El tratamiento de los conductos radiculares ha experimentado un desarrollo y mejora significativos en los últimos veinticinco años, permitiendo obtener mejores resultados con mayor control y en menor tiempo. El sistema de endodoncia rotatoria ha representado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. La historia de la endodoncia siempre ha estado marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes, con el objetivo de conformar y desinfectar el conducto.
La instrumentación rotatoria permite utilizar un menor número de limas, dando una mayor conicidad que facilita la limpieza del conducto y su posterior obturación. Este tipo de instrumentación rotatoria constituye la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerada una nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista.
Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares. Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional. Además, el conocido como “motor de endodoncia” permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.
Evolución de la Instrumentación en Endodoncia
En 1838, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico partiendo del muelle de un reloj con el objetivo de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Con el fin de facilitar y mejorar la eficiencia de la técnica, en 1899 se empezó hablar de la instrumentación mecánica o mecanizada, que aliviaba de trabajo al dentista, empezando a utilizarse un taladro en el interior del conducto accionado con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm.
Tras la aparición del contraángulo de Giromatic (micromega), a lo largo de estos últimos 50 años han sido muchos las técnicas de instrumentación mecánica que utilizan diversos movimientos de flexión. A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema, que marcó la transición a sistemas rotatorios más flexibles y con un aumento en su capacidad de torsión longitudinal, el sistema Canal Finder: éste operaba con movimientos lineales de 0,4 a 0,8 mm.
Ventajas de los Instrumentos de Níquel Titanio (Ni-Ti)
Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma. Las aleaciones de níquel titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina estadounidense en los años setenta. Su primera aplicación en odontología, fue para el uso de alambres en ortodoncia, debido a su gran resistencia a la fatiga.
Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas como decimos en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intentar evitar que sufran fracturas en el interior del conducto. Acode a las últimas evidencias el níquel titanio ha demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable. El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable.
Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%. No hemos de olvidar cómo la deformación plástica de una aleación se caracteriza por su capacidad de sufrir deformaciones permanentes, sin alcanzar la ruptura.
Las limas níquel-titanio se fabrican tanto para ser utilizadas de forma mecánica rotatoria como para instrumentación manual, lógicamente modificándose su diseño adaptado a cada uso. Pueden existir diferencias entre ambos tipos en los patrones de deterioro (reflejados por el desgaste y la fractura). Los instrumentos manuales nos permiten cierta sensación táctil, lo cual nos ayudaría a detectar el debilitamiento o la perdida de afilado de instrumento. Por lo contrario, los instrumentos de mecanización rotatoria permiten el desgaste y/o fractura sin signos previos de alarma.
Endo TIP Instrumentos Fracturados
Riesgos y Consideraciones
Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible.
Atendiendo a su comportamiento físico, la aleación y por tanto las limas, de níquel-titanio presentan dos fases cristalográficas. Es decir, cada lima, fabricada con este tipo de aleación, cuando está en reposo se encuentra en la fase de austenita, y cuando está en movimiento rotatorio, presenta una deformación conocida como martensita, propensa a la fractura, más por tanto éste tipo de limas que las confeccionadas en acero inoxidable.
Como ya se dijo a lo largo del presente trabajo, dos son los posibles tipos de fractura: torsional, en un 55% del total de fracturas de limas de níqueltitanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo. A pesar de lo expuesto, otras de las complicaciones que se pueden presentar al usar este tipo de instrumento es la fatiga cíclica del mismo.
Otro conjunto de factores que pueden favorecer fractura de los instrumentos son: medidas de desinfección y esterilización y revoluciones del micromotor, como más importantes. En cuanto a la velocidad no se aconseja superar las 350 rpm, ya que ello puede favorecer una degeneración intrínseca del instrumento, aunque en muchas ocasiones en un factor dependiente, en el que se crece de evidencia, del operador y su experiencia con el sistema.
Tipos de Fractura:
- Fractura por flexión: Ocurren por la fatiga que el material sufre en canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el límite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado la fatiga cíclica del mismo.
- Fractura por torsión: Se produce cuando la punta del instrumento se bloquea en el conducto mientras el resto del instrumento continúa girando, superando la resistencia torsional del material.
Incluso esta fractura se genera por el propio uso, en conducto morfológicamente rectos y homogé- neos, he ahí la importancia que algunos autores le dan al número de usos de cada lima. Ciertos fabricantes establecen un número máximo de instrumentaciones, eso sí, con muchas lagunas que justifiquen el dato: pues si imaginamos que el fabricante estipula 10 número de usos, es igual la fatiga que sufre la lima en un canal recto y homogéneo que en un curvo y abrupto, es similar el desgaste en un conducto de un diente monorradicular que en uno bi o multirradicular y es similar en diente anterior que en posterior.
