Injerto de Tuberosidad del Maxilar: Una Técnica Esencial para la Rehabilitación Oral

Los implantes dentales de titanio han revolucionado la rehabilitación oral de los pacientes con pérdidas dentarias. Para poder colocarnos implantes en la boca, es necesario disponer de unos huesos maxilares con cantidad y densidad ósea adecuadas. Los pacientes que no cuentan con las condiciones óseas maxilares necesarias pueden ser rehabilitados con implantes dentales gracias a los injertos óseos, combinando ambas cirugías: la colocación de implantes dentales con la reconstrucción ósea conveniente.

Representación de un injerto óseo dental.

¿Qué son los Injertos Óseos?

Hace referencia a la cirugía preprotésica, aquella cirugía ósea y/o de tejidos blandos (encía) necesaria para garantizar la cantidad de hueso requerida para la colocación de los implantes dentales. Se hace obligatoria cuando el hueso que tiene recibir los implantes no reúne las condiciones necesarias para garantizar su éxito.

Los dientes están alojados en el hueso alveolar, así se llama la parte de los huesos maxilares que alberga a los dientes. El hueso alveolar se mantiene estable si los dientes están sanos (sin enfermedad periodontal) y en función. Cuando perdemos los dientes, el hueso alveolar que los sujetaba se va perdiendo progresivamente, se atrofia, pues ya no realiza ninguna función ni recibe estímulos mecánicos que lo mantengan. Cuanto más tiempo pasa desde la pérdida de los dientes más difícil es tener un hueso adecuado para la colocación de implantes dentales. A los 3 meses de la pérdida de un diente ya se aprecia la atrofia ósea.

Detallar que en el hueso valoramos 3 características: la altura, el grosor y la densidad. Por ello son necesarias las imágenes 3D y los TAC.

Gracias a las técnicas de aumento con los injertos se ha hecho posible la colocación de implantes dentales en pacientes que no serían considerados inicialmente candidatos, por falta de hueso suficiente.

Cuando los implantes ya llevan la prótesis dental colocada transmitirán de nuevo las fuerzas de la masticación al hueso, como si fuesen raíces naturales, asegurando así la conservación del hueso que los sujeta.

Las tasas de éxito de los implantes colocados en hueso reconstruido con injertos óseos superan el 90%.

Tipología de Injertos Óseos

Existen distintos tipos de injertos óseos y técnicas para realizarlos, principalmente cabe distinguir entre el injerto de hueso dónde el propio paciente es el donante y los injertos sintéticos. Pueden combinarse ambos injertos en una misma intervención. Los injertos pertenecientes al propio paciente son el material de elección para la reconstrucción del hueso maxilar en las rehabilitaciones orales. En estos casos hay que recordar que existen dos zonas “operadas” en boca, la que cede el injerto óseo y la que lo recibe. La cirugía de obtención del injerto es mínimamente invasiva.

La mayor parte de las veces, se puede realizar la reconstrucción ósea tomando, con anestesia local, una pequeña cantidad de hueso de otra parte de la boca, y colocándola después en la zona donde se necesita para el implante.

La pérdida ósea varía de unos pacientes a otros, y de unas zonas de la boca a otras. En algunos pacientes existe una pérdida severa de hueso y de tejidos blandos de la encía, llegando a comprometer el resultado final del tratamiento. En estos pacientes, debe realizarse una técnica de aumento de tejido óseo y encía previa a la colocación del implante dental.

Lo más habitual es realizar en el mismo acto quirúrgico la colocación del implante dental, la reconstrucción ósea y el injerto de encía (injerto de tejido conectivo). Esto es necesario para conseguir un resultado estético mejor y dar una mejor posibilidad de éxito al implante.

Los injertos no son necesarios para todos los implantes, pero es muy frecuente necesitarlos en el maxilar superior (dientes superiores).

En el maxilar superior es muy frecuente, por razones estéticas, tener que engrosar la encía en la región donde se va a colocar el implante, mediante un injerto de tejido blando (injerto de tejido conectivo, encía queratinizada). Es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza con anestesia local. Obtenemos el tejido del paladar o de la región posterior a la muela del juicio del maxilar superior (tuberosidad maxilar).

La utilización de injertos conectivos permite conseguir un mejor resultado estético de la prótesis, de la sonrisa, en definitiva; pues evita que se vea la encía hundida y en sombra (como oscurecida). Este tipo de injertos ayudan a mantener el resultado estable con el paso de los años, disminuyendo las posibilidades de que se produzcan retracciones en la encía y exposiciones del titanio de los implantes.

