, describiendo una curva de concavidad superior. Todos ellos se extendieron paralelos al canal mandibular principal, proyectándose anteriormente hacia el foramen mentoniano, con una corticalización parcial.
Ejemplo de imagen tomográfica mostrando un canal mandibular accesorio.
Discusión
En este estudio encontramos una prevalencia de 1,7% de canales mandibulares accesorios identificados a partir del uso de tomografía axial computarizada, lo cual representa una baja frecuencia de esta variación anatómica. Este dato es ligeramente superior a lo reportado por Grover & Lorton (18), Sanchís y cols. (8), Zografos y colaboradores (19), Nortjé y cols. (20) y Langlais y cols. (21), lo cual puede ser explicado por el tipo de imagen utilizada por estos autores que correspondió a ortopantomografías, la cual presenta una menor resolución en comparación con las imágenes obtenidas por el uso de tomógrafos computarizados.
Al momento de comparar la prevalencia obtenida en nuestro estudio con otro donde se usó también tomografías computarizadas vemos que nuestro 1,7% es bastante inferior al 7% reportado por Naitoh y cols. (15).
En relación al trayecto descrito por los canales mandibulares accesorios identificados en nuestra muestra, todos ellos se extendieron paralelos al canal mandibular principal, proyectándose anteriormente hacia el foramen mental, con una corticalización parcial. Ninguno de ellos presentó duplicación manteniéndose un patrón unitario hasta el final de su recorrido.
Al respecto en la literatura, se ha descrito que no existe un patrón específico de división o duplicación de los canales mandibulares accesorios, de haberlos dobles o triples, éstos se encuentran a nivel del cuerpo mandibular alrededor de un canal principal y posiblemente pueden terminar en un foramen mental secundario (24).
La presencia de variaciones anatómicas del canal mandibular ya sea en número como distribución, toma especial importancia al momento de planificar intervenciones quirúrgicas del área, por el riesgo que significan las complicaciones nerviosas asociadas al daño del nervio alveolar inferior, siendo una de las complicaciones más graves en la cirugía de implantes mandibulares, la que suele tener un difícil manejo.
Implicaciones Clínicas
Implicación clínica en presencia de un canal mandibular accesorio es el fracaso del bloqueo anestésico realizado mediante la técnica convencional para el nervio alveolar inferior (8, 13), haciendo difícil predecir su eficacia. Se ha reportado que en casos de canales accesorios bífidos, la anestesia alta del nervio alveolar inferior utilizando técnicas alternativas como Gow-Gates y Akinosi (en casos de pacientes con limitación de apertura oral) (24). En ambas técnicas puede haber riesgo de punción de estructuras como la arteria maxilar y el plexo pterigoideo (25). Estas técnicas deben ser utilizadas cuando el examen imagenológico evidencia canales mandibulares accesorios y cuando la anestesia al nervio alveolar inferior convencional no es suficiente.
Además, posibles complicaciones durante la cirugía del tercer molar y en casos de trauma donde las fracturas de la mandíbula deben manejarse con cuidado al momento de su reducción para que el paquete neurovascular quede alineado, se hace más difícil en presencia de un segundo paquete neurovascular situado en un plano diferente.
En otros procedimientos quirúrgicos tales como la osteotomía mandibular aumenta la complejidad con la adición de un segundo paquete neurovascular accesorio (3).
Con la edad y la pérdida de piezas dentarias, la mandíbula se reduce en altura debido a la reabsorción del tejido óseo, haciendo que el canal mandibular y el foramen mental se encuentren más cerca del reborde alveolar, siendo aún más crítico en mandíbulas completamente desdentadas, donde la reabsorción del proceso alveolar es más amplia y progresiva (26), haciendo que el alto riesgo de daño del canal mandibular en procedimientos de inserción de implantes sea aún mayor si existe algún canal accesorio.
La lesión del contenido del canal mandibular afecta tanto a mandíbulas desdentadas parciales como totales con atrofia severa del hueso mandibular, donde el nervio alveolar inferior se conserva manteniendo sus fibras con la capacidad de proporcionar respuesta a estímulos de dolor, temperatura, tacto, presión y propiocepción al igual que en mandíbulas dentadas (27).
En vista de todas estas consideraciones clínicas, se sugiere que el estudio imagenológico de la zona que contiene al canal mandibular sea realizado usando de tomografías axiales de manera preferente a la ortopantomografía, en relación a esto Naitoh y colaboradores (15) ya nos señala que la detección de un canal mandibular accesorio, mediante tomografías podría reducir las tasas de lesión nerviosa y hemorragia consecuencia de la cirugía implantológica, justificando el uso de tomografía como el examen de elección en esta área.
No obstante, la baja prevalencia de esta variación anatómica, es de especial importancia conocerla para poder considerarla una posibilidad en nuestros pacientes.