Consideraciones Finales
En la actualidad, el diseño de instrumentos y materiales se están adaptando por fin a los objetivos de la limpieza y desinfección del conducto y su posterior obturación, sin olvidar comodidad, rapidez y seguridad para profesional y paciente. Aunque quizás esto pueda resumirse en la consecución de dos metas: limpieza y conformación del conducto, asegurando así desinfección, hermetismo y sellado apical, que permita una posterior reconstrucción con pronóstico favorable a largo plazo.
La aparición de estos sistemas de instrumentación ha desencadenado una verdadera cascada de ofertas de diferentes sistemas en el mercado que proporcionan al profesional en endodoncia una gran variedad de productos así como de técnicas, que con un mismo principio, difieren en aspectos técnicos en cuanto a características del instrumental o del tipo de obturación del conducto, por ejemplo. Resulta esencial conocer las ventajas e inconvenientes descritas de la instrumentación rotatoria. La mayor tasa de fracasos se asocia a la fractura del instrumento.
Más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio suceden mientras son usados en rotación continua. No hay un dato claro, si esta tasa de fracturas es mayor o no al inicio de la instrumentación o conforme se aumenta el diámetro de la luz del conducto.
La mayoría de los instrumentos manuales son de acero inoxidable y están diseñados como tornillos, teniendo uno o más filos de corte. Destinado ello para ser usados limando, desgastando y a la vez conformando, en movimiento longitudinal tipo vaivén, las paredes del conducto a una longitud determinada. El problema surge cuando se pasan a utilizar rotación continua, como sucede en la instrumentación rotatoria. Pues aumenta el riesgo que se atornillen o bloqueen en las paredes del conducto, lo cual inevitablemente termina en la fractura del instrumento, lo que unido a si se trata de un instrumento que ya ha sufrido un previo desgaste (imaginemos una endodoncia de 4 conductos), aumenta el riesgo de fracturarse y lo que es peor, en qué región del conducto.
Esto se intentó evitar con dos mecanismos fundamentalmente: una reducción de los ángulos de corte de los filos del instrumento y con un filo de corte menos pronunciados, con una menor angulación. Estas modificaciones han demostrado frecuentemente ser inútiles, incluso sin tener en cuenta que provocan una reducción de la eficiencia de corte y un aumento por tanto del trabajo del instrumento, lo que va de la mano a un mayor desgaste por fricción, y aumentando el riesgo de fractura.
Estos instrumentos fueron proyectados para su uso a través de movimientos rotatorios en sentido horario, utilizando motores eléctricos que ofrecen velocidad constante sin oscilación entre 150-600 rpm. Algunos ofrecen también un control automático de torque incluso. Esta peculiaridad representa una drástica importancia ya que cuando el instrumento es asociado en sentido horario y por alguna razón alcanza su límite de resistencia, que puede estar predeterminado en algunos aparatos, este instrumento para automáticamente.
Muchos de los motores actuales este movimiento rotatorio es invertido en sentido antihorario, cuando se alcanza el torque preestablecido lo que va a permitir al instrumento salir del conducto radicular con normalidad. Algunos aparatos presentan dispositivos que permiten controlar el torque, de preferencia automático, que varía de 0,1 a 10 Nw por centímetro. Lo que si es cierto es que cada conducto es distinto y cada conducto marca unas necesidades por lo que puede ser más idóneo un tipo de instrumentación y por tanto un tipo de limas.
Tipos de Motores de Endodoncia
Un motor de endodoncia es un aparato rotatorio que se utiliza en el tratamiento del conducto radicular para ayudar a eliminar la pulpa infectada y preparar el conducto radicular para el relleno. La elección del tipo de motor de endodoncia dependerá de las preferencias y necesidades del odontólogo, así como de la complejidad de los casos clínicos que enfrenten. Cada tipo de motor tiene sus ventajas y desventajas, y la tecnología continúa evolucionando para mejorar la precisión y eficiencia en los procedimientos de endodoncia.
En esta variedad, es posible encontrar una gama diversa de prestaciones, cada una adaptada para satisfacer necesidades específicas:
- Motores endodoncia con Programas Preestablecidos.
- Motores Inalámbricos.
- Motores con Función Apex Locator.
- Motores de endodoncia Reciprocantes
Es importante que el motor endodóntico cuente con un control preciso de la velocidad y la fuerza para evitar dañar el diente durante el procedimiento. Para llevar a cabo una endodoncia se utilizan instrumentos que funcionan con movimientos mecánicos rotatorios como los motores eléctricos que ofrecen una velocidad constante.
Funciones de un Motor de Endodoncia:
- Modo localizador de ápices: medición.
- Modo Normal: giro sentido horario.
- Modo Reverse: giro sentido antihorario. Ideal para inyectar hidróxido de Cálcio y similares.
- Modo Recíproco (REC): F: ángulo de avance / R: ángulo de retroceso. Ambos ajustables cada 10 grados, rango de ajuste 20º-400º.