El hueso maxilar superior es un hueso neumatizado, es decir, presenta una cavidad en su interior, el llamado seno maxilar. Este hecho acentúa que fácilmente sea neceario un injerto óseo para colocar implantes en la zona de los molares del maxilar superior y garantizar que queden bien estables.

La elevación de senos maxilares es una técnica quirúrgica habitual para aumentar la altura del hueso en la zona posterior del maxilar superior, invadiendo parte del espacio del seno maxilar. Puede ser necesaria en ambos senos maxilares o en sólo uno de ellos. Se realiza con anestesia local.

Injerto de Tuberosidad del Maxilar: Técnica y Aplicación

El Dr. José Carlos Martins da Rosa, junto con el Dr. Paulo Fernando Mezquita, es pionero en el tratamiento de implantes en alvéolos tipos II y III, con técnica ROG y de injerto de tuberosidad, respectivamente. En colaboración con Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa, Luis Antonio Violín Dias Pereira publican una serie de casos en el último número editado de “Periodoncia Clínica” que muestran su experiencia en restauración dentoalveolar inmediata para el tratamiento de alvéolos posextracción tipo II y tipo III utilizando un injerto triple de la tuberosidad del maxilar.

Se trata del lugar que está por detrás de la última muela, donde se regenera muy fácilmente el hueso extraído y no hay ninguna necesidad estética.

Se presenta tres casos en los que se utilizó la restauración dentoalveolar inmediata (IDR) con un triple injerto (TG) para el tratamiento de alvéolos posextracción de tipos II y III. La técnica IDR con un triple injerto es un abordaje mínimamente invasivo que proporciona ganancias de tejidos duros y blandos, con resultados estéticos y funcionales satisfactorios en casos clínicos muy desafiantes de alveolos de extracción tipos II y III.

La técnica IDR-TG es una solución factible y de bajo coste en la colocación inmediata de implantes en alvéolos comprometidos, que minimiza el colapso de los tejidos duros y blandos y los cambios dimensionales después de la extracción del diente.

Utilizamos autoinjerto procedente de la tuberosidad del maxilar, por tratarse de un implante en el maxilar superior, la obtención del autoinjerto óseo es mucho menos traumática por la vecindad de la región donante de hueso. Haremos también desplazamiento del colgajo submucoso palatino para añadir tejido en la región del implante. Este paciente perdió el hueso que le falta por culpa de una infección en el diente que hubo que extraer.

Es muy importante que la cortical instalada en el defecto óseo tenga mucha estabilidad y encaje a presión sin ninguna movilidad con respecto al hueso en donde es instalado. En este caso han sido obtenidas dos muestras de cortical procedentes de la tuberosidad del maxilar en el mismo lado en el que se realiza el injerto. En este caso hace falta volumen de tejido blando submucoso para mejorar la estética del diente futuro.

En la clínica Javier Araujo realizamos regeneración ósea guiada utilizando preferentemente hueso autólogo, es decir, el hueso fresco del propio paciente, aunque a veces también realizamos xenoinjertos y haloinjertos.

Otras Zonas Donantes de Hueso Intraorales

Hoy en día el uso de injertos tomados de zonas donantes intraorales se muestra como un método eficaz, de bajo coste y morbilidad, además de fácilmente accesible al profesional. Tienen la ventaja de no incorporar ningún tipo de material extraño para el paciente y de ser muy predecibles a lo largo del tiempo.

Las principales ventajas de éstos son la obtención de hueso autólogo, la accesibilidad, la escasa morbilidad, la posibilidad de una sola intervención, uso de anestesia local y la aceptación por los pacientes.

La zona donante, en el caso de los injertos de rama o cuerpo mandibular, se encuentra localizada en la posición del tercer molar inferior. Está formada por la suma de dos zonas diferentes: cuerpo y rama mandibular. El cuerpo lo formaría la línea oblicua externa, que abarcaría de la cara mesial del primer molar a la cara distal del segundo molar, siendo muy fácilmente reconocible en dentados y desdentados (ya que la cara distal del segundo molar estaría determinada por la inserción del músculo masetero); la rama mandibular, que es la extensión proximal desde el segundo molar en dirección a la coronoides.

A la hora de realizar una elección entre las dos principales zonas donantes de la cavidad bucal, suelen prevalecer más las consideraciones personales del cirujano, que está más habituado a una u otra técnica. La primera de las diferencias se encuentra en el acceso a la zona donante; en el caso de la rama se trata de una localización compleja que requiere una capacitación quirúrgica previa, mientras que en sínfisis el acceso es mucho más fácil, sin embargo no se puede llevar a cabo ninguna de las dos sin cierta experiencia.

