Labio Torcido por Anestesia Dental: Causas, Tratamiento y Prevención

La administración de anestesia local es el acto profesional más frecuente en la práctica diaria dental. Las complicaciones de la anestesia local en la clínica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestésicas y los volúmenes usados son escasos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el más banal, no está exento de riesgos y es obligatorio que el profesional esté formado para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayoría de los casos, tratarlos.

Aplicación de anestesia dental.

Causas del Fracaso de la Anestesia

En líneas generales, la base del éxito de la anestesia reside en el depósito de suficiente cantidad de producto anestésico lo más cerca posible del nervio a anestesiar. Los signos objetivos de la anestesia son bien conocidos, sea cual sea el territorio de la cavidad oral a que nos refiramos y, cuando estos no están presentes, ha de pensarse que el objetivo anestésico ha fracasado. La anestesia falla en porcentajes variables según el autor consultado. Se cifra en aproximadamente un 10% en los casos de bloqueo del nervio alvéolo-dentario inferior y en un 7% en la anestesia general en la práctica dental general.

Sistematizaremos a continuación las causas del fracaso de la anestesia:

A) Técnica Incorrecta

Generalmente este apartado se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este hecho se encuentra en relación con un conocimiento deficiente de la anatomía de la región. Sobre todo en la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, se debe inyectar una cantidad suficiente de solución anestésica lo más cerca posible de la espina de Spix o mejor algo por encima y detrás de ella. Keetley y Moles estudiaron el éxito de 580 punciones para la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, encontrando que tuvieron éxito en el 91,9% (533) y que los fallos fueron sencillamente debidos a mala técnica por parte del propio dentista.

Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior en el foramen mandibular hay detalles que son importantes atener en cuenta:

1. Aguja:
   • La dirección de la aguja (demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la rama ascendente, medial al ligamento pterigo-maxilar, muy alta, demasiado interna, demasiado alta y demasiado posterior).
   • Longitud de la aguja: basta con usar agujas de 38 mm, ya que aunque es flexible, no se rompe y, además, con una aguja larga se llega a lo cercano y a lo lejano.
   • Algunos autores preconizan agujas tipo intramuscular, por ser rígidas ya que algún fallo de la anestesia, sobre todo del nervio alveolo-dentario inferior está relacionado con la desviación de la aguja durante la punción.
2. La rama ascendente con anormalidades de orientación o anchura anteroposterior.
3. El orificio del conducto dentario. En el niño está situado más bajo que en el adulto, por lo que deberá puncionarse a menor altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, está más alto con respecto a la apófisis alveolar remanente, que en el adulto dentado.
4. Variaciones nerviosas. Lo más importante de este apartado son los trayectos nerviosos, por ejemplo, anastomosis nerviosas, como ocurre en las regiones centrales de ambos maxilares, en que hay anastomosis con los mismos nervios, pero del lado opuesto.

Para la anestesia del nervio inferior mediante la técnica convencional se han descrito tres posibles fallos de la anestesia: los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente (ya se ha explicado la posible mediación en la recogida de la sensibilidad del nervio milohioideo), el tercer molar inferior ipsilateral se encuentra incompletamente anestesiado algunas veces (se cita que, a veces, hay una rama aberrante del nervio dentario inferior que se desprende por encima del foramen mandibular y que entraría en uno anterosuperior de la rama para, recorriendo su propio conducto, recoger la sensibilidad del tercer molar), anestesia incompleta de todos los dientes ipsilaterales mandibulares (esto se explicaria por una eventual posición del foramen mandibular más alto de lo habitual).

La bifurcación del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede ser causa de anestesia inadecuada en un pequeño porcentaje de casos. Hay inervaciones aberrantes que proceden de nervio alveolar posterosuperior, auriculo-temporal o ramas del nervio lingual, o de una rama retromolar aberrante del nervio mandibular que puede inervar el tercer molar, sugiriéndose al tiempo inyecciones en lugares adicionales, como inyecciones bucales o sublinguales, otras técnicas de bloqueo que no sea la de la espina de Spix o inyecciones intraligamentosas.

La técnica de Gow-Gates tiene, a este respecto, algunas ventajas sobre la técnica convencional de anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior en el foramen mandibular:

• Anestesia profunda de las pulpas mandibulares, encías y mucosa alveolar, desde el tercer molar al incisivo central con una sola inyección.
• Infrecuente inyección intravascular.
• Menor casuística de trismo que con la técnica convencional.
• Mayor grado de éxito.
• Referencias anatómicas constantes (surco intertragiano).
• Raro hallazgo de problemas de anestesia parcial o incompleta de la región posterior mandibular.

Con la anestesia de Gow-Gates se anestesia también el nervio milohioideo, por lo que sí este nervio contribuyese a la inervación en algún punto del arco mandibular, quedaría bloqueado mediante esta técnica. Rara presentación de reacciones adversas (síncopes, lipotimias). Vasoconstrictores innecesarios en el anestésico. Ausencia de paresias faciales.