- Modo Auto Reverse (ATR): velocidad (rpm), par de accionamiento (Ncm) y ángulo de avance ajustables.
Uno de los modos interesantes es rotación en dirección contraria según precise tan pronto como la lima llega al tope apical, para prevenir la perforación o el modo Auto Stop. Estos modos estan disponibles solamente cuando un motor esta conectado a un localizador de ápices o lo tiene incorporado.
Tipos de Instrumental Rotatorio Dental
Los profesionales del sector de la salud dental, tanto odontólogos/as como higienistas, utilizan herramientas específicas para cada tratamiento que ofrecen a sus pacientes, y por consiguiente, existen cuatro tipos de instrumental rotatorio dental destinados a uno o varios trabajos odontológicos.
Tipos de instrumental rotatorio:
- Turbina
- Contrangulo
- Pieza de Mano
- Micromotor
El contrangulo, la turbina, la pieza recta y el micromotor son los protagonistas de esta lectura, está claro que todos juegan un papel muy importante dentro de una clínica dental, pero, ¿Cómo funcionan?, ¿para qué se utiliza cada uno?, ¿Qué los caracteriza y los diferencia de los demás? Esto lo hace muy versátil según sea el procedimiento y constantes, sin disminuir su resistencia, logrando así un gran rendimiento y precisión en los tratamientos.
Turbinas Dentales
Son los instrumentos rotatorios que alcanzan una mayor velocidad. Las turbinas suelen emplearse para los tratamientos que resultan más rigurosos, como la eliminación de tejido más resistente en las piezas dentales, el tallado y las remociones en restauración de cavidades cariosas. En la parte superior se encuentra el cabezal, donde va colocada la fresa, con varios tipos de sujeción según el fabricante.
Los cuerpos de estos instrumentos cuentan con un diseño angulado, para lograr un acceso más sencillo a la boca del paciente, con zonas de superficies rugosas, lo cuál facilita su sujeción. En la parte inferior, se encuentran los conductos que se unen a la manguera del equipo o al acople según sea el modelo de la turbina para conectar el caudal de aire y el retorno del mismo.
Contra Ángulos
Los contra ángulos son instrumentos enfocados a la limpieza de la superficie en profilaxis, para excavar caries de gran profundidad o pulir y acabar cualquier tipo de restauración. Por esta y otras razones, las velocidades de estos equipos son bastante menores a las de las turbinas, pero con ello también se consigue un torque más controlado y por lo tanto mayor fuerza inducida en la superficie que ataca la fresa.
La cabeza, donde el piñón inferior transmite el movimiento de rotación a la fresa, está a su vez se sujeta con la pinza accionada por el botón trasero (tapa) y luz de halógeno, si dispone de ella. Rojo: Son instrumentos de tipo multiplicador (1:5) en los que la velocidad que recibe la fresa es superior a la que genera el micromotor.
Piezas de Mano
Son instrumentos rotatorios cuyos mangos son rectos, lo que a pesar de limitar su acceso a la boca del paciente, resulta idóneo para cualquier retoque de prótesis dental. Disponen de un eje en su parte interna el cual transmite a la fresa dental la rotación del micromotor. La fresa dental que se utiliza en estos instrumentos son de una conexión especial, que no es compatible con las que se utilizan en las turbinas o los contra ángulos.
Micromotores
El micromotor es un instrumental rotatorio dental de baja velocidad que facilita la eliminación de los tejidos semiduros del diente. Disponen de un eje en su parte interna el cuál transmite a la fresa dental la rotación del micromotor. La mayoría de los micromotores eléctricos actuales, vienen equipados con luz LED, agregando una ventaja adicional. Su diseño es una ventaja a destacar ya que son más ligeros, y las cabezas de los instrumentos son por lo general de un tamaño más reducido, logrando que su manejo sea más sencillo y con mejor accesibilidad dentro de la boca de un paciente.
Tipos de micromotores:
- Neumático: Este tipo de micromotores impulsados por aire se destacan por ofrecer una mayor fuerza de arrastre y una grán vida útil.
- Eléctrico: La mayoría de los modelos actuales, vienen equipados con luz LED, agregando una ventaja adicional.
Sistemas de Limas Rotatorias
Con el paso del tiempo la endodoncia se fue modernizando para dar lugar a tecnologías más potentes en torno a las necesidades de los odontólogos.
Algunos sistemas de limas rotatorias:
- Ligthspeed.
- Wave One/Wave One Gold.
- Protaper Universal.
- Protaper Next Niti.
- TF (twisted file).
- K3.
- Quantec Series 2000.
- Profile Series 29.
- Hyflex EDM/CM/GPF.
Cada fabricante posee su propio sistema de limas con unas propiedades únicas, por lo que hay infinidad de ellas, pero estas son las más utilizadas hasta el momento.
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