En ambos injertos la calidad de hueso es la misma; se trata de hueso membranoso, con muy poca reabsorción en el tiempo una vez colocado en la zona receptora. Por otro lado, la morbilidad al obtener los injertos es mayor en el sinfisiario. Las lesiones nerviosas temporales se dan en mayor proporción y también son más frecuentes las permanentes, al estar la zona donante muy próxima a los nervios mentonianos, sin embargo en rama son escasas e incluso inexistentes debido a su posición anatómica (aunque se han descrito lesiones en la zona vestibular de la mucosa y daños en los nervios dentarios inferiores, la proporción de es mínima, y más aún cuando de lesiones temporales se trata).

Por último, la aceptación de los pacientes es mayor para la realización del injerto de rama mandibular; resulta más fácil el convencer a los pacientes la realización de los mismos en las zonas no visibles, aunque no existen cambios en el perfil cuando se recurre al injerto de sínfisis (6). Teniendo todo lo anterior en mente la elección del injerto de rama es clara sobre el de sínfisis cuando éste aporte la suficiente cantidad de hueso para los fines a los que se va a emplear.

Técnica del Injerto Óseo

La planificación de la intervención se debe realizar con un estudio radiográfico de la zona donante. Son suficientes las radiografías periapicales y la ortopantomografía para ver la altura de hueso disponible y su relación con el conducto del paquete vasculo-nervioso del dentario inferior. La incisión para dejar al descubierto la zona será en bayoneta, similar a la que se realiza en la exodoncia de los terceros molares inferiores.

El tamaño del injerto dependerá de la utilización a la que esté destinado, sin embargo se recomienda que a la hora de hacer las ostectomías se amplíe en unos pocos milímetros su tamaño, para que exista una buena adaptación en la zona receptora. La ostectomía se compone de dos cortes verticales y dos horizontales. En el caso de los verticales y el que se encuentra en la zona más apical lo ideal es el uso de la pieza de mano con un disco de diamante y abundante refrigeración.

La profundidad de las mismas ha de ser de 3 mm y se debe limitar a la cortical externa vestibular, por lo que se debe detener cuando se acceda a la médula ósea (que se detecta fácilmente por la menor resistencia y la presencia de sangrado). Para la realización de la ostectomía superior o más gingival, el método para llevarla a cabo será el uso de la pieza de mano con una fresa redonda de tungnsteno del número 8. Para ello se emplean escoplos o elevadores ejerciendo una fuerza suave pero constante. Un exceso en al aplicación de la fuerza puede provocar la fractura del injerto y el fracaso del mismo. Otra forma para conseguir el injerto es el uso de trefinas de 8 mm, pero la utilización se restringiría al particulado del injerto.

En la zona donante queda un lecho sangrante en el que no es necesaria la colocación de ningún tipo de membrana. Sí es conveniente la limpieza de la zona, por medio de irrigación con solución fisiológica o agua destilada, el redondeo de los bordes y la retirada de las esquirlas que se hayan podido originar durante la obtención de hueso.

Para el aumento de las bases óseas es importante llevar a cabo una planificación muy cuidadosa del caso. Según la dirección de aumento del reborde alveolar se usa una técnica u otra. Así, en el aumento en horizontal localizado se usaría el tipo “veneer”; en aumentos verticales, el injerto “onlay”, mientras que si el defecto a corregir tiene ambos sentidos, tanto horizontal como vertical, la técnica de elección sería “en silla”.

El uso de estos injertos se ve limitado por la cantidad de hueso que se puede obtener de ellos, aunque se puede conseguir una cantidad importante del mismo, es conveniente llevar a cabo esta técnica cuando el defecto a recubrir no implique más de cuatro dientes ni grandes defectos verticales. El injerto no requiere preparación, pero sí la zona donante. En esta última el manejo de los tejidos blandos ha de ser extremadamente cuidadoso ya que marcarán el éxito de la regeneración.

Si no se consigue que el injerto quede totalmente cubierto tras su colocación, las posibilidades de fracaso aumentan de manera ostensible. Para evitarlo lo ideal es realizar la incisión un poco desplazada hacia palatino, más aún cuando la zona receptora es la de los incisivos. Al realizar el despegamiento del colgajo se ha de procurar que el hueso receptor quede totalmente libre de adherencias y fibras, así como del periostio.

La siguiente fase en la adecuación del lecho sería la realización de canales o fosas decorticándolo; el objetivo es conseguir un aumento en la vascularización hacia el injerto, además, de una mayor integración del mismo. El injerto, una vez colocado en su nueva situación, ha de ser ligeramente retocado en sus bordes, intentando eliminar la menor cantidad del mismo, pero moldeándolo de tal manera que no existan aristas que pudiesen dañar el tejido blando. La inmovilización del injerto se llevará a cabo con el uso de microtornillos de acero autorroscantes.