B. Dependientes del Individuo

La anestesia, también, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno. La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subóptima. Por sensibilidad al anestésico lo que, aparte de los problemas alérgicos, conducirá a un fracaso de la anestesia.

C. Dependientes del Producto

Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. Otros motivos de fracaso son: la hipodosificación del anestésico, el calentamiento inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.

Parálisis Facial Periférica (Parálisis de Bell)

La parálisis facial periférica idiopática o parálisis de Bell es la debilidad repentina o pérdida de la movilidad, total o parcial, de los músculos de un lado de la cara sin causa conocida. En este tipo de parálisis, todos los músculos de ese lado se ven afectados, a diferencia de la parálisis central en la que sólo se ven dañados los de la parte inferior.

Ejemplo de parálisis facial o parálisis de Bell.

La parálisis facial provoca debilidad o parálisis haciendo que la mitad de la cara se vea caída, ya que dificulta o impide cerrar el ojo, levantar la ceja o sonreír de manera simétrica. También puede afectar al habla, al lagrimeo, el sentido del gusto y al oído. Suele tratarse de un problema benigno y temporal, que en la mayoría de los casos mejora al cabo de unas semanas incluso sin tratamiento. No obstante, al desconocerse la posible evolución, es preferible tratarla. El tratamiento suele basarse en la administración de antivirales y/o corticoides, que ayudan a reducir la inflamación del nervio y a recuperar la movilidad más rápidamente.

Causas de la Parálisis de Bell

No se conoce con exactitud la causa de la parálisis de Bell, aunque se cree que la inflamación del nervio facial podría ser consecuencia de una infección vírica o una causa autoinmune. En los casos en los que se sospecha causa viral, los que más se han relacionado con la parálisis de Bell son:

• Herpes simple tipo 1 (provoca herpes labial).
• Herpes zóster (varicela y herpes zona o culebrilla).
• Virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa).
• Citomegalovirus (infección por citomegalovirus).
• Aadenovirus (generalmente enfermedades respiratorias).
• Rubeola.
• Parotiditis (paperas).
• Virus de la influenza B (gripe).
• Virus de la enfermedad de manos, pies y boca (virus coxsackie).
• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Síntomas de la Parálisis Facial

El primer síntoma de la parálisis facial puede ser una cefalea y un dolor detrás o dentro de la oreja. Posteriormente, en tan solo veinticuatro o cuarenta y ocho horas, los músculos faciales de un lado de la cara se debilitan con una intensidad que puede variar de un grado leve (debilidad) a una parálisis total.

A partir de ese momento, si la parálisis es más grave que una debilidad, el rostro queda asimétrico: la ceja del lado afectado esta caída, un ojo parece más abierto que el otro y la comisura de la boca desciende. No es posible enseñar los dientes, soplar o levantar la ceja, así como arrugar la frente o cerrar el ojo adecuadamente.

Tratamiento de la Parálisis Facial Idiopática o de Bell

El tratamiento de la parálisis facial idiopática varía en función de la causa de la afección. Si no se puede identificar la causa y tratarla, se suele presuponer una causa viral o autoinmune por lo que el tratamiento se basa en antivirales y corticoides que ayuden a reducir la inflamación del nervio.

Además, es necesario lubricar el ojo con lágrima artificial durante el día, llevar gafas de sol (para evitar que se reseque) y, durante la noche, aplicar una pomada ocular. Para protegerlo, también puede necesitarse cerrarlo con la ayuda de un parche u otras medidas.

Riesgos y Complicaciones de la Anestesia Local

La morbimortalidad con la anestesia local es muy baja; a pesar de que esta aseveración es cierta, hay descritos algunos casos en los que sobrevino la muerte por motivos anestésicos locales. La complicación más común fue el síncope, que ocurrió en uno de cada 142 pacientes que recibió anestesia local.

La incidencia de la mayor parte de los efectos colaterales menores asociados con la anestesia dental es del 4,5%, comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general y el 0,2-19,6% para la anestesia regional. Tales efectos colaterales fueron observados en el 5,7% de los pacientes de riesgo, comparados con el 3,5% de los pacientes sin riesgo (ASA I). Se recomienda, también, que el tratamiento para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o más.

La piedra angular de la prevención de complicaciones es la realización de una historia clínica correcta y completa. Se recomienda, por lo tanto:

• Adecuada historia médica.
• Dosis en relación con peso y no sobrepasar la dosis máxima. A este respecto es importantísimo adecuar la dosis al peso en los niños menores de 50 Kg.
• Anestésicos con las más bajas dosis de epinefrina posible, ya que se minimizan los efectos simpáticomiméticos.
• Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duración del procedimiento, así como los factores de riesgo.

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