Las perforaciones que se realizaron sobre la cortical receptora se volverán a repetir en el injerto, se consigue de esta manera el establecer una comunicación de células pluripotenciales provenientes de la médula ósea, consiguiéndose claras ventajas para el aumento de vascularización en el injerto, su integración en la zona y la adaptación de los tejidos blandos. Éstos cubrirán el injerto imposibilitando la llegada de gérmenes que pudiesen interferir con los procesos de osteogénesis y los que, posteriormente, van a dar lugar a la adaptación, sujeción y estética de la futura rehabilitación (sea o no sobre implantes).

Por todo lo anterior, se ha de ser extremadamente cuidadoso a la hora de su manejo, evitar el daño de las pailas y la formación de posibles futuras cicatrices; si no se consigue el recubrimiento total del injerto con el colgajo realizado para su ubicación, se debe recurrir a conseguir estirar ese colgajo y para ello con el bisturí se procederá a realizar una serie de cortes en el periostio, en forma de cruces, que aumentarán el área del colgajo.

Una vez que se ha eliminado el quiste o lesión, o se ha procedido a la elevación del seno, se da paso a la obtención del injerto. La carilla de hueso cortical es partida en fragmentos más pequeños (usando una pinza gubia, por ejemplo) para que puedan ser particulados en el molinillo de hueso. El volumen obtenido puede ser insuficiente para grandes cavidades, por ello es recomendable que al usar esta técnica esté previsto la mezcla con biomateriales [dentro del grupo de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla, se recomienda que siempre se realicen la mezcla en proporción 1:1, aunque otros autores han determinado que la proporción 2:1 también garantiza excelentes resultados (8)], el hecho de mezclar el hueso autógeno con biomateriales no implica ningún cambio en la predictibilidad de la técnica (9). Incluso esta mezcla puede aumentar de volumen a su vez añadiéndole el contenido del filtro de hueso o plasma rico en plaquetas. Todo ello debe ir encaminado al relleno por completo de la cavidad.

Postoperatorio

La fase postoperatoria es similar a cualquier cirugía realizada en la cavidad bucal. El paciente tendrá un tratamiento médico con antibióticos antiinflamatorios y analgésicos. Tras la cirugía se procede a la retirada de la sutura en aproximadamente diez a quince días. Si está previsto la colocación de una prótesis provisional en la zona, ésta ha de evitar someter a cargas el área receptora. Es mejor el uso de prótesis adhesivas a dientes vecinos para ello.

En cualquier caso, el seguimiento del paciente es muy importante para ver la evolución de las zonas donantes y receptoras, de tal forma que si se produjera una complicación poder subsanarla de la forma más eficaz posible. Para la realización de una segunda cirugía en la zona se ha de esperar entre cuatro y nueve meses. En este momento se ha de realizar un control tanto clínico como radiográfico previo a la cirugía, incluso algunos autores aconsejan la realización de modelos de estudio, con el fin de comparar de una manera visible.

Aunque es posible la carga inmediata en estas zonas, se aconseja el posponerlo hasta pasado el periodo de osteointegración del implante. La colocación del implante transcurrido este tiempo garantiza que el éxito del injerto sea el máximo y no exista ninguna contraindicación para la inserción, si en este tiempo existiese un fallo del implante habría que atribuirlo a un fallo de la oseointegración del mismo (11, 12); aunque como señalan muchos autores el uso de varias técnicas quirúrgicas previas a la inserción de implantes aumentan su índice de fracaso, pues se le aumenta al propio de los implantes el de las cirugías previas.

El injerto tiene cierta reabsorción a lo largo de la regeneración, a pesar de ser muy estable. En las zonas receptoras de la mandíbula es mayor esa reabsorción, y más si es en altura que en volumen lateral (13).

Conclusiones

El injerto de rama mandibular se presenta como una alternativa muy válida frente a los demás injertos intraorales. Su escasa morbilidad, su gran calidad ósea y la percepción por parte de los pacientes, hace que su indicación aumente cada vez más en el tiempo. No es posible realizarlo sin la conveniente preparación y planificación del caso, requiriendo una pericia profesional que es demanda con mayor fuerza en el sector, incluso por los propios pacientes. Su mayor limitación sería por el propio cirujano y por su tamaño.

Si bien es cierto que la cantidad es más limitada que el de sínfisis, la posibilidad de incorporarle aloinjertos, plasma rico en plaquetas, membranas u otras técnicas de regeneración ósea guiada permite ampliar su uso y equipararlo con el de sínfisis sin que por ello se vean perjudicados los resultados, más bien al contrario.

Representación de un injerto óseo maxilar